学習麻酔 - NYSORA

周術期麻酔ケアを学ぶ上での課題は、専門分野として、また医学全般が進化するにつれて、かなり大きくなっています。初心者の麻酔研修医は、ますます多くの知識、適切な患者ケア経験の必要性、患者の安全とコスト抑制への関心の高まりに直面しています。 (1) ほとんどのトレーニングプログラムは、主治医による綿密な臨床監督から始まります。より経験豊富な研修生は、彼らの視点と実践的なアドバイスを提供するかもしれません。一部のプログラムでは、マネキンベースの患者シミュレーターまたはその他の形式のシミュレーションを使用して、学習プロセスを促進します。 (2) 麻酔の実践には、柔軟な患者ケアルーチン、事実と理論の知識、マニュアルと手順のスキル、および変化する状況に適応する精神的能力の開発が含まれます。 (3)

1. コンピテンシーとマイルストーン

麻酔プロバイダーは、多くの分野で熟練している必要があります。 Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) は、4 つのコアコンピテンシー (患者ケア、医学知識、プロフェッショナリズム、対人スキルとコミュニケーションスキル、システムに基づく実践、実践に基づく学習と改善) に焦点を当てたアウトカムプロジェクトを開発しました。 (4) 最近では、ACGME は、XNUMX 年間のトレーニング中に麻酔レジデントの開発における「マイルストーン」のフレームワークを作成するために、スキル習得のドレフュスモデルを採用することにより、コアコンピテンシーアプローチを発展させました。

2. 麻酔ケアへの構造化されたアプローチ

麻酔プロバイダーは、術前、術中、および術後の期間に手術患者のケアを行います。重要な患者ケアの決定は、術前評価の評価、麻酔計画の作成、手術室の準備、および術中麻酔薬、術後ケア、および転帰の管理に反映されます。このフレームワークを理解すると、学習プロセスが容易になります。

術前評価

術前評価の目標には、併存疾患のリスクの評価、リスクの修正、患者の懸念への対処、麻酔ケアの選択肢の検討が含まれます。初心者の研修生は、患者と提案された手術を理解するために最も重要な質問の種類を学ぶ必要があります。いくつかの特定の質問とその潜在的な重要性が続きます。

提案された手術の適応は何ですか? それは選択的ですか、それとも緊急ですか？手術の適応には、特定の麻酔の影響がある場合があります。例えば、食道胃底形成術を必要とする患者は重度の胃食道逆流症を患っている可能性が高く、麻酔計画の変更が必要になる場合があります（例、術前の非粒子制酸薬、術中の迅速な麻酔導入）。特定の手順は、麻酔の選択にも影響を与える可能性があります。例えば、手の手術のための麻酔は、局所麻酔、末梢神経ブロック、全身麻酔、または場合によっては技術の組み合わせで達成できます。特定の手技（例、急性虫垂炎）の緊急性は、合併症（例、虫垂破裂、腹膜炎）のリスクを増加させることなく、追加の検査のために手術を大幅に遅らせることを妨げる可能性があります。この手術に固有のリスクは何ですか? 外科的処置にはさまざまな固有のリスクがあります。例えば、冠動脈バイパス術を受ける患者は、死亡、脳卒中、または心筋梗塞などの問題の重大なリスクを抱えています。白内障摘出術を受けている患者は、重大な臓器損傷のリスクがまれにあります。患者は併存する医学的問題を抱えていますか？それらのために、手術または麻酔ケア計画を変更する必要がありますか? 特定の医学的問題の影響を予測するために、麻酔提供者は、手術と麻酔薬の生理学的影響、および医学的問題との潜在的な相互作用を理解する必要があります。例えば、全身性高血圧のコントロールが不十分な患者は、気管挿管を容易にするための直接喉頭鏡検査に対して過大な高血圧反応を示す可能性が高くなります。麻酔担当者は、麻酔計画を変更して、静脈内投与される麻酔薬 (プロポフォールなど) の導入用量を増やし、気道の器具を取り付ける前に短時間作用型のβアドレナリン遮断薬 (エスモロールなど) を投与することがあります。医学的問題に応じて、麻酔計画は処置のどの段階でも変更が必要になる場合があります。

患者は以前に麻酔を受けたことがありますか？気道管理困難などの合併症はありましたか？患者は気道確保困難の危険因子を持っていますか? 以前の手術の麻酔記録は、多くの有用な情報をもたらします。最も重要な事実は、直接喉頭鏡検査などの気道管理技術の容易さです。身体診察で気管挿管困難の危険因子がいくつか明らかになったが、患者が最近の手術で合併症のない直接喉頭鏡検査を受けたことが明確に記録されている場合、麻酔提供者は通常の喉頭鏡検査を続行することを選択できます。その他の有用な履歴情報には、術中の血行動態および呼吸の不安定性、術後の吐き気の発生などがあります。

麻酔計画の作成

術前評価の後、麻酔計画を完了することができます。計画には、薬剤の選択と投与量、および予想される問題を詳細に記載する必要があります。与えられた計画の多くのバリエーションが許容される場合がありますが、研修生と監督麻酔提供者は詳細について事前に合意する必要があります。

