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Blocchi guidati da ultrasuoni al gomito

Jui-An Lin, Thomas F. Bendtsen, Ana M. Lopez e Hassanin Jalil

FATTI

  • Indicazioni: Chirurgia della mano e del polso
  • Posizione del trasduttore: trasversale sul gomito
  • Obiettivo: iniezione di anestetico locale in prossimità dei singoli nervi (radiale, mediano e ulnare)
  • Anestetico locale: 4–5 ml per nervo

CONSIDERAZIONI GENERALI

L'imaging a ultrasuoni dei singoli nervi nell'arto superiore distale consente un blocco nervoso affidabile. Le due indicazioni principali per un blocco dell'avambraccio sono una tecnica autonoma per la chirurgia della mano e/o del polso e come mezzo per salvare o integrare un blocco incompleto o fallito blocco del plesso brachiale prossimale. I vantaggi del blocco rescue sono la riduzione del rischio di puntura vascolare e del volume complessivo di anestetico locale utilizzato. Ci sono una varietà di luoghi in cui un professionista potrebbe avvicinarsi a ciascuno di questi nervi, la maggior parte dei quali ha un'efficacia simile. In questa sezione, presentiamo l'approccio per ciascun nervo a livello del gomito (Figura 1).

 

Immagine 1. Relazione anatomica dei nervi radiale, mediano, ulnare e muscolocutaneo, a livello del gomito.

La valutazione ecografica mostra che un blocco del nervo mediano utilizzando stimolazione nervosa da solo è comunemente associato all'iniezione intraneurale. Alcuni autori hanno suggerito ulteriori indicazioni per i blocchi dell'avambraccio, in combinazione con un blocco del plesso brachiale prossimale. La combinazione di blocchi prossimali e distali consente di ridurre il tempo di insorgenza e di migliorare la consistenza del blocco. È possibile utilizzare questi blocchi nell'ambito di interventi chirurgici al polso o alla mano che coinvolgono l'osso per fornire un'analgesia di lunga durata senza bloccare l'intero arto per molte ore; questo viene fatto combinando un blocco del plesso brachiale a breve durata d'azione con blocchi distali attorno al gomito, secondo la procedura chirurgica. Se i blocchi distali devono essere eseguiti dopo un blocco del plesso brachiale prossimale, è di fondamentale importanza visualizzare sempre chiaramente la punta dell'ago per evitare l'iniezione intraneurale.

ANATOMIA DEGLI ULTRASUONI

Il nervo radiale

Il nervo radiale è visualizzato al meglio sopra l'aspetto laterale del gomito, giacendo sul piano interfasciale tra il brachioradiale e il brachiale (Figura 2). Il trasduttore è posizionato trasversalmente sull'aspetto anterolaterale del braccio distale, 3–4 cm sopra la piega del gomito. Il nervo si presenta come una struttura iperecogena, triangolare o ovale con il caratteristico aspetto a nido d'ape di un nervo periferico distale. Il nervo si divide appena distalmente alla piega del gomito nei rami superficiale (sensoriale) e profondo (motore). Queste divisioni più piccole del nervo radiale sono più difficili da identificare nell'avambraccio; quindi è favorita una singola iniezione sopra il gomito perché assicura il blocco di entrambi. Il trasduttore può scorrere su e giù il braccio per visualizzare meglio il nervo e la muscolatura che lo circonda. Quando il trasduttore viene spostato prossimalmente, si vedrà il nervo viaggiare posteriormente e più vicino all'omero, per giacere in profondità al muscolo tricipite nel solco a spirale (Figura 3).

FIGURA 2. (A) Anatomia del nervo radiale (RN) al terzo distale dell'omero. BrM, muscolo brachioradiale; BM, muscolo brachiale; BA, arteria brachiale; BV, vena brachiale, BaV, vena basilica, CV, vena cefalica; ONU, nervo ulnare; MN, nervo mediano. (B) Sonoanatomia del nervo radiale al braccio distale. La RN si trova tra i muscoli brachioradiale e brachiale.

 

FIGURA 3. Sonoanatomia del nervo radiale (RN) nella scanalatura a spirale dell'omero. PAbCN, nervo cutaneo antebrachiale posteriore.

