Blocchi nervosi del terzo nervo occipitale e del ramo cervicale mediale ecoguidati

Anatomia Le articolazioni zigapofisarie (faccette) cervicali sono articolazioni diartrodiali formate dal processo articolare superiore di una vertebra cervicale che si articola con il processo articolare inferiore delle vertebre soprastanti a livello della giunzione della lamina e del peduncolo. Le angolazioni delle faccette articolari aumentano caudalmente, da circa 45° rispetto al piano trasversale a livello cervicale superiore fino ad assumere una posizione più verticale a livello toracico superiore. Il processo articolare superiore è anche rivolto più posteromedialmente al livello cervicale superiore, e questo cambia in più posterolaterale al livello cervicale inferiore, con C6 che è il livello di transizione più comune [1, 2]. Ogni faccetta articolare ha una capsula fibrosa ed è rivestita da una membrana sinoviale. L'articolazione contiene anche quantità variabili di tessuto adiposo e fibroso che formano diversi tipi di pieghe sinoviali che contribuiscono alla diversa fisiopatologia della disfunzione articolare [3]. Le articolazioni zigapofisarie cervicali sono innervate da rami articolari derivati dai rami mediali dei rami dorsali cervicali. I rami dorsali C3-C7 derivano dai rispettivi nervi spinali e passano dorsalmente sopra la radice del loro corrispondente processo trasverso. I rami mediali dei rami dorsali cervicali corrono trasversalmente attraverso il baricentro dei corrispondenti pilastri articolari e hanno una relazione costante con l'osso all'aspetto dorsolaterale del pilastro articolare in quanto sono legati al periostio da una fascia di rivestimento e tenuti in posizione da tendine del muscolo semispinale del capo [4]. Le variazioni nel corso dei rami mediali sono generalmente distribuite lungo il quarto medio dell'altezza dei pilastri articolari. I rami articolari sorgono quando il nervo si avvicina all'aspetto posteriore del pilastro articolare, uno innervando l'articolazione zigapofisaria sopra e l'altro innervando l'articolazione sotto. Di conseguenza, ogni tipica articolazione zigapofisaria cervicale al di sotto di C2-C3 ha una doppia innervazione, dal ramo mediale sopra e sotto la sua posizione. I rami mediali del ramo dorsale C3 differiscono nella loro anatomia. Un ramo mediale profondo passa intorno alla vita del pilastro articolare C3 simile ad altri rami mediali tipici e fornisce l'articolazione zigapofisaria C3-C4. Il ramo mediale superficiale di C3 è grande e noto come terzo nervo occipitale (TON). Si curva attorno all'aspetto laterale e poi posteriore dell'articolazione zigapofisaria C2-C3 dando rami articolari all'articolazione. Oltre l'articolazione zigapofisaria C2-C3, il TON diventa cutaneo sopra la regione suboccipitale. Un'altra eccezione anatomica è il decorso del ramo mediale C7. Il ramo mediale C7 passa più cranialmente, più vicino al forame di C7, attraversando il processo articolare superiore triangolare delle vertebre C7.

1. INDICAZIONI PER BLOCCO DI BRANIFICA CERVICALE MEDIALE

Le faccette articolari cervicali sono importanti nel condividere il carico di compressione assiale sul rachide cervicale insieme al disco intervertebrale, in particolare a carichi di compressione più elevati [5]. Anche la faccetta articolare e la capsula contribuiscono in modo importante alla resistenza al taglio del rachide cervicale e alla resezione; lo spostamento o anche la rottura della faccetta capsulare aumenta l'instabilità cervicale [6, 7].

La faccetta articolare e la capsula si trovano in prossimità dei muscoli semispinale, multifido e del collo dei rotatori e circa il 23% dell'area della capsula fornisce l'inserimento di queste fibre muscolari che contribuiscono alla lesione con un'eccessiva contrazione muscolare [8, 9]. È stato anche dimostrato che la faccetta articolare e la capsula contengono elementi nocicettivi, suggerendo che potrebbero essere un generatore di dolore indipendente [10]. La degenerazione delle faccette articolari si verifica quasi ovunque negli anziani [11] e la prevalenza del coinvolgimento delle faccette articolari nel dolore cervicale cronico è stata riportata dal 35% al 55% [12, 13], rendendola un obiettivo importante della gestione interventistica del dolore.

