FATTI

• Indicazioni: endoarteriectomia carotidea, chirurgia del collo superficiale (Figure 1 )
• Posizione del trasduttore: trasversale al punto medio del muscolo sternocleidomastoideo (bordo posteriore)
• Obiettivo: anestetico locale diffuso intorno al plesso cervicale superficiale o in profondità al muscolo sternocleidomastoideo
• Anestetico locale: 5–15 ml

Figure 1 . Prevista distribuzione sensoriale del blocco del plesso cervicale.

CONSIDERAZIONI GENERALI

L'obiettivo di tecnica ecoguidata (US). del blocco nervoso del plesso cervicale superficiale consiste nel depositare anestetico locale in prossimità dei rami sensoriali delle radici nervose C2, C3 e C4 (Figure 2 e 3). Vantaggi rispetto al basato su punti di riferimento le tecniche includono la capacità di visualizzare la diffusione dell'anestetico locale sul piano corretto, che quindi aumenta la percentuale di successo, e di evitare un inserimento dell'ago troppo profondo e la puntura involontaria delle strutture vicine.

Figure 2 . Sito di iniezione di anestetico locale per blocchi nervosi del plesso cervicale superficiale, intermedio e profondo.

Figure 3 . Anatomia del plesso cervicale profondo e dei suoi rami principali e anastomosi.

Entrambi i blocchi nervosi del plesso cervicale superficiale e profondo ecoguidati sono stati ben descritti. Il blocco nervoso del plesso cervicale profondo è un blocco nervoso avanzato con il rischio di complicazioni potenzialmente gravi, come l'iniezione intratecale o l'iniezione nell'arteria vertebrale. Per questo motivo, ci concentreremo principalmente sulla tecnica del blocco nervoso del plesso cervicale superficiale. È più semplice, più sicuro e, per la maggior parte delle indicazioni, è adatto quanto il blocco nervoso del plesso cervicale profondo. Una comprensione del piani fasciali del collo e la posizione di ciascuno di questi blocchi nervosi è necessaria (Figure 2 ). Per il blocco nervoso del plesso cervicale superficiale, l'anestetico locale viene iniettato superficialmente nella fascia cervicale profonda. Per il blocco nervoso del plesso cervicale superficiale (intermedio), l'iniezione viene effettuata tra lo strato di rivestimento della fascia cervicale profonda e la fascia prevertebrale, mentre per il blocco nervoso del plesso cervicale profondo, l'anestetico locale viene depositato in profondità nella fascia prevertebrale.

ANATOMIA DEGLI ULTRASUONI

Il muscolo sternocleidomastoideo (SCM) forma un "tetto" sopra i nervi del plesso cervicale superficiale (C2-4) (vedi Figure 2 ). Le radici si uniscono per formare i quattro rami terminali (i nervi occipitale minore, auricolare maggiore, cervicale trasverso e sopraclavicolare) ed emergono da dietro il bordo posteriore del SCM (Figure 3, 4 e 5). Il plesso può essere visualizzato come una piccola raccolta di noduli ipoecogeni (aspetto a nido d'ape o strutture ovali ipoecogene [scure]) immediatamente profondi o laterali al bordo posteriore del SCM (vedi Figure 5 ), ma questo non è sempre evidente.
Occasionalmente, il nervo auricolare maggiore viene visualizzato sulla superficie superficiale dell'SCM come una piccola struttura rotonda, ipoecogena. L'SCM è separato dal plesso brachiale e dai muscoli scaleni dalla fascia prevertebrale, che può essere vista come una struttura lineare iperecogena. Il plesso cervicale si trova posteriormente al SCM e immediatamente superficiale alla fascia prevertebrale sovrastante il solco interscaleno (vedi Figure 5 ). A rigor di termini, il per l'esame descriviamo, con un'iniezione tra lo strato di rivestimento della fascia cervicale profonda e la fascia prevertebrale, si tratta quindi di un blocco nervoso intermedio del plesso cervicale.

Figure 4 . Anatomia del plesso cervicale. Il plesso cervicale emerge dietro il bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo all'intersezione del muscolo con la vena giugulare esterna. 1: muscolo sternocleidomastoideo. 2: Processo mastoideo. 3: Clavicola. 4: Vena giugulare esterna. 5: nervo auricolare maggiore. Si vedono nervi sopraclavicolari che arrossano la clavicola.

Figure 5 . Plesso cervicale (vista trasversale). I rami del plesso cervicale (CP) sono visibili in superficie rispetto alla fascia prevertebrale, che copre i muscoli scaleni medi (MSM) e anteriori (ASM) e posteriormente al muscolo sternocleidomastoideo (SCM). Frecce bianche, che investono la fascia della fascia cervicale profonda; CA, arteria carotide; PhN, nervo frenico.

