必須心臓超音波検査

適応症

胸の痛み
目まい
呼吸困難または呼吸不全
低血圧
心のつぶやき
異常な心電図
心停止
ショック
ボリュームの状態

不可欠 info

心臓超音波検査におけるPOCUSは、急性期における治療方針の決定を支援するために使用できますが、完全な診断用心臓超音波検査とは異なります。POCUS検査は、焦点を絞り、目標指向型です。

機能解剖学

胸部の解剖学

心臓は、胸の中央、肺と肺の間にある縦隔に位置し、肋骨に囲まれています。そのため、心臓超音波検査では、胸骨や肋骨を避けて超音波画像を得るための技術が必要となります。

胸部の関連する解剖学的構造、異なる肺葉（RUL：右上葉、RML：右中葉、RLL：右下葉、LUL：左上葉、LLL：左下葉）、心臓と大血管（Ao：大動脈、PA：肺動脈）、横隔膜、および骨構造（胸骨と肋骨）。

心臓の解剖学

心臓は4つの腔（右心房、右心室、左心房、左心室）と4つの弁（三尖弁、肺動脈弁、僧帽弁、大動脈弁）から構成されている。

心臓の機能解剖図と関連構造。青い矢印と血管は脱酸素化された血液を表し、赤い血管と矢印は酸素を豊富に含んだ血液を表します。

超音波装置のセットアップ

トランスデューサー： フェーズドアレイ変換器 1～5MHz
超音波プリセット: 心臓
オリエンテーション： 視野の種類とトランスデューサーの位置によって異なります（スキャンなど）。
深さ： 15-20センチ

先端

心臓超音波プリセットでは、画面上のインデックスマークは画面の右側に表示されます。その他のすべてのPOCUSアプリケーションでは、インデックスマークは画面の左側に表示されます。

心臓設定使用時の画面右側の方向マーカーの図。RV：右心室、LV：左心室、RA：右心房、LA：左心房。

患者の位置

左側臥位は、胸腔内臓器を胸壁の左側に移動させ、超音波プローブに近づけることで、心臓の画像診断精度を向上させる。

心臓のPOCUS検査には、左側臥位が好ましい。

重篤な患者や病状の重い患者など、左側臥位が不可能な場合は、仰臥位にして患者の左腕を外転させるようにしてください。

左側臥位が不可能な場合は、患者を仰臥位でスキャンすることも可能です。

ランドマーク

鎖骨
胸骨
乳頭（男性）／乳房下皺襞（女性）：第4肋間
肋骨縁

心臓のPOCUS検査には、左側臥位が好ましい。

トランスデューサーの位置

心臓超音波検査は、以下の3つの部位で行われます。

傍胸骨： 胸骨の左側、第2～第4肋骨間の肋間。
2：先端部： 第5肋骨の肋間、左乳首の下、心臓の拍動が最大となる点。
3：肋骨下： オーバーハンドグリップで、トランスデューサーを皮膚とほぼ平行に保持する。

心臓超音波検査におけるプローブの配置部位は、傍胸骨部、心尖部、肋骨下部など様々です。

スキャニング

心臓には斜めの軸があることを覚えておいてください。それぞれの特定の位置（傍胸骨、心尖部、肋骨下）と特定の向きによって、心臓を3つの平面のいずれかに切断することで、心臓の異なる構造が画像化されます。

長軸: 矢状面
短軸: 横断面

4室式： 冠状面

心臓超音波検査における従来の断面。白い点は、3つのトランスデューサー位置（傍胸骨、心尖部、肋骨下）を表しています。

超音波を用いてこれらの断面を得るには、3つの位置それぞれで指標マークの向きを変える必要があります。特定の位置における各向きは、標準的な名称で表されます。例えば、傍胸骨位置で短軸方向にスキャンする場合、「傍胸骨短軸像」と呼ばれます。