I blocchi nervosi delle faccette articolari cervicali sono indicati nel dolore cervicale assiale non responsivo alla terapia conservativa e con evidenza clinica e/o radiologica di possibile coinvolgimento delle faccette articolari. Il disturbo associato al colpo di frusta è una condizione speciale tra i pazienti con dolore al collo e una conseguenza comune di diversi eventi traumatici, come gli incidenti automobilistici. L'eccessiva compressione delle faccette articolari e la tensione del legamento capsulare sono stati implicati nel dolore al collo dopo il colpo di frusta [14]. Il trattamento conservativo del dolore cronico al collo dopo il colpo di frusta ha spesso scarsi risultati a lungo termine [15]. Tra le possibili ragioni di ciò c'è che non viene fatta una diagnosi anatomica e che il trattamento non mira specificamente alla fonte del dolore. Poiché mancano segni clinici o radiologici affidabili per identificare le articolazioni responsabili, i blocchi diagnostici dei rami cervicali mediali sono l'unico metodo validato per diagnosticare il dolore articolare zigapofisario [16, 17]. Poiché il tasso di falsi positivi di un singolo blocco è del 38% [18], un secondo blocco di conferma dovrebbe essere eseguito in un giorno diverso per ridurre al minimo la possibilità di ottenere una risposta falsa positiva [19]. Se vengono utilizzati blocchi diagnostici, la fonte del dolore può essere ricondotta a una o più articolazioni zigapofisarie cervicali in oltre il 50% dei pazienti [20]. Questi pazienti possono quindi essere trattati mediante neurotomia percutanea a radiofrequenza. La neurotomia a radiofrequenza, introdotta nel 1980 da Sluijter e Koetsveld-Baart [21], è stata da allora convalidata come terapia molto efficace per il dolore articolare zigapofisario [22]. La neurotomia a radiofrequenza è indicata solo se si ottiene una risposta positiva dopo entrambe le iniezioni. La terza neurotomia occipitale è stata convalidata come trattamento efficace per il mal di testa derivante dall'articolazione zigapofisaria C2-C3 e mediato dal TON [23]. Inoltre, uno studio recente ha mostrato un effetto positivo dei blocchi di branca mediale terapeutici ripetitivi con o senza steroidi [24].

2. PERCHÉ BLOCCARE I NERVI FACCIALI ULTRASUONI GUIDATI? LA LETTERATURA E LA NOSTRA ESPERIENZA

In uno studio su volontari, abbiamo dimostrato che è possibile visualizzare e bloccare il TON [25].

Tipicamente, i blocchi diagnostici vengono eseguiti sotto controllo fluoroscopico (o TC). Tuttavia, i nervi non vengono visualizzati né dalla fluoroscopia né dalla TC. Nel nostro studio, abbiamo testato l'ipotesi che il TON, che innerva l'articolazione zigapofisaria C2-C3 e una piccola area cutanea, possa essere visualizzato mediante ultrasuoni e anche bloccato iniettando un anestetico locale sotto controllo ecografico. La regione dell'articolazione C2-C3 è stata studiata mediante ultrasuoni in 14 volontari sani, utilizzando un trasduttore da 15 MHz. L'iniezione di soluzione salina o anestetico locale è stata eseguita in doppio cieco, in modo randomizzato. La posizione dell'ago è stata controllata mediante fluoroscopia. Le sensazioni nell'area della pelle innervata sono state testate mediante puntura di spillo e freddo. In tutti i 14 volontari, l'ecografia cervicale era fattibile e il TON è stato visualizzato con successo in 27 casi su 28. Nella maggior parte dei casi, il TON è stato visto come una struttura ipoecogena ovale con piccoli punti iperecogeni all'interno. Questo è tipico per l'aspetto ecografico di un nervo periferico [26, 27].

Il diametro mediano del TON era di 2.0 mm (intervallo, 1.0–3.0) e il nervo è stato trovato a una profondità mediana di 20.8 mm (intervallo, 14.0–27.0). L'anestesia della pelle è stata ottenuta in tutti i casi tranne uno, mentre nessuna anestesia è stata osservata dopo tutte le iniezioni di soluzione salina. L'analisi radiologica delle posizioni dell'ago ha mostrato che abbiamo localizzato correttamente l'articolazione zigapofisaria C2-C3 in 27 casi su 28 e ha rivelato che il posizionamento dell'ago 23 su 28 era corretto (82%). Sebbene nello studio sopra menzionato abbiamo riportato la fattibilità dell'identificazione del TON, non ci sono altri studi di fattibilità per quanto riguarda il blocco di branca mediale cervicale inferiore ecoguidato. Tuttavia, la tecnica è stata descritta [28, 29].

