I cateteri di blocco del nervo periferico continuo (CPNB), noti anche come cateteri "perineurali", estendono la durata potenziale dell'anestesia e dell'analgesia fornita dalle tecniche di blocco del nervo periferico. In ambito ambulatoriale, l'uso del CPNB ha dimostrato di aumentare la qualità del controllo del dolore sperimentato dai pazienti a casa e di ridurre l'incidenza degli effetti collaterali prodotti dagli analgesici oppioidi convenzionali [1-3]. Per i pazienti ospedalizzati, le tecniche di CPNB hanno dimostrato allo stesso modo l'efficacia dell'analgesia postoperatoria dopo un intervento chirurgico maggiore [4-7], facilitando la riabilitazione precoce [4, 8] e riducendo i tempi per raggiungere i criteri di dimissione ospedaliera nei pazienti sottoposti a artroplastica [6, 7, 9]. In pazienti selezionati, la sostituzione dell'articolazione con il solo ricovero notturno e la gestione ambulatoriale delle infusioni perineurali è fattibile [10-12] e offre potenziali benefici economici [13]. L'uso della guida di stimolazione elettrica del nervo per le prestazioni del CPNB, impiegando cateteri perineurali stimolanti o non stimolanti, è ben consolidato [1, 2, 14-16], ma la guida ecografica è emersa come una tecnica affidabile ed efficiente per l'inserimento del catetere perineurale [17] –23].
1. APPLICAZIONI
Le tecniche CPNB ecoguidate possono essere eseguite in una varietà di posizioni: lungo il plesso brachiale [17, 18, 22–25], il nervo femorale [21, 26, 27], il nervo sciatico [19, 22, 27, 28], spazio paravertebrale [29], nervi ileo-inguinale e ileoipogastrico [30], nonché all'interno del piano trasverso dell'addome [31, 32]. In sostanza, i cateteri perineurali per l'infusione continua di anestetico locale possono essere posizionati in prossimità di quasi tutti i nervi periferici utilizzando la guida ecografica. Ad oggi, la maggior parte delle tecniche di inserimento del catetere perineurale ecoguidate pubblicate condividono una fase comune di iniezione di fluido tramite l'ago di posizionamento attorno al nervo bersaglio sotto visualizzazione diretta, creando spazio sufficiente per il successivo inserimento del catetere [17, 19–22]. Le tecniche specifiche differiscono principalmente nella scelta del sito di inserimento dell'ago e della traiettoria rispetto alla posizione del trasduttore (nel piano rispetto al fuori piano) e nell'orientamento del trasduttore rispetto al nervo bersaglio (asse corto rispetto all'asse lungo) [33, 34].
2. PANORAMICA DELL'INSERIMENTO DEL CATETERE PERINEURALE GUIDATO DA ULTRASUONI
Nervo in asse corto: approccio con ago sul piano
L'imaging dell'asse corto (imaging della sezione trasversale) dei nervi bersaglio consente la differenziazione del tessuto neurale dalle strutture anatomiche circostanti come il muscolo e l'adiposo [34]. L'inserimento di un ago con punta Tuohy calibro 17 o 18 e la guida in tempo reale all'interno del fascio di ultrasuoni (in piano) consentono al medico di visualizzare l'intera lunghezza dell'ago inclusa la punta, evitando così l'inserimento involontario dell'ago intravascolare o intraneurale durante la procedura CPNB (Fig. 1) [33]. Il fluido iniettato tramite l'ago può essere diretto intorno al nervo bersaglio in modo deliberato prima del posizionamento del catetere perineurale. Un potenziale svantaggio della tecnica di guida dell'ago in piano con l'imaging dell'asse corto è l'orientamento dell'ago perpendicolare al percorso del nervo bersaglio, che può comportare l'inserimento dei cateteri oltre il nervo e lo spostamento errato della successiva infusione di anestetico locale [35]. L'uso di un catetere di tipo epidurale flessibile può prevenire il posizionamento errato della punta del catetere e può essere più appropriato per le tecniche CPNB guidate da ultrasuoni in piano che utilizzano l'imaging dell'asse corto [17, 19, 21].
