Blocchi cutanei per l'estremità superiore - Punti di riferimento e tecnica di stimolazione del nervo

Joseph M. Neal e Yavuz Gurkan

INTRODUZIONE

Sebbene la maggior parte dell'anestesia regionale degli arti superiori sia realizzata mediante vari approcci al plesso brachiale, ci sono occasioni in cui i singoli nervi terminali oi loro rami vengono bloccati selettivamente. Ci sono generalmente tre casi in cui l'anestesista desidera eseguire questi blocchi nervosi selettivi. In primo luogo, alcuni siti chirurgici sono parzialmente innervati da nervi sensoriali che non fanno parte del plesso brachiale o non sono costantemente anestetizzati con blocchi del plesso. Questo capitolo descrive come e quando anestetizzare il più comune di questi nervi:il sopraclaveare, il soprascapolare e l'intercostobrachiale. La seconda indicazione è quando il blocco dell'intero blocco del plesso brachiale non è necessario per la procedura prevista. In questo caso, l'anestesia o l'analgesia cutanea selettiva degli arti superiori possono comportare il blocco dei nervi terminali (nervi radiale, mediano o ulnare) o i loro rami (nervi cutanei antebrachiali laterali e mediali) distalmente al gomito. Un'indicazione finale e controversa per i blocchi nervosi selettivi dell'arto superiore è il loro uso come supplemento a un blocco incompleto del plesso brachiale.

Quando si considera l'applicazione di questi vari blocchi, si ricorda al lettore che l'innervazione dell'estremità superiore è spesso variabile e sovrapposta. Pertanto, di fronte alla scelta di eseguire un blocco nervoso singolo rispetto al blocco di più nervi adiacenti, è consigliabile sbagliare sul lato di blocchi multipli, in particolare in quelle aree cutanee adiacenti che rappresentano una potenziale innervazione crossover (Figure 1 ed 2). L'anatomia pertinente sarà trattata con una descrizione specifica del blocco nervoso.

FIGURA 1. Innervazione cutanea dell'arto superiore. I pazienti reali dimostrano una grande variazione nel modello di innervazione raffigurato e un significativo crossover tra i nervi.

FIGURA 2. Distribuzione idealizzata dell'innervazione cutanea della parte superiore del braccio e dell'avambraccio.

Anestetico locale e selezione adiuvante

Anestetici locali per i singoli blocchi nervosi dell'estremità superiore sono selezionati per la durata desiderata dell'anestesia e/o dell'analgesia. Se vengono selezionati anestetici locali ad azione intermedia (lidocaina o mepivacaina), la durata può essere aumentata con l'epinefrina adiuvante (2.5 mcg/mL). Nessuno dei due adiuvanti aumenta significativamente la durata se viene scelto un anestetico locale a lunga durata d'azione come la bupivacaina o la ropivacaina.

INDICAZIONI DI BLOCCO DEL NERVO SOPRACLAVICOLARE

Il nervo sopraclavicolare fornisce l'innervazione sensoriale al "mantello" della spalla (Figure 3 ). Comunemente anestetizzato come componente di blocco del plesso cervicale per la chirurgia carotidea, il nervo sopraclavicolare può anche richiedere il blocco per un intervento chirurgico che coinvolge la spalla o l'area sopraclavicolare. L'anestetico locale diffuso in un blocco del plesso interscalenico spesso blocca il plesso cervicale e quindi è adeguato per bloccare il nervo sopraclavicolare, ma il nervo spesso non viene anestetizzato con un blocco del plesso brachiale sopraclavicolare.

FIGURA 3. I nervi sopraclaveari, derivati ​​dalle radici nervose C3-C4, non fanno parte del plesso brachiale e forniscono l'innervazione sensoriale del "mantello" della spalla.

Anatomia

Il nervo sopraclavicolare è derivato dai rami ventrali delle radici del terzo e quarto nervo cervicale (C3–C4); è quindi separato dal plesso brachiale. Il nervo diventa superficiale quando penetra nel ventre medio del muscolo sternocleidomastoideo, formando successivamente tre rami (Figure 3 ). Questi rami forniscono innervazione sensoriale all'area del mantello, che si estende dalla linea mediana ai deltoidi, e dalla seconda costola anteriormente alla sommità della scapola posteriormente.