Il nervo mediano

Il nervo mediano viene ripreso a livello della piega del gomito, poiché si trova superficialmente. Il trasduttore viene posizionato appena sopra la piega e regolato per ottenere una visione chiara dell'arteria brachiale. Il nervo mediano giace sul lato mediale in stretto contatto con l'arteria come una struttura iperecogena di forma ovale di circa le stesse dimensioni dell'arteria (Figura 4). Scansionando prossimalmente, sia il nervo che l'arteria possono essere facilmente seguiti fino all'ascella mentre si muovono insieme, anche se cambiano la posizione relativa l'uno rispetto all'altro. Scansionando distalmente alla piega del gomito, il nervo mediano si separa dall'arteria e si trova in profondità fino al muscolo pronatore rotondo e al flessore superficiale delle dita quando raggiunge la metà dell'avambraccio.

FIGURA 4 (A) Sezione anatomica del braccio distale a livello del gomito. (B) Sonoanatomia del nervo mediano prossimalmente alla piega del gomito.

Il nervo ulnare

Il nervo ulnare è identificato in corrispondenza della faccia posteromediale del gomito, pochi centimetri prossimalmente alla piega, come una struttura iperecogena ovale a “nido d'ape” immediatamente al di sotto della fascia brachiale e superficiale al muscolo tricipite (Figura 5). Il nervo ulnare può essere tracciato distalmente verso la tacca ulnare, dove appare come una struttura ipoecogena rotonda che si tuffa nel solco ulnare osseo prima di entrare nell'avambraccio sotto il muscolo flessore ulnare del carpo. Scorrevole prossimalmente al trasduttore, il nervo può essere facilmente ricondotto all'ascella lungo l'aspetto mediale del braccio.

Per una rassegna più completa dell'innervazione della mano, cfr Anatomia funzionale dell'anestesia regionale.

FIGURA 5 (A) Sezione anatomica del braccio distale a livello del gomito. (B) Sonoanatomia del nervo ulnare prossimalmente alla piega del gomito.

DISTRIBUZIONE DELL'ANESTESIA

L'anestesia dei nervi radiale, mediano e/o ulnare fornisce anestesia sensoriale e analgesia ai rispettivi territori della mano, dell'avambraccio e del polso. Si noti che il nervo cutaneo laterale dell'avambraccio (un ramo del nervo muscolocutaneo) fornisce l'aspetto laterale dell'avambraccio e potrebbe essere necessario bloccarlo separatamente da un pomfo sottocutaneo distale al gomito se è previsto un intervento chirurgico al polso laterale. Lo stesso vale per il nervo cutaneo mediale dell'avambraccio (Figura 1). L'uso di un laccio emostatico, sia sul braccio che sull'avambraccio, richiede solitamente sedazione e/o analgesia aggiuntiva.

MACCHINE

L'attrezzatura consigliata per un blocco dell'avambraccio include quanto segue:

  • Macchina ad ultrasuoni con trasduttore lineare (8–14 MHz), guaina sterile e gel
  • Vassoio standard per blocchi nervosi
  • Tre siringhe da 5 ml contenenti anestetico locale
  • Un ago stimolatore isolato da 2 pollici, calibro 22-25, a smusso corto (opzionale)
  • Stimolatore del nervo periferico (opzionale)
  • Guanti sterili
  • Monitoraggio della pressione

Consigli NYSORA


Poiché si tratta di blocchi superficiali dei nervi periferici distali, alcuni professionisti scelgono di utilizzare un ago di piccolo calibro (p. es., calibro 25). Quando si utilizza un ago di piccolo calibro, tuttavia, è necessario prestare meticolosa attenzione per evitare un'iniezione intraneurale, che è più probabile con un design di diametro più piccolo e punta affilata.

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PUNTI DI RIFERIMENTO E POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE

Tipicamente, il blocco viene eseguito con il paziente in posizione supina. Per il blocco del nervo radiale, il braccio potrebbe anche essere flesso all'altezza del gomito e la mano è posizionata sull'addome del paziente (vedi Figura 6a). Questa posizione consente l'applicazione più pratica del trasduttore. I nervi mediano e ulnare sono bloccati con il braccio rapito. (vedere Figure 7a e 8a).