Fig.1 Imaging in asse corto del nervo bersaglio con avanzamento dell'ago sotto guida ecografica in piano
Le sfide specifiche nell'adozione dell'approccio di guida dell'ago nel piano includono l'accettazione di "nuovi" siti di inserimento dell'ago che differiscono dalle tradizionali tecniche di stimolazione nervosa [19, 21] e la difficoltà tecnica nella visualizzazione della punta dell'ago durante la procedura CPNB.
3. NERVO IN ASSE CORTO: APPROCCIO FUORI PIANO DELL'AGO
In questo approccio, il nervo bersaglio viene visualizzato in asse corto, ma l'ago di posizionamento viene inserito approssimativamente negli stessi siti previsti raccomandati dalle tecniche di stimolazione nervosa, aiutati solo dalla localizzazione del nervo ecoguidata (Fig. 2). Poiché l'ago passa attraverso il piano del fascio di ultrasuoni, l'identificazione della punta dell'ago può essere difficile o impossibile [34, 36]. I professionisti hanno raccomandato l'uso del movimento del tessuto locale e l'iniezione intermittente di fluido tramite l'ago di posizionamento per dedurre la posizione della punta dell'ago durante l'avanzamento [22, 36]. Una volta che l'ago di posizionamento è in prossimità del nervo bersaglio, il possibile vantaggio di questa tecnica rispetto all'approccio in piano è la possibilità di far avanzare il catetere perineurale quasi parallelamente al percorso del nervo. Inoltre, i siti di inserimento dell'ago coinvolti sono più familiari ai professionisti che praticano l'anestesia regionale guidata dalla stimolazione.
Fig.2 Imaging in asse corto del nervo bersaglio con avanzamento dell'ago sotto guida ecografica fuori piano
4. NERVO IN ASSE LUNGO: AGO IN PIANO
In teoria, visualizzare il nervo bersaglio sull'asse lungo mentre si utilizza la guida in piano dell'ago e del catetere perineurale dovrebbe essere l'approccio ottimale (Fig. 3). Sfortunatamente, l'imaging di queste strutture all'interno dello stesso piano è impegnativo, per non dire altro, ed è limitato a circostanze specifiche [27, 37]. Anatomicamente, pochi nervi mantengono una traiettoria sufficientemente diritta da consentire l'imaging dell'asse lungo [27, 38], e sebbene questa tecnica possa potenzialmente posizionare la punta del catetere più vicino al nervo bersaglio, il tempo necessario per eseguire questa tecnica è più lungo rispetto a quanto richiesto dalla tecnica in-plane ad asse corto, senza alcun vantaggio clinico quando si utilizzano regimi di infusione perineurale standard [37]. Ad oggi, questo approccio non è stato convalidato in studi clinici randomizzati per l'inserimento del catetere perineurale del plesso brachiale.
Fig.3 Imaging dell'asse lungo del nervo bersaglio con avanzamento dell'ago sotto guida ecografica in piano
5. PREPARAZIONE PER L'INSERIMENTO DEL CATETERE PERINEURALE CON GUIDA A ULTRASUONI
Tecnica sterile
Prima dell'inserimento del catetere perineurale, il sito procedurale pianificato deve essere rasato, se necessario, per accogliere le medicazioni del catetere. Per tutte le procedure di inserimento del catetere perineurale, si raccomanda una tecnica sterile [39]. Sono inclusi la preparazione della pelle con una soluzione di clorexidina gluconato; un telo chirurgico fenestrato sterile; attrezzatura sterile, inclusa una custodia protettiva per trasduttore a ultrasuoni e gel conduttivo; guanti sterili; e cappuccio chirurgico e maschera.
6. ATTREZZATURA STANDARD PER CATETERE PERINEURALE
Sono stati presentati vari set di apparecchiature per aghi e cateteri perineurali. Per i professionisti che utilizzano l'imaging ad asse corto e la tecnica di guida dell'ago sul piano, sono preferiti il catetere di tipo epidurale flessibile non stimolante e l'ago di posizionamento della punta di Tuohy [17, 19-21]. I cateteri perineurali stimolanti possono essere utilizzati anche con guida ecografica [18, 23, 25, 28, 35].