Tecnica

il blocco del nervo sopraclavicolare si ottiene con 5-10 ml di anestetico locale ad azione intermedia o lunga, a seconda delle esigenze analgesiche. Tre millilitri vengono depositati con un ago affilato da 22 a 25 nel ventre medio dello sternocleidomastoideo. L'anestetico locale rimanente viene quindi iniettato per via sottocutanea in direzione cefalica e caudale lungo il bordo posteriore dello sternocleidomastoideo.

Complicazioni

Le complicanze del blocco nervoso sopraclavicolare sono rare. La vena giugulare esterna dovrebbe essere evitata per prevenire l'ematoma.

BLOCCO NERVOSO SOPRASCAPOLARE

indicazioni

Il blocco nervoso soprascapolare (SSNB) può essere utilizzato in aggiunta alla chirurgia artroscopica della spalla e all'artroplastica totale della spalla. Se combinato con l'anestesia generale per l'artroscopia della spalla, l'SSNB migliora l'analgesia, riduce gli effetti collaterali correlati agli oppioidi e accelera la dimissione dall'ospedale, sebbene l'SSNB non sia superiore a blocco interscalenico in questa impostazione. Per la chirurgia della spalla aperta anteriore, l'SSNB supplementare non influisce sull'esito se combinato con il blocco interscalenico.

FIGURA 4. Il blocco nervoso soprascapolare si ottiene iniettando anestetico locale nella tacca soprascapolare.

Anatomia

Il nervo soprascapolare (C4-C5) si dirama dal tronco superiore del plesso brachiale e, quindi, di solito è anestetizzato da an blocco interscalenico. Attraversa l'incisura soprascapolare e prosegue lateralmente lungo il margine superiore della spina scapolare (Figure 5 ). Il nervo sopraclavicolare fornisce l'innervazione sensoriale al 70% dell'articolazione della spalla posteriore-superiore, dell'articolazione acromioclavicolare e di una porzione dell'ascella anteriore fino al 10% dei pazienti. Il nervo soprascapolare fornisce l'innervazione motoria ai muscoli sovraspinato e infraspinato, ma un'innervazione cutanea minima o assente sopra la scapola o la spalla posteriore.

FIGURA 5. Blocco nervoso soprascapolare. Il nervo soprascapolare è bloccato quando emerge dalla tacca soprascapolare. Dirigere l'ago caudalmente riduce sostanzialmente il rischio di pneumotorace.

Tecnica

I punti di riferimento di superficie vengono identificati tracciando una linea lungo il bordo superiore della spina scapolare e poi tagliandola in due con una seconda linea tracciata parallela alla spina vertebrale. Dal punto in cui queste due linee si incrociano, la tacca soprascapolare si trova alla base di un punto di circa 2–3 cm verso il centro del quadrante superiore/esterno (vedi Figure 5 ). Un 1.5 pollici. L'ago calibro 22 viene posizionato su questo segno di ingresso e diretto caudad sul piano sagittale fino a quando non entra in contatto con la spina scapolare, seguito dall'iniezione di 10 ml di un anestetico locale ad azione prolungata. Se una nervo periferico stimolatore, il nervo soprascapolare è identificato dalla risposta motoria della rotazione esterna della spalla.

Complicazioni

Il pneumotorace può derivare da un ago che passa attraverso la tacca soprascapolare ed entra nello spazio pleurico. Questa complicazione è in gran parte evitabile dirigendo l'ago in una direzione caudale, piuttosto che anteriore.

BLOCCO DEL NERVO INTERCOSTOBRACHIALE

indicazioni

Il blocco del nervo intercostobrachiale è indicato per interventi chirurgici che coinvolgono la parte superiore del braccio mediale/posteriore e/o per il posizionamento di porte artroscopiche anteriori. Un'indicazione secondaria è alleviare la sensazione derivante da un laccio emostatico pneumatico applicato alla parte superiore del braccio. Nonostante la percezione errata comunemente ritenuta, il blocco del nervo intercostobrachiale non blocca le componenti ischemiche e compressive che causano il dolore del laccio emostatico; ciò si ottiene mediante blocco del plesso brachiale con sedazione intraoperatoria supplementare: non è necessaria un'ulteriore anestesia cutanea.