La questione riguardante la visibilità ecografica di tutti i nervi che forniscono le faccette articolari è attualmente all'esame nella nostra unità del dolore, con risultati finora promettenti (Siegenthaler et al. dati non pubblicati). Nei pazienti affetti da cervicalgia cronica, la visibilità ecografica dei rami cervicali mediali è stata descritta e classificata come buona nella stragrande maggioranza dei casi. L'unica eccezione era il ramo mediale C7, che è molto più difficile da visualizzare. La ragione di ciò potrebbe essere che il ramo mediale C7 è sovrapposto da uno strato di tessuto molle più spesso rispetto ai rami mediali situati più cranialmente e/o il suo andamento anatomico leggermente diverso. I nervi hanno un diametro di solo circa 1–1.5 mm, l'alta frequenza degli ultrasuoni necessaria per generare una risoluzione sufficiente per determinare strutture così piccole potrebbe, quindi, nel caso del ramo mediale C7, non penetrare abbastanza nel bersaglio.

3. POSSIBILI VANTAGGI DELL'ECOGRAFIA PER I BLOCCHI NERVI DELLA FACCIA CERVICALE

I blocchi di branca mediale vengono solitamente eseguiti sotto controllo fluoroscopico; tuttavia, pochi medici del dolore usano anche la tomografia computerizzata (TC). Il centro dei pilastri articolari a forma romboidale (o il processo articolare superiore nel caso di C7) funge da punto di riferimento osseo e può essere facilmente identificato fluoroscopicamente in una vista laterale. Lì, i rami mediali si trovano a una distanza di sicurezza dal nervo spinale e l'arteria vertebrale e un ago possono essere introdotti per bloccare i nervi (secondo solo i punti di repere ossei sopra menzionati). Poiché spesso sono necessari diversi blocchi per identificare l'articolazione sintomatica o per escludere il dolore articolare zigapofisario, la procedura può esporre i pazienti e il personale a dosi di radiazioni considerevoli [30]. Al contrario, gli ultrasuoni non sono associati all'esposizione alle radiazioni.

Gli ultrasuoni possono identificare muscoli, legamenti, vasi, articolazioni e superfici ossee. È importante sottolineare che i nervi sottili possono essere visualizzati, a condizione che vengano applicati trasduttori ad alta risoluzione. Questa caratteristica non è condivisa né dalla fluoroscopia né dalla TC ed è la ragione principale del grande potenziale di utilizzo degli ultrasuoni nella gestione interventistica del dolore. A differenza della fluoroscopia e della TC, gli ultrasuoni non espongono i pazienti e il personale alle radiazioni. L'imaging può essere eseguito continuamente. Il fluido iniettato viene per lo più visualizzato in tempo reale. Pertanto, se il nervo target viene identificato, l'ecografia offre l'opportunità unica di assicurare la diffusione della soluzione iniettata nel sito del blocco durante la somministrazione, senza esposizione alle radiazioni e senza necessità di iniezione di mezzo di contrasto. I vasi sono visualizzati più chiaramente quando è disponibile l'ecografia Doppler. Pertanto, il rischio di iniezione intravascolare di anestetici locali o lesioni ai vasi è ridotto al minimo. L'ecografia è meno costosa della TC e, a seconda del tipo di dispositivo, può essere meno costosa della fluoroscopia

4. LIMITAZIONI DEGLI ULTRASUONI

Il principale limite degli ultrasuoni è la scarsa visualizzazione degli aghi sottili. Tuttavia, i movimenti dei tessuti durante l'avanzamento dell'ago forniscono ai professionisti esperti informazioni affidabili sulla posizione della punta dell'ago. Poiché le ossa riflettono le onde ultrasoniche, le strutture situate dietro, ad esempio gli osteofiti, non vengono visualizzate in modo affidabile con gli ultrasuoni. L'uso di trasduttori ad alta frequenza è obbligatorio per ottenere la risoluzione appropriata per identificare i piccoli nervi. Tuttavia, maggiore è la frequenza utilizzata, minore sarà la penetrazione del fascio di ultrasuoni nel tessuto (la profondità di lavoro possibile è limitata). Ciò significa che non è possibile visualizzare nervi sottili a una profondità superiore a pochi centimetri dalla superficie.