Molte altre combinazioni di catetere non stimolante e ago di posizionamento sono state impiegate per tecniche di catetere perineurale ecoguidate [22, 36, 40]. Il numero di orifizi del catetere può avere effetti clinici a seconda della tecnica di inserimento del catetere e del regime di infusione perineurale [41], ma questi effetti non sono stati studiati in modo rigoroso fino ad oggi. Sarà necessario anche uno stimolatore nervoso elettrico se si utilizza una tecnica combinata di guida ecografica e stimolazione elettrica. Anche l'anestetico locale (p. es., lidocaina all'1%) deve essere incluso nel set di cateteri perineurali per l'infiltrazione cutanea e l'iniezione all'interno dei tessuti sottocutanei e muscolari che comprendono la traiettoria dell'ago di posizionamento.
7. TECNICHE DI INSERIMENTO DEL CATETERE PERINEURALE CON GUIDA A ULTRASUONI PER LE PROCEDURE CHIRURGICHE COMUNI
CPNB interscalenico
indicazioni: Chirurgia della spalla o dell'omero prossimale
Trasduttore Selezione: Alta frequenza, lineare
Preparazione e attrezzatura: Come sopra
Posizionamento del paziente: Supino, con la testa girata dall'altra parte del lato colpito [42], o in decubito laterale con il lato colpito non dipendente [18, 25]
Tecnica illustrativa: Il trasduttore ad ultrasuoni deve essere posizionato a livello della cartilagine cricoidea perpendicolare alla pelle, con la porzione anteriore del trasduttore sopra la testa clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo (SCM) (Fig. 4a). Dopo aver identificato il plesso brachiale tra i muscoli scaleni anteriore e medio (Fig. 4b), inserire l'ago di posizionamento in direzione da cefalo a caudade fuori piano [36, 43] o in direzione da posteriore a anteriore in piano [18, 24, 25] e far avanzare l'ago fino a quando la punta è in prossimità del nervo bersaglio. La soluzione iniettata (anestetico locale, soluzione salina o acqua contenente destrosio) tramite l'ago di posizionamento facilita il successivo inserimento del catetere perineurale. La posizione della punta del catetere può essere dedotta utilizzando la stimolazione elettrica [25], l'iniezione agitata [44] o l'aria iniettata tramite il catetere [45].
Fig.4 (a) Dimostrazione della posizione del trasduttore ecografico e del sito di inserimento dell'ago per l'inserimento del catetere perineurale del plesso brachiale interscaleno destro. Il paziente è posizionato supino con la testa girata dal lato da bloccare. (b) Immagine di esempio dall'inserimento del catetere perineurale del plesso brachiale interscalenico guidato da ultrasuoni. AS muscolo scaleno anteriore, plesso brachiale B, muscolo scaleno medio MS, muscolo sternocleidomastoideo SCM
Perle: Identificare l'SCM sopra la vena giugulare interna e seguire la fascia profonda dell'SCM posteriormente. Il gruppo adiacente di muscoli posteriori e profondi all'SCM sono i muscoli scaleni. Se il piano tra i muscoli scaleni anteriore e medio non è evidente, far scorrere il trasduttore caudad fino a visualizzare la separazione dei due muscoli.
Quando si fa avanzare l'ago di posizionamento attraverso il muscolo scaleno medio utilizzando una tecnica in piano, dirigere la punta dell'ago verso il tessuto connettivo iperecogeno o il grasso perineurale, piuttosto che verso le strutture neurali ipoecogene, per evitare di indurre parestesie.
8. CPNB INFRACLAVICOLARE
Indicazioni: Chirurgia distale dell'omero, del gomito, dell'avambraccio e della mano
Selezione del trasduttore: Bassa frequenza, piccolo curvilineo (preferito) o alta frequenza, lineare
Preparazione e Attrezzatura: Come sopra
Posizionamento del paziente: Supino, con il braccio colpito abdotto, se possibile, e la testa girata di lato per essere bloccata [17, 20]
Tecnica illustrativa: Il trasduttore a ultrasuoni viene applicato medialmente e caudalmente al processo coracoideo omolaterale e orientato su un piano parasagittale (Fig. 5a). Dopo aver identificato i cordoni del plesso brachiale attorno all'arteria ascellare in un'immagine ad asse corto (Fig. 5b), l'ago di posizionamento è diretto da cefalo a caudale in piano per consentire la visualizzazione della punta dell'ago ed evitare punture vascolari involontarie [17, 20]. La soluzione iniettata può essere distribuita tramite l'ago di posizionamento attorno a ciascuno dei tre cordoni separatamente [17] o come deposito singolo posteriormente all'arteria ascellare [46] prima dell'inserimento del catetere perineurale. Un catetere di tipo epidurale flessibile non stimolante [17, 20] o un catetere stimolante [23] deve essere posizionato posteriormente all'arteria ascellare.