手術室の準備

麻酔計画を決定した後、研修生は手術室を準備する必要があります。ルーチンの手術室の準備には、麻酔器のチェックなどのタスクが含まれます。特定の麻酔計画は、追加の機器の準備に影響を与える可能性があります。たとえば、光ファイバーによる気管挿管には、困難な気道管理専用のカートに保管できる特別な機器が必要です。

術中麻酔の管理

術中麻酔管理は一般に麻酔計画に従いますが、麻酔と手術に対する患者の反応に基づいて調整する必要があります。麻酔提供者は、患者の管理を変更するかどうかの決定を下すために、さまざまな情報経路を評価する必要があります。研修生は、これらのさまざまな情報源を処理し、同時に複数のタスクに参加することを学ばなければなりません。精神活動の一般的なサイクルには、観察、意思決定、行動、および評価の繰り返しが含まれます。患者を安全にケアするためには、用心深く警戒することが必要ですが、警戒だけでは十分ではありません。麻酔の提供者は、各観察結果の重要性を比較検討する必要があり、情報の量や急速に変化する情報に圧倒される可能性があります。術中の臨床イベントは、思考を刺激し、研修生と監督者の間の双方向の議論を促進することができます。

患者のフォローアップ

麻酔からの回復後、患者を再評価する必要があります。このフォローアップには、麻酔薬に対する一般的な満足度の評価のほか、歯の損傷、吐き気、神経損傷、術中のリコールなどの合併症のレビューが含まれます。術後死亡率に対する「深い」レベルの麻酔、低血圧、吸入麻酔薬の影響など、麻酔の長期的な影響に対する注目が高まっています。（7）

3. 学習戦略

監督下の直接患者ケア中の学習は、臨床トレーニングの基礎です。麻酔実践の範囲は非常に広く、研修生が習得する必要がある能力は多様であるため、直接的な患者ケアだけが教育プログラムの構成要素になることはありません。他のモダリティには、講義、グループディスカッション、シミュレーション、および独立した読書が含まれます。講義は、大量の情報を伝達するための効率的な方法になり得ます。ただし、講義形式は、大量の聴衆とのやり取りを助長するものではありません。グループディスカッションは、少人数 (参加者が 12 人未満) でインタラクティブな場合に最も効果的です。ジャーナルクラブ、品質保証会議、問題に基づいたケースディスカッションには、この形式が適しています。反転教室と呼ばれる教授法は、講義とグループディスカッションの側面を組み合わせることができます。 (8) 反転授業への一般的なアプローチの XNUMX つは、クラスセッションの前に視聴しなければならないオンラインビデオ講義を使用することです。授業時間には、研修生が事前に資料を閲覧した場合にのみ有効なディスカッションやその他のアクティブラーニングの様式が含まれます。シミュレーションにはいくつかの形式があります。喉頭鏡検査や静脈内カテーテル留置などの個別の手順を実践するためのタスクベースのシミュレーター、悪性高体温や心停止などの手術中の危機を再現するためのマネキンベースのシミュレーター、高度な心臓病を繰り返し管理するように設計されたコンピューターベースのシミュレーターです。生命維持アルゴリズム。独立した読書には、基本的な教科書と包括的な教科書の選択された部分、および麻酔専門誌と一般的な医学雑誌を含める必要があります。

初心者の研修生は通常、一度に XNUMX 人の患者をケアする方法を学ぶことに集中します。つまり、ケースベースの学習です。個々の麻酔計画を策定する際、研修生はケースの学習目標も設定する必要があります。いくつかの質問は、ケースの前に指示された読み物またはケース中の議論のトピックになる可能性があります。腹腔鏡手術で術中に起こりうる合併症にはどのようなものがありますか? 症状は何ですか？彼らはどのように扱われるべきですか？患者の喘息の重症度はどのように評価されますか? 患者が術前領域に喘鳴と呼吸困難があった場合はどうなりますか? 研修生は、自分の実践を定期的に振り返り、個々の患者ケアと施設の患者ケアシステムを改善する方法を検討する必要があります。

学習志向とパフォーマンス志向

学習課題に対する研修生のアプローチは、「パフォーマンス志向」または「学習志向」と表現することができます。状況の。フィードバックは、学習指向の研修生にとって有益であると見なされる可能性が高くなりますが、パフォーマンス指向の研修生は、フィードバックを単に弱点領域を強調するためのメカニズムと見なす可能性があります. トレーニング環境が挑戦的で要求の厳しいものである場合、強い学習指向を持つ個人は成功する可能性が高くなります.

4. 麻酔の指導

研修医としての研修医の役割は、医学生の研修にとって非常に重要であるとますます認識されています。 (10) レジデントは、トレーニングの初期段階であっても、かなりの時間を教育活動に費やします。多くの専門家が、この教育の役割に対処するためのカリキュラムを開発しており、レジデントと学生の両方にプラスの影響を与えています。公開されたアプローチの 11 つは、フィードバックの提供、事例に関する指導、学習者の指導、スキルの指導、ベッドサイドでの指導、ミニレクチャーの提供という XNUMX つの指導スキルに焦点を当てた一連のワークショップで構成されています。 (XNUMX)

いくつかの専門分野でよく説明されている臨床教育アプローチは、ワンミニットプリセプターモデルと呼ばれます。 (12) 簡単な臨床的出会いを構築するために使用できる XNUMX つの連続したステップについて説明します。