 

FIGURA 6. (A) Posizione del braccio, della sonda e dell'ago per il blocco del nervo radiale. (B) Distribuzione di anestetico locale (area blu) per blocco RN sopra il gomito.

FIGURA 7. (A) Posizione del braccio, della sonda e dell'ago per il blocco del nervo mediano prossimale al gomito. (B) Distribuzione di anestetico locale (area blu) per il blocco MN. BA, arteria brachiale.

FIGURA 8.(A) Posizione del braccio, della sonda e dell'ago per il blocco del nervo ulnare prossimale al gomito. (B) Distribuzione di anestetico locale (zona blu) per blocco ONU.

GOAL

L'obiettivo di un blocco dell'avambraccio è posizionare la punta dell'ago adiacente al nervo o ai nervi prescelti e depositare 4-5 ml di anestetico locale all'interno della guaina fasciale che racchiude il nervo. Non è necessario circondare completamente l'intero nervo secondo uno schema circonferenziale, sebbene ciò possa aumentare la velocità di insorgenza del blocco. Come con tutti i blocchi periferici, è imperativo evitare apertura alta pressione di iniezione al fine di ridurre il rischio di iniezione intrafascicolare.

TECNICA

Il nervo radiale

La pelle viene disinfettata e il trasduttore posizionato in modo da identificare il nervo radiale. L'ago viene inserito in piano, con l'obiettivo di attraversare il muscolo brachioradiale e posizionare la punta vicino al nervo radiale (Figura 6a). Se stimolazione nervosa viene utilizzato, deve essere suscitata una risposta di estensione del polso o del dito quando l'ago si trova in prossimità del nervo. Dopo l'aspirazione negativa, vengono iniettati 4-5 ml di anestetico locale (Figura 6b). Se la diffusione è inadeguata, è possibile apportare lievi modifiche e somministrare altri 2-3 ml di anestetico locale. È anche possibile bloccare i rami del nervo radiale nell'avambraccio. Anteriormente all'articolazione del gomito, il nervo radiale può essere visualizzato tra i muscoli estensori radiali del carpo (lungo e breve) e brachioradiale. Il ramo superficiale può quindi essere visto chiaramente all'avambraccio prossimale coperto dal brachioradiale. Il ramo profondo è più difficile da immaginare, in quanto emerge a livello del collo radiale e passa nel compartimento posteriore passando tra le due teste del muscolo supinatore.

Il nervo mediano

Con il braccio abdotto e il palmo rivolto verso l'alto, la cute del lato anteriore e mediale del gomito viene disinfettata e il trasduttore posizionato trasversalmente sulla fossa antecubitale. Il nervo mediano deve essere identificato sul lato mediano dell'arteria. Se non viene visualizzato immediatamente, posizionare il trasduttore leggermente più medialmente e identificare l'arteria brachiale mediante ecografia color-doppler. L'ago viene inserito in piano da entrambi i lati del trasduttore, sebbene un approccio da mediale a laterale sia generalmente più conveniente per evitare l'arteria che si trova lateralmente al nervo. (Figura 7a). Dopo l'aspirazione negativa, vengono iniettati 4-5 ml di anestetico locale (Figura 7b). Se la diffusione è inadeguata, è possibile apportare lievi modifiche e somministrare altri 2-3 ml di anestetico locale.

Il nervo ulnare

Il trasduttore viene quindi posizionato più medialmente fino a identificare il nervo ulnare. L'ago viene inserito in piano da entrambi i lati del trasduttore (il lato anteriore a quello posteriore è spesso più ergonomico) (Figura 8a). Dopo l'aspirazione negativa, vengono iniettati 4-5 ml di anestetico locale (Figura 8b). Se la diffusione dell'anestetico locale è inadeguata, è possibile apportare lievi modifiche e somministrare altri 2-3 ml.

CONSIGLI

  • In caso di dubbio, stimolazione nervosa (0.5–1.0 mA) può essere utilizzato per confermare la localizzazione del nervo corretto.
  • L'approccio fuori piano può essere utilizzato anche per tutti e tre i blocchi.

RIFERIMENTI

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