心臓超音波検査における5つの必須ビュー：PLAX（傍胸骨長軸像）、PSAX（傍胸骨短軸像）、A4C（心尖部四腔像）、S4C（肋骨下四腔像）、IVC（下大静脈像）。

合計すると、これら3つの位置で5つの異なる方向からスキャンすることで、5つの重要な心臓超音波画像が得られます。

傍胸骨長軸像
傍胸骨短軸像
アピカルXNUMXチャンバービュー
肋骨下四腔像
下大静脈像

心臓超音波検査における3つのトランスデューサー位置と5つの方向に応じた異なるビュー。傍胸骨長軸像（PSAX）、傍胸骨短軸像（PSAX）、心尖部4腔像（A4C）、肋骨下4腔像（S4C）、下大静脈（IVC）。

ヒント

トランスデューサーを型紙のように持ち、手の小指球を患者の胸に当てて安定させます。
心臓超音波検査では、トランスデューサーの動きは微妙ですが、胸骨と肋骨によって形成される超音波窓を通して適切な画像を得るためには非常に重要です。
- スライディング： トランスデューサーの位置調整を行い、最適なウィンドウを見つける。
- 傾斜: 傾斜トランスデューサを、インデックスマークに垂直な平面に向けます。
- 回転： 時計回りまたは反時計回りの回転。
- ロッキング（ヒール）： トランスデューサーをインデックスマークと平行な平面に回転させます。

画像品質を最適化するために、トランスデューサーが操作されます。

先端

心臓超音波検査では軸外スキャンが頻繁に発生し、直径やサイズの誤解釈につながる可能性がある。

軸外スキャンが誤った解釈につながる可能性を示す図。

ヒント

心臓超音波検査では、あらゆる体位と向きにおいて体系的なアプローチが必要となる。
すべての構造物を確認するには、常に深度設定を最適化してください。
良好な音響窓が得られた場合は、他の音響窓では好ましくない可能性があるため、情報を最大限に活用するように努めてください。
画像が得られない場合は、可能であれば体位を変えてみてください。
音響窓を見つけるための動作：
- 傍胸骨： カタツムリの殻が始点付近を移動する様子。

傍胸骨像において音響窓を見つけるために、カタツムリの殻のような動きをする。

心尖部4腔： 肋骨間の空間は、腋窩中央から鎖骨中央にかけてC字型に広がっている。

肋間におけるC字型の動きは、心尖部4腔像において腋窩中央から鎖骨中央へと移動する。

肋骨下： すべての構造物は互いに近接しており、かつより深い場所に位置しているため、わずかな動きで済む。

傍胸骨長軸像（PLAX）

ポジショニング

トランスデューサーを胸骨傍部（第2～第4肋骨）に置き、指標マークを右肩に向けます。

傍胸骨長軸像におけるトランスデューサーの位置。

ソノアナトミー

標準的な傍胸骨長軸像では、心臓を矢状面で切断します。

傍胸骨長軸像における心臓の超音波解剖図。左心室（LV）、左心房（LA）、僧帽弁、大動脈弁、右心室（RV）。

逆超音波解剖学

傍胸骨短軸像における心臓の逆超音波解剖図。左心室（LV）、左心房（LA）、僧帽弁、大動脈弁、右心室（RV）。

実用：

左心室の大きさと機能
心嚢液
弁機能：僧帽弁逸脱症、僧帽弁逆流症、大動脈弁狭窄症

ヒント

傍胸骨長軸像では右心室全体が描出されるわけではなく、主に右心室流出路が描出される。
この画像には左心室の心尖部は含まれていません。
超音波画像の向きを覚えるのに役立つ覚え方：「3つのL」： L長軸、 L左心室 L左側。