5. TECNICA ULTRASUONI GUIDATA PER BLOCCO DI BRANCA TON E CERVICALE MEDIALE

Scansione prima dell'iniezione

Il paziente viene posto in posizione laterale sinistra o destra. Di solito eseguiamo un esame ecografico per identificare tutte le strutture importanti prima della disinfezione della pelle e dell'avvolgimento del trasduttore ecografico con una copertura di plastica sterile.

6. IDENTIFICARE IL CORRETTO LIVELLO: METODO 1

Utilizzando l'imaging ecografico ad alta risoluzione (usiamo un sistema ecografico Sequoia 512® con un trasduttore ecografico lineare ad alta risoluzione da 15 MHz, 15L8w, Acuson Corporation, Mountain View, CA), l'esame ecografico viene avviato con l'estremità craniale del trasduttore sopra il processo mastoideo quasi parallelo alla colonna vertebrale sottostante in un piano longitudinale (Fig.1). Muovendo lentamente il trasduttore anteriormente e posteriormente (alla mastoide) e qualche millimetro più caudalmente, viene visualizzato il punto di riferimento osseo situato più superficialmente del rachide cervicale superiore, cioè il processo trasverso di C1. Con leggere rotazioni del trasduttore si cerca nella stessa ecografia il processo trasverso di C2, circa 2 cm più caudalmente. Tutti e tre questi reperi ossei sono relativamente superficiali (a seconda dell'habitus del paziente) e producono un riflesso luminoso con la tipica ombreggiatura dorsale delle strutture ossee. Tra i processi trasversi di C1 e C2, 1-2 cm più in profondità, si può osservare la pulsazione dell'arteria vertebrale. In questa fase, l'uso dell'ecografia Doppler può facilitare l'identificazione di questo importante punto di riferimento. L'arteria vertebrale attraversa la parte laterale anteriore dell'articolazione di C1-C2 in questa posizione.

Fig.1 Per identificare la faccetta articolare C2-C3, l'esame ecografico viene avviato con l'estremità craniale del trasduttore sopra il processo mastoideo quasi parallela alla colonna vertebrale sottostante in un piano longitudinale. Il rettangolo blu mostra la posizione del trasduttore in relazione alla spina dorsale sottostante in questo punto di partenza

Spostando il trasduttore di circa 5–8 mm più posteriormente, vengono visualizzati l'arco dell'atlante (C1) e il pilastro articolare di C2 (parte craniale della faccetta articolare C2–C3) nel terzo caudale dell'immagine (posizione del trasduttore come mostrato in Fig. 2). Ora il trasduttore, sempre longitudinale rispetto al collo, può essere spostato caudalmente per portare le articolazioni C2–C3 e C3–C4 al centro del quadro ecografico. La posizione approssimativa del trasduttore a ultrasuoni a questo punto è illustrata in Fig. 3, e l'immagine ecografica ottenuta è mostrata in Fig. 4. È necessario un leggero movimento rotatorio del trasduttore per identificare la TON che attraversa l'articolazione di C2-C3 a questo punto. Poiché è noto che il TON attraversa l'articolazione zigapofisaria C2-C3 in questo piano a una distanza media di 1 mm dall'osso [31], cerchiamo il tipico aspetto sonomorfologico di un piccolo nervo periferico in questa posizione. Un nervo periferico che attraversa il piano dell'ecografia con un angolo di circa 90°, come nel caso in esame, può essere identificato meglio di uno che corre longitudinalmente lungo il piano di vista. Appare tipicamente come un'area ipoecogena ovale con punti iperecogeni circondati da un orizzonte iperecogeno [26, 27, 32].

Fig. 2 Dalla posizione del trasduttore mostrata nella Fig. 1, il trasduttore viene spostato di circa 5–8 mm più posteriormente rispetto alla posizione mostrata in questa immagine. Conoscere l'arco dell'atlante (C1) e, nel terzo caudale dell'immagine, si può visualizzare il pilastro articolare di C2

Fig.3 La posizione finale del trasduttore rispetto al rachide cervicale sottostante per l'identificazione della faccetta articolare C2–C3. I movimenti del trasduttore dalla posizione di Fig.1 alla posizione finale di Fig.3 sono descritti più ampiamente nel testo

Fig.4 Immagine ottenuta dalla posizione di un trasduttore come mostrato in Fig.3. Il terzo nervo occipitale attraversa l'articolazione di C2-C3 e il ramo mediale di C3 si incrocia nel punto più profondo tra le articolazioni C2-C3 e C3-C4. I nervi possono essere visti con un tipico aspetto sonomorfologico: una struttura ovale ipoecogena (nera) con piccole macchie iperecogene (bianche) all'interno e un orizzonte iperecogeno intorno

Reverse Ultrasound Anatomy illustrazione della figura 4. MB, ramo mediale.