DISTRIBUZIONE DELL'ANESTESIA

Il blocco nervoso superficiale del plesso cervicale provoca l'anestesia della pelle del collo anterolaterale e delle aree ante-auricolari e retro-auricolari, nonché della cute sovrastante e immediatamente inferiore alla clavicola sulla parete toracica Figure 1 e 6). I nervi mentale, infraorbitale e sopraorbitale sono rami del nervo trigemino e non sono bloccati dal blocco del nervo del plesso cervicale.

Figure 6 . Innervazione della testa e del collo.

L'attrezzatura necessaria per un blocco nervoso del plesso cervicale include quanto segue:
• Macchina a ultrasuoni con trasduttore lineare (8–18 MHz), guaina sterile e gel
• Vassoio standard per blocchi nervosi
• Una siringa da 10 ml contenente anestetico locale
• Un ago da 5 cm, calibro 23-25 ​​collegato a un tubo di estensione a basso volume
• Guanti sterili

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PUNTI DI RIFERIMENTO E POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE

È appropriata qualsiasi posizione del paziente che consenta un posizionamento confortevole del trasduttore a ultrasuoni e l'avanzamento dell'ago. Questo blocco nervoso viene tipicamente eseguito in posizione supina o semiseduta, con la testa leggermente girata di lato per essere bloccata per facilitare l'accesso dell'operatore (Figure 7 ). Il collo e la parte superiore del torace del paziente devono essere esposti in modo da poter valutare la lunghezza relativa e la posizione dell'SCM. Il bordo posteriore dell'SCM può essere difficile da localizzare, specialmente nei pazienti obesi. Chiedere al paziente di sollevare la testa dal letto può facilitare la palpazione del bordo posteriore dell'SCM.

Figure 7 . Blocco nervoso del plesso cervicale. (A) Approccio trasversale. (B) Approccio longitudinale.

GOAL

L'obiettivo di questo blocco nervoso è posizionare la punta dell'ago nello strato fasciale sotto l'SCM adiacente al plesso cervicale, che è contenuto all'interno dello spazio tissutale tra la fascia cervicale e la guaina posteriore dell'SCM. Se gli elementi del plesso cervicale non sono facilmente visualizzabili, l'anestetico locale può essere depositato nel piano immediatamente profondo al SCM e strato di rivestimento superficiale della fascia cervicale profonda e superficiale alla fascia prevertebrale. Di solito è sufficiente un volume di 5-10 ml di anestetico locale.

Dal Manuale di Anestesia Regionale: Anatomia ecografica inversa per un blocco del plesso cervicale con inserimento dell'ago in piano e diffusione dell'anestetico locale (blu). GaN, nervo grande auricolare; SCM, muscolo sternocleidomastoideo; LCa, muscolo lungo del capo; LCo, muscolo lungo del collo; MSM, muscolo scaleno medio; LsCa, muscolo lunghissimo del capo; LS, muscolo elevatore della scapola; SPL, muscolo splenio del capo; SECM, muscolo semispinale del capo.

TECNICA

Con il paziente nella posizione corretta, la pelle viene disinfettata e il trasduttore viene posizionato sul collo laterale, sovrastante l'SCM a livello del suo punto medio (circa il livello della cartilagine cricoidea).

Una volta identificato l'SCM, il trasduttore viene spostato posteriormente fino a posizionare il bordo posteriore rastremato al centro dello schermo. A questo punto si dovrebbe tentare di identificare il plesso brachiale e/o il interscalenico solco tra i muscoli scaleni anteriore e medio. Il plesso cervicale è visibile come un piccolo insieme di noduli ipoecogeni (di aspetto a nido d'ape) immediatamente superficiali alla fascia prevertebrale che sovrasta il solco interscaleno (vedi Figure 2  e 5).
Una volta identificato il plesso, l'ago viene fatto passare attraverso la pelle, il platisma e lo strato di rivestimento della fascia cervicale profonda e la punta viene posizionata adiacente al plesso (Figure 8 ). A causa della posizione relativamente bassa del bersaglio, è possibile utilizzare sia l'avvicinamento in piano (dal lato mediale o laterale) che quello fuori piano. Dopo l'aspirazione negativa, vengono iniettati 1-2 ml di anestetico locale per confermare il sito di iniezione corretto. Il resto dell'anestetico locale (5-15 ml) viene somministrato per avvolgere il plesso (Figure 9 ).