傍胸骨短軸像（PSAX）

ポジショニング

トランスデューサーを胸骨傍部（第2～第4肋骨）に置き、指標マークを左肩の方向に向けます（胸骨傍長軸像から時計回りに90度）。

傍胸骨短軸像におけるトランスデューサーの位置。

ソノアナトミー

標準的な傍胸骨短軸像では、心臓を横断面で切断します。

傍胸骨短軸像における心臓の超音波解剖図。右心室（RV）、心室中隔、左心室（LV）、および乳頭筋。

逆方向超音波解剖図：

傍胸骨短軸像における心臓の逆超音波解剖図。右心室（RV）、心室中隔、左心室（LV）、および乳頭筋。

トランスデューサーを心臓の軸に沿って傾けたりスライドさせたりすることで、標準的な傍胸骨短軸像に加えて、他の構造も視覚化できます。つまり、トランスデューサーを傾けたりスライドさせたりすることで、合計4段階のスキャンが可能になります。

傍胸骨短軸位での傾斜またはスライドにより、4 つの画像が得られます。A. 大動脈弁レベル（メルセデスベンツビュー）、B. 僧帽弁レベル（魚口ビュー）、C. 乳頭筋レベル、D. 心尖部レベル。

A. 大動脈弁レベル： 「メルセデス・ベンツ」ビュー：これは、大動脈弁、右心室、三尖弁、および肺動脈弁を評価するのに適したビューです。

B. 僧帽弁レベル： 「魚口」ビュー：右心室と僧帽弁。

C. 乳頭筋レベルまたは標準的な傍胸骨短軸像： 右心室、左心室、乳頭筋（後内側乳頭筋および前外側乳頭筋）。

D. 根尖レベル： ここでは乳頭筋が消失しており、頂点を評価することが可能です。

実用：

左心室機能
右心室拡張：D字型の右心室は、圧力と容量の過負荷を表します（「臨床応用」を参照）。
心嚢液
バルブ機能:
- 大動脈弁：「メルセデス・ベンツ」ビュー
- 僧帽弁：「魚口」ビュー：前尖と後尖
体液量状態：収縮期末期に左心室乳頭筋が接触している場合は、低容量血症を示唆する。

ヒント

乳頭筋は、左心室を二等分する目印となる。
良好な傍胸骨長軸像が得られれば、良好な傍胸骨短軸像が得られることが保証される。
左心室は円形であるべきである（軸外像では楕円形になる）。

PSAXの別ビュー：

肋骨下短軸像（SSAX）

ポジショニング：
トランスデューサーをオーバーハンドグリップで肋骨下部に置き、インデックスマーカーを患者の左肩に向けてください。

肋骨下短軸像におけるトランスデューサーの位置。

超音波解剖学：

肋骨下短軸像は、心臓を同じ横断面で切断するが、より低い角度で切断する。

肋骨下短軸像における心臓の超音波解剖図。右心室（RV）、左心室（LV）、心室中隔、および乳頭筋。

逆方向超音波解剖図：

逆方向超音波による心臓の解剖図（肋骨下短軸像）。右心室（RV）、左心室（LV）、心室中隔、乳頭筋。

実用：

SSAXビューで取得できる情報は、PSAXの場合と同じです。

左心室機能
右心室拡張：D字型の右心室は、圧力と容量の過負荷を表します。
心嚢液
バルブ機能:
- 大動脈弁：「メルセデス・ベンツ」ビュー
- 僧帽弁：「魚口」ビュー：前尖と後尖
体液量状態：収縮期末期に左心室乳頭筋が接触している場合は、低容量血症を示唆する。

ヒント

トランスデューサーを心臓の軸に沿って傾けたりスライドさせたりすることで、PSAX（大動脈弁、僧帽弁、乳頭筋、心尖部像）と同じ画像が得られます。
高PEEPの人工呼吸器装着患者やCOPD患者など、特定の患者群では、肺の過膨張により傍胸骨短軸像が硬くなることがあります。このような場合、胸腔内圧の上昇により心臓が尾側に移動することが多いため、肋骨下短軸像が適切な代替手段となります。
肥満患者や筋肉質の患者では、腹部腫瘤のために肋骨下からの撮影が困難な場合がある。