Anatomia

Il nervo intercostobrachiale nasce dalla seconda radice nervosa toracica (T2 e occasionalmente T1) (vedi Figure 2 ). In quanto tale, non è un componente del plesso brachiale e, quindi, non è anestetizzato da alcun approccio del plesso brachiale. Insieme al nervo cutaneo mediale del braccio (un ramo intermedio del cordone mediale), il nervo intercostobrachiale fornisce la sensazione cutanea alla metà superiore del braccio mediale/posteriore. Inoltre innerva una porzione dell'ascella anteriore (v Figure 1 ed 2).

Tecnica

L'intercostobrachiale viene anestetizzato depositando 5 ml di anestetico locale per via sottocutanea superiormente e inferiormente lungo la piega ascellare tramite un 1.5 pollici. Ago calibro 25 (Figure 6 ).

FIGURA 6. Blocco del nervo intercostobrachiale. Il nervo intercostobrachiale viene anestetizzato mediante iniezione sottocutanea di 3-5 ml di anestetico locale lungo la piega ascellare.

Complicazioni

A causa del suo posizionamento superficiale, le complicanze del blocco del nervo intercostobrachiale sono praticamente inesistenti.

BLOCCO NERVOSO CUTANEO ANTEBRACHIALE LATERALE E MEDIO

indicazioni

Il blocco anestetico locale dei nervi cutanei antebrachiali laterali e mediali è indicato per la chirurgia superficiale dell'avambraccio, come la chirurgia della fistola arterovenosa, o come supplemento al blocco incompleto del plesso brachiale.

Anatomia

Il nervo cutaneo antebrachiale laterale dell'avambraccio (LAC) è il ramo cutaneo primario del nervo muscolocutaneo. Fornisce l'innervazione cutanea alla metà laterale (radiale) dell'avambraccio volare. Il nervo cutaneo antebrachiale mediale dell'avambraccio (MAC) è un ramo intermedio del cordone mediale. Fornisce l'innervazione cutanea alla metà mediale (ulnare) dell'avambraccio volare, un'area comunemente percepita erroneamente come innervata dal nervo ulnare (vedi Figure 1 ed 2).

Tecnica

Considerando l'imprevedibile sovrapposizione dell'innervazione cutanea dell'avambraccio, è consigliabile eseguire entrambi i blocchi nervosi LAC e MAC quando si desidera l'anestesia dell'avambraccio. Il blocco del LAC si ottiene con due iniezioni di anestetico locale posizionate lungo la linea intercondiloidea. I primi 5 ml di anestetico locale vengono iniettati appena in profondità fino al margine laterale del tendine del bicipite; la seconda area da 5 ml iniettata per via sottocutanea e laterale rispetto al primo sito di iniezione, lungo la piega del gomito (Figure 7 ). Il MAC viene bloccato iniettando un semianello di 5-7 ml di anestetico locale a circa un quarto della lunghezza del braccio sopra il gomito mediale (Figure 7 ). Quando i blocchi nervosi LAC e/o MAC sono complementari a un precedente blocco del plesso brachiale incompleto, i 15-20 ml aggiuntivi di anestetico locale dovrebbero essere ben tollerati dai pazienti se iniettati 20-30 minuti dopo il blocco primario.

FIGURA 7. Blocchi del nervo cutaneo antebrachiale laterale e mediale. L'anestesia per il nervo cutaneo antebrachiale laterale richiede due iniezioni. Il primo deposita 5 ml di anestetico locale appena lateralmente al bordo del tendine del bicipite. Un secondo 5 ml viene quindi iniettato per via sottocutanea e laterale dal primo sito di iniezione.

Complicazioni

Le tecniche per anestetizzare i nervi LAC e MAC comportano solo l'iniezione superficiale di anestetico locale; quindi il rischio di lesioni nervose è molto basso. Per questo motivo, questi blocchi possono essere preferibili ai blocchi selettivi del gomito o del polso come supplemento all'anestesia incompleta del plesso brachiale che coinvolge la distribuzione cutanea dell'avambraccio volare.

BLOCCHI NERVOSI SELETTIVI AL GOMITO

indicazioni

Le tecniche prossimali di blocco del plesso brachiale sono spesso superiori a quelle selettive blocco nervoso al gomito perché questi ultimi sono più difficili da eseguire, richiedono più tempo e sono scomodi e potenzialmente comportano un rischio maggiore di complicanze.