Allo stesso modo si cercano i rami cervicali mediali più caudali. Una volta identificata l'articolazione di C2–C3, il trasduttore viene spostato lentamente in direzione caudale.

Partendo da C2–C3 contiamo le “colline” spostando il trasduttore – sempre in direzione longitudinale rispetto al collo – caudalmente fino a raggiungere il livello desiderato della faccetta articolare cervicale. Con una posizione del trasduttore come mostrato in Fichi. 5 e 6, si otterrà un'immagine del livello C3–C4 e C4–C5 come mostrato in Fig.7. Portando l'articolazione al centro dell'immagine ecografica, siamo in grado di visualizzare i due rami mediali che innervano l'articolazione. Solo l'articolazione C2-C3 è innervata da un singolo nervo (il TON). Tutte le articolazioni più caudali sono innervate da due rami mediali, originati dalle due radici, una craniale e una caudale dell'articolazione. A differenza del TON, i rami mediali non attraversano il punto più alto dell'articolazione, ma nel punto più profondo del corrispondente pilastro articolare da anteriore a posteriore tra due articolazioni, e sono visualizzati lì (Fig.7).

Fig.5 Viene mostrata la posizione del trasduttore per ottenere l'immagine in Fig.7 rispetto al rachide cervicale sottostante

Fig.6 Viene mostrata la posizione del trasduttore rispetto al collo per ottenere l'immagine in Fig.7

Fig.7 Tipico riflesso bianco (iperecogeno) delle superfici ossee delle articolazioni C3–C4 e C4–C5. Il ramo mediale C4 (MB C4) è visibile nel punto più profondo tra le articolazioni C3-C4 e C4-C5, quasi a contatto con l'osso. Il ramo mediale C5 (MB C5) è visto nel punto più profondo della superficie ossea più caudalmente dell'articolazione C4-C5

7. IDENTIFICARE IL CORRETTO LIVELLO: METODO 2

Soprattutto nel rachide cervicale inferiore, è una buona alternativa contare e identificare le radici nella regione interscalenica e poi seguirle fino al livello cervicale osseo corrispondente. Se la visualizzazione delle radici è difficile, identificare prima i processi trasversi di C5, C6 e C7 può aiutare come punti di riferimento anatomici per trovare le radici e poi seguirle più distalmente. Di solito, il processo trasverso C6 è il più prominente, mostrando impressionanti tubercoli anteriori e posteriori (a forma di U) e ombre dorsali dall'osso. Tra i due tubercoli si vede la parte anteriore della radice nervosa. Seguendo questa radice distalmente si può identificare la regione interscalenica, anche se i due muscoli interscalenici sono difficilmente individuabili dall'ecografia.

A livello di C7, il tubercolo anteriore è assente e l'arteria vertebrale è solitamente visibile leggermente anteriormente alla radice. Figure 8 mostra la posizione del trasduttore per ottenere un'immagine ecografica della radice C7 e dell'arteria vertebrale (Fig. 9a). Si consiglia l'uso del color Doppler per identificare meglio l'arteria vertebrale (Fig. 9b). Questo aiuterà a identificare il corretto livello vertebrale e la corrispondente radice nervosa, ma bisogna essere consapevoli della possibile variazione anatomica.

Può essere utile contrassegnare la pelle a livello di interesse per migliorare l'identificazione corretta delle strutture dopo la preparazione sterile del campo di lavoro e del trasduttore.