Figure 8 . Plesso cervicale superficiale (vista trasversale): percorso dell'ago (1) e posizione per bloccare il nervo del plesso cervicale (CP). L'ago si vede posizionato sotto il bordo laterale del muscolo sternocleidomastoideo (SCM) e superficiale alla fascia prevertebrale con il trasduttore in posizione trasversale (vedi figura 7a). ASM, muscolo scaleno anteriore; CA, arteria carotide; MSM, muscolo scaleno medio.

Figure 9 . Plesso cervicale (vista trasversale): distribuzione desiderata di anestetico locale (area ombreggiata in blu) al blocco nervoso del plesso cervicale. Percorso dell'ago: 1. ASM, muscolo scaleno anteriore; CA, arteria carotide; PC, plesso cervicale; MSM, muscolo scaleno medio; SCM, muscolo sternocleidomastoideo.

Se il plesso non viene visualizzato, può essere utilizzato un approccio alternativo substernocleidomastoideo. In questo caso, l'ago viene fatto passare dietro l'SCM e la punta è diretta a giacere nello spazio tra l'SCM e la fascia prevertebrale, vicino al bordo posteriore dell'SCM (Figure 7b, 10 e 11). Viene somministrato un anestetico locale (5-15 ml) che deve essere visualizzato stratificato tra l'SCM e la fascia prevertebrale sottostante (Figure 12 ). Se l'iniezione di anestetico locale non sembra produrre una diffusione adeguata, potrebbero essere necessari il riposizionamento dell'ago e ulteriori iniezioni. Poiché il plesso cervicale è costituito da nervi puramente sensoriali, di solito non sono richieste alte concentrazioni di anestetico locale; ropivacaina 0.25–0.5%, bupivacaina 0.25% o lidocaina 1% sono sufficienti

Figure 10 . Plesso cervicale (vista longitudinale): elementi del plesso cervicale (CP) sotto il bordo laterale del muscolo sternocleidomastoideo (SCM).

Immagine 11. Plesso cervicale (vista longitudinale): posizione dell'ago per bloccare il nervo del plesso cervicale (CP).

Figure 12 . Plesso cervicale (visione longitudinale): diffusione desiderata dell'anestetico locale sotto la fascia cervicale profonda per bloccare il nervo del plesso cervicale (CP).

CONSIGLI

La visualizzazione del plesso non è necessaria per eseguire questo blocco nervoso perché il plesso potrebbe non essere sempre immediatamente visibile. La somministrazione di 10 ml di anestetico locale in profondità all'SCM fornisce un blocco nervoso affidabile senza che sia necessario confermare la posizione del plesso.

Aggiornamenti clinici

Zeng et al. (Anestesiologia, 2025In un ampio studio randomizzato in cieco condotto su 292 pazienti sottoposti a craniotomia suboccipitale, è emerso che il blocco preoperatorio del plesso cervicale superficiale ecoguidato con ropivacaina allo 0.5% riduce di circa un terzo il dolore post-operatorio persistente a 3 mesi rispetto alla soluzione fisiologica. Il blocco ha ridotto modestamente il dolore acuto e l'uso di analgesici di soccorso, ma il beneficio principale è stato una minore incidenza di dolore cronico, sia lieve che moderato-grave, con un miglioramento dei punteggi del dolore sensoriale e nessun aumento delle complicanze. Questi risultati forniscono una solida prova che il blocco preventivo del plesso cervicale può prevenire il dolore cronico post-operatorio nella craniotomia infratentoriale, anche quando gli effetti analgesici acuti sono limitati.

• Maggiori informazioni sullo studio QUI.

Jarvis et al. (BJA Education, 2023) forniscono una revisione aggiornata, incentrata sull'anatomia, che chiarisce come il plesso cervicale possa essere funzionalmente bloccato a livello superficiale, intermedio o profondo, con il blocco intermedio del plesso cervicale (ICPB) che emerge come un potenziale compromesso in grado di preservare l'analgesia riducendo al contempo i rischi associati ai blocchi profondi (ad esempio, paralisi del nervo frenico, laringeo ricorrente o ipoglosso). Gli autori sottolineano che la guida ecografica migliora la sicurezza e la precisione, in particolare visualizzando i piani fasciali ed evitando le strutture vascolari, ed evidenziano l'ampliamento delle indicazioni oltre la chirurgia carotidea, includendo tiroidectomia, chirurgia della clavicola, interventi sulla colonna cervicale e analgesia con accesso venoso centrale. Nel complesso, la revisione supporta la selezione delle tecniche di blocco del plesso cervicale in base alla procedura, privilegiando gli approcci superficiali o intermedi per l'analgesia e riservando i blocchi profondi a interventi chirurgici al collo eseguiti in anestesia locale.

• Maggiori informazioni sullo studio QUI.