Ad esempio, il medico può piuttosto scegliere il blocco del plesso brachiale medio-omerale, in cui l'applicazione selettiva di clonidina o una bassa concentrazione di anestetici locali a lunga durata d'azione ai nervi mediano e ulnare prolunga l'analgesia senza prolungamento concomitante del blocco motorio. Un altro motivo per evitare blocchi selettivi del gomito è l'innervazione cutanea comunemente fraintesa dell'avambraccio. Ad esempio, il blocco del nervo muscolocutaneo deve essere eseguito nell'ascella per rendere il blocco motorio dei muscoli bicipiti e brachioradiale. Ma l'anestesia della distribuzione cutanea del nervo muscolocutaneo si ottiene al meglio con un blocco nervoso LAC. L'anestesia della pelle dell'avambraccio mediale richiede il blocco del nervo MAC, non del nervo ulnare al gomito. Un terzo problema è evitare i blocchi del gomito per integrare i blocchi del plesso brachiale incompleti perché questa pratica aumenta teoricamente il rischio di lesioni nervose correlate all'anestesia.

Infatti, l'unica indicazione per gli approcci di gomito è quella di bloccare i muscoli flessori ed estensori dell'avambraccio quando il chirurgo desidera l'immobilità delle dita. A volte possono essere utilizzati anche i blocchi nervosi selettivi dolore trattamento di piccoli traumi o interventi chirurgici. Alcuni autori hanno addirittura segnalato il cateterismo selettivo per evitare un blocco motorio non necessario o l'intorpidimento delle parti non interessate dell'arto superiore.

Blocco del nervo radiale

Anatomia

Il nervo radiale fornisce la sensazione al dorso dell'avambraccio e della mano (vedi Figure 1 ed 2); innerva anche la muscolatura dell'avambraccio dorsale. Il nervo radiale discende il braccio posteriore, attraversando dal lato mediale al lato laterale. Agli epicondili, il nervo radiale si trova relativamente in profondità tra i muscoli brachiale e brachioradiale (Figure 8 ).

FIGURA 8. I nervi radiale e mediano vengono avvicinati a livello degli epicondili. Il nervo radiale si trova a circa 1.5 cm lateralmente al tendine del bicipite. Il nervo mediano è più superficiale ed è identificato da un ago posto appena medialmente all'arteria brachiale.

Tecnica

Il paziente è posizionato supino per il blocco del nervo radiale con il braccio supinato e abdotto. Il blocco selettivo del nervo radiale si ottiene posizionando un ago a circa 1.5 cm lateralmente al tendine del bicipite a livello degli epicondili (vedi Figure 8 ). Da tre a 5 ml di anestetico locale vengono iniettati quando viene provocata una parestesia alla mano. Se si utilizza un stimolatore dei nervi periferici, si cerca la risposta motoria dell'estensione del polso.

Blocco nervoso mediano

Anatomia

Il nervo mediano fornisce la sensazione al palmo radiale, le dita prossimali dal pollice al dito lungo e il controllo motorio ai flessori dell'avambraccio (vedi Figure 1 ed 2). Passa l'articolazione del gomito appena medialmente all'arteria brachiale e davanti al muscolo brachiale.

Tecnica

Il blocco del nervo mediano al gomito si ottiene con un 1.5 pollici. ago posizionato appena medialmente all'arteria brachiale a livello degli epicondili (vedi Figure 8 ). Prima di iniettare 3-5 ml di anestetico locale, si cerca una risposta motoria che consiste nella flessione del polso e/o nell'opposizione del pollice o una parestesia al pollice o all'indice.

Blocco del nervo ulnare

Anatomia

Il nervo ulnare al gomito si trova superficialmente nel solco ulnare (Figure 9 ). A questo livello, il blocco del nervo ulnare provoca l'anestesia del mignolo e il blocco motorio dei muscoli intrinseci della mano.

FIGURA 9. Blocco del nervo ulnare al gomito. L'avambraccio viene flesso, viene identificato il solco ulnare e un ago viene posizionato a 1 cm prossimalmente agli epicondili e diretto distalmente.