心尖部四腔像（A4C）

ポジショニング：
トランスデューサーを心尖部（第5～6肋骨）に置き、指標マーカーを患者の左側に向けてください。

先端

心尖部は通常、心臓の脈拍が最もよく感じられる場所（最大拍動点）です。

心尖部四腔像を撮影するためのトランスデューサーの位置。

ソノアナトミー

心尖部四腔像は、心臓を冠状面で切断した像である。

心尖部四腔像における心臓の超音波解剖図。左心房（LA）、左心室（LV）、右心房（RA）、右心室（RV）、中隔、三尖弁、僧帽弁、心尖部。

逆方向超音波解剖図：

逆方向超音波による心臓の解剖図（心尖部四腔像）。左心房（LA）、左心室（LV）、右心房（RA）、右心室（RV）、中隔、三尖弁、僧帽弁、心尖部。

実用：

左心室の大きさと機能
右心室の大きさと機能
中隔運動
弁機能：ドップラー

ヒント

心尖部四腔像の撮影は困難な場合がある。患者を左側臥位にすることで心臓が胸壁に近づき、肺によるアーチファクトが軽減され、画像が改善される可能性がある。
4つの腔すべてを視覚化するために、深度を調整してください。
軸外スキャンは非常に一般的で、短縮とも呼ばれます。これにより、測定値が不正確になります。心室が弾丸型ではなく丸みを帯びて短く見える場合は、カーソルをより心尖側かつ外側に移動する必要があります。短縮を防ぐには、心室中隔を常に画面上部に向け、左心室を最長軸で評価する必要があります。

心尖部4腔像は、関心のある他の構造を画像化するように変更することができます。
- 心尖部5腔像： トランスデューサーを心尖部四腔像に対して尾側方向に5～10度傾ける。これにより、いわゆる第5腔、すなわち左心室流出路が描出される。

心尖部5腔像（左）と逆方向超音波解剖図（右）。

- 冠状静脈洞の画像： トランスデューサーを頭側方向に5～10度傾けて、心尖部四腔像を撮影します。すると、冠状静脈洞が右心房と左心房の間の心房中隔欠損として現れます。

肋骨下（剣状突起下）四腔像（S4C）

ポジショニング：

トランスデューサーをオーバーハンドグリップで肋骨下部に置き、トランスデューサーが皮膚とほぼ平行になるように、また指標マーカーが患者の左側を向くようにします。

肋骨下四腔像におけるトランスデューサーの位置。

超音波解剖学：

肋骨下四腔断面像は、心臓を冠状面で切断する像である。

肋骨下四腔像における心臓の超音波解剖図。左心房（LA）、左心室（LV）、右心房（RA）、右心室（RV）、中隔、三尖弁、僧帽弁。

逆超音波解剖学

逆方向超音波による心臓の解剖図（肋骨下四腔像）。左心房（LA）、左心室（LV）、右心房（RA）、右心室（RV）、心室中隔、三尖弁、僧帽弁。

実用：

右心室／左心室の大きさ
右心室／左心室機能
心嚢液
心停止：アクセスしやすく信頼できるタイミング！

ヒント

肝臓は心臓を視覚化するための音響的な窓として機能することを理解することが重要です。
患者に息を吸い込む際に息を止めてもらうか、膝を曲げてもらうことで腹筋が弛緩し、画像診断の精度が向上する可能性がある。
肋骨下四腔像は、心尖部四腔像の取得が困難な場合の代替的な画像法である。ただし、肋骨下四腔像では心室容積が過小評価される可能性がある。
左心室を最長軸方向に画像化してみてください。
肥満患者や筋肉質な患者では、肋骨下4腔断面像の撮影が難しい場合がある。
人工呼吸器を使用している患者やCOPD患者では、肺の過膨張によって心臓が腹部に向かって押し上げられるため、心臓の超音波画像を取得しやすくなる。
心停止の場合、湾曲型トランスデューサーを剣状突起下位置に使用することができます。