Fig.8 Posizione del trasduttore per scansionare la radice C7 come mostrato in Fig.9a,b per l'identificazione del livello vertebrale

Fig.9 (a) Immagine ecografica della radice C7 e dell'arteria vertebrale alcuni millimetri anteriormente alla radice. Radice di asterisco C7, arteria vertebrale VA, tubercolo posteriore TPT del processo trasverso di C7. (b) La stessa immagine ecografica della Figura a con l'uso dell'ecografia Doppler

8. ESECUZIONE PRATICA DEL BLOCCO

Dopo aver scansionato il collo e identificato i nervi mirati, la pelle viene disinfettata, il trasduttore viene avvolto in una copertura di plastica sterile e viene utilizzato gel di accoppiamento per ultrasuoni sterile. L'ago viene introdotto da immediatamente davanti alla sonda ecografica e fatto avanzare lentamente perpendicolarmente al raggio ("asse corto") come mostrato in Fig. 10. Usiamo un ago 24-G smussato corto collegato su una linea di estensione a una siringa. L'iniezione viene eseguita da una seconda persona che tiene la siringa. La punta dell'ago viene fatta avanzare finché non si vede che si trova proprio accanto al nervo. A questo punto vengono iniettati incrementi di 0.1 ml di anestetico locale (LA), fino a raggiungere adeguatamente il nervo. Se necessario, la punta dell'ago viene leggermente riposizionata. La tecnica convenzionale a guida fluoroscopica per i blocchi TON richiede il posizionamento dell'ago su tre punti bersaglio, ciascuno iniettato con 0.3 ml (totale 0.9 ml) di LA. La nostra esperienza ha dimostrato che l'uso della guida ecografica 0.5 ml è sufficiente per bloccare il TON. Per bloccare gli altri rami mediali, di solito sono sufficienti 0.3 ml di LA. Il volume totale necessario dipende dalla diffusione di LA. Si consiglia di iniettare non più di 0.5 ml di LA per nervo, poiché volumi più elevati abbasserebbero la specificità del blocco a causa della potenziale anestesia di altre strutture rilevanti per il dolore vicino al ramo mediale.

Fig.10 Rapporto tra ago e trasduttore per eseguire un blocco di branca mediale cervicale ecoguidato a livello di C4–C5. Il trasduttore viene posizionato longitudinalmente al collo e l'ago viene introdotto immediatamente anteriormente alla sonda ecografica e fatto avanzare lentamente

Introduciamo sempre l'ago dalla parte anteriore a quella posteriore perché tutte le strutture vulnerabili sono situate più anteriormente alla linea della faccetta articolare (cioè, arteria vertebrale e neuroforame). Ciò riduce il rischio di perforazione involontaria di queste strutture nel caso in cui la punta dell'ago non sia identificata correttamente. Tuttavia, questa procedura non è raccomandata per le persone non esperte nelle iniezioni ecoguidate e deve essere eseguita solo dopo un'adeguata esperienza e formazione nella guida dell'ago. Man mano che acquisiamo maggiore esperienza nell'identificazione del decorso dei nervi mediante ultrasuoni, l'ablazione con radiofrequenza guidata da ultrasuoni (RFA) diventerà fattibile e ciò potrebbe ridurre il numero necessario di lesioni. Inoltre, è possibile avvicinare le sonde RF al nervo con guida ecografica prima di acquisire un'immagine a raggi X, riducendo così l'esposizione alle radiazioni.

9. CONCLUSIONE

Questa panoramica illustra l'applicazione potenzialmente utile degli ultrasuoni e descrive la tecnica del TON e dei blocchi di branca cervicale mediale. Contrariamente alla fluoroscopia e alla TC, l'ecografia consente la visualizzazione dei rami cervicali mediali nella maggior parte dei pazienti, e quindi l'anestetico locale può essere iniettato il più vicino possibile al nervo interessato. Tuttavia, l'ecografia ha dei limiti. A seconda dell'habitus dei pazienti, non è possibile visualizzare i nervi molto piccoli in tutti i casi, specialmente a livello di C7.

L'ecografia di nervi piccoli come i rami cervicali mediali richiede un'eccellente conoscenza ed esperienza anatomica. L'identificazione dei nervi è spesso difficile. Pertanto, è obbligatoria una formazione adeguata prima di utilizzare gli ultrasuoni per questa procedura. La mancanza di formazione può rendere la procedura inefficace e pericolosa, soprattutto nella zona del collo che è ricca di numerose strutture vitali vicine.

Ulteriori ricerche nel campo dovrebbero fornire la prova che gli ultrasuoni sono almeno equivalenti o superiori alle tradizionali tecniche di imaging come la fluoroscopia o la TC in termini di efficacia e sicurezza degli interventi diagnostici o terapeutici della faccetta cervicale.