Tecnica

Il paziente viene posto supino per il blocco del nervo ulnare e l'avambraccio viene flesso all'altezza del gomito (vedi Figure 9 ). Dopo l'identificazione del solco ulnare, un ago corto viene posizionato a circa 1 cm prossimalmente agli epicondili e diretto distalmente. L'endpoint desiderato è la parestesia al mignolo o una risposta motoria consistente in flessione del dito, adduzione del pollice e/o deviazione ulnare del polso. Si suggerisce di iniettare solo 2-3 ml di anestetico locale per evitare una pressione eccessiva all'interno dello stretto spazio fasciale del solco ulnare e quindi ridurre la possibilità di compromettere il flusso sanguigno neurale.

Complicazioni

Possono causare blocchi nervosi selettivi al gomito ematoma se l'arteria brachiale viene perforata durante la procedura.

GESTIONE PERIOPERATIVA

Poiché i blocchi nervosi cutanei dell'estremità superiore richiedono solo piccole quantità di anestetico locale, che vengono in genere iniettati per via sottocutanea e non vicino ai vasi principali, possono essere posizionati con il monitoraggio standard dell'American Society of Anesthesiologists (ASA). I pazienti devono essere informati di proteggere il loro arto insensibile da pressioni esterne o temperature estreme. Infine, l'avvento della guida ecografica ha notevolmente facilitato l'esecuzione dei blocchi cutanei.

SOMMARIO

I blocchi nervosi selettivi dell'estremità superiore possono essere utili supplementi ai blocchi del plesso brachiale. I blocchi nervosi sopraclavicolari, soprascapolari e intercostobrachiali sono preziosi coadiuvanti dell'anestesia e/o dell'analgesia forniti principalmente da un blocco del plesso o dall'anestesia generale. I blocchi nervosi LAC e MAC possono fornire l'anestesia primaria per operazioni superficiali dell'avambraccio o integrare un blocco del plesso incompleto. I blocchi selettivi del gomito sono alternative inferiori ai blocchi del plesso brachiale. Il loro uso come supplemento al blocco del plesso incompleto deve essere attentamente considerato.

BIBLIOGRAFIA

• Neal JM, Hebl JR, Gerancher JC, Hogan QH: Anestesia del plesso brachiale: elementi essenziali della nostra attuale comprensione. Reg Anesth Antidolorifico 2002; 27:402–428.
• Ritchie E, Tong D, Chung F, et al: Blocco del nervo soprascapolare per il sollievo dal dolore postoperatorio nella chirurgia artroscopica della spalla: un nuovo modello? Anesth Analg 1997;84:1306–1312
• Singelyn RJ, Lhotel L, Fabre B: sollievo dal dolore dopo chirurgia artroscopica della spalla: un confronto tra analgesia intraarticolare, blocco del nervo soprascapolare e blocco del plesso brachiale interscaleno. Anesth Analg 2004;99: 589–592.
• Neal JM, McDonald SB, Larkin KL, Polissar NL: il blocco nervoso soprascapolare prolunga l'analgesia dopo un intervento chirurgico alla spalla non artroscopico, ma non migliora l'esito. Anesth Analg 2003;96:982–986.
• Finucane BT, Yilling F: Sicurezza dell'integrazione dei blocchi del plesso ascellare. Anestesiologia 1989;70:401–403.
• Iskandar H, Guillaume E, Dixmerias F, et al: Il potenziamento del blocco sensoriale da parte della clonidina aggiunta selettivamente alla mepivacaina dopo il blocco medio-omerale. Anesth Analg 2001;93:771–775.
• Bouaziz H, Narchi P, Mercier FJ, et al: L'uso del blocco del nervo ascellare selettivo per la chirurgia ambulatoriale della mano. Anesth Analg 1998;86:746–748.
• Frenkel O, Herring AA, Fischer J, Carnell J, Nagdev A. Blocco del nervo radiale sopracondiloideo per il trattamento delle fratture del radio distale nel pronto soccorso. J Emerg Med. 201;41(4):386–388.
• Lurf M, Leixnering M. Posizionamento del catetere del nervo ulnare ecoguidato nell'avambraccio per sollievo dal dolore postoperatorio e fisioterapia. Acta anestesiolo Scand. 2009;53(2):261–263.
• McCartney CJ, Xu D, Constantinescu C, et al:. Esame ecografico dei nervi periferici dell'avambraccio. Antidolorifico Reg Anesth. 2007;32(5): 434–439.