Fig.5 (a) Dimostrazione della posizione del trasduttore ecografico e del sito di inserimento dell'ago per l'inserimento del catetere perineurale del plesso brachiale infraclavicolare destro. Il paziente è posizionato supino con la testa girata dal lato da bloccare e il braccio destro abdotto. (b) Immagine di esempio dall'inserimento del catetere perineurale del plesso brachiale infraclavicolare ecoguidato. Arteria ascellare AA, cordone C del plesso brachiale, muscolo grande pettorale PMi, muscolo piccolo pettorale PMi
Perle: Sebbene il CPNB infraclavicolare possa essere posizionato con il braccio in qualsiasi posizione, l'abduzione del braccio alla spalla facilita l'imaging della sezione trasversale del plesso brachiale e della vascolarizzazione e riduce la profondità di queste strutture allungando i muscoli pettorali e allontanandoli ulteriormente dal parete toracica. Sulla base di uno studio che ha dimostrato la stessa efficacia per le tecniche a iniezione singola e tripla iniezione per CPNB infraclavicolare [46], una singola iniezione posteriormente all'arteria ascellare con successivo inserimento di catetere perineurale è raccomandata per procedure eseguite esclusivamente per il dolore postoperatorio. Per le impostazioni di infusione perineurale, considerare un tasso basale più elevato di soluzione di anestetico locale diluito (p. es., 0.2% di ropivacaina) per massimizzare l'analgesia e ridurre al minimo l'incidenza di un'estremità insensibile [47]. Quando utilizzato per indicazioni chirurgiche simili (chirurgia dell'arto superiore distale), il CPNB infraclavicolare fornisce un'analgesia più efficace rispetto ai cateteri perineurali sopraclavicolari, quando la guida ecografica viene utilizzata per entrambe le tecniche [48]
9. CPNB FEMORALE
indicazioni: Chirurgia alla coscia e al ginocchio
Selezione del trasduttore: Preparazione e attrezzatura lineare ad alta frequenza: come sopra
Posizionamento del paziente: Supino, con la gamba colpita dritta
Tecnica illustrativa: Il trasduttore ad ultrasuoni va applicato perpendicolarmente alla pelle a livello della piega inguinale, orientato parallelamente al legamento inguinale e immediatamente laterale al polso dell'arteria femorale (Fig. 6a). Dopo aver identificato il nervo femorale sotto la fascia iliaca laterale all'arteria femorale (Fig. 6b), l'ago di posizionamento può essere inserito e diretto da cefalo a caudale fuori piano [22, 26], da laterale a mediale in piano [21] o da cefalo a caudale in piano [27] fino a quando il la punta è in prossimità del nervo femorale e la soluzione iniettata può essere depositata attorno al nervo tramite l'ago. Un catetere perineurale può quindi essere inserito attraverso l'ago di posizionamento, anteriormente o posteriormente al nervo; entrambe le posizioni del catetere producono un uguale grado di blocco motorio nei volontari [49].
Fig.6 (a) Dimostrazione della posizione del trasduttore ecografico e del sito di inserimento dell'ago per l'inserimento del catetere perineurale femorale destro. Il paziente è posizionato supino con la gamba interessata dritta. (b) immagine campione dall'inserimento del catetere perineurale femorale ecoguidato; Arteria femorale FA, nervo femorale FN
Perle: Utilizzare il color Doppler per aiutare nell'identificazione dell'arteria femorale. Se viene visualizzata l'arteria profonda femorale, seguire questo ramo cefalico fino a quando non si unisce all'arteria femorale. Il nervo femorale sarà tipicamente alla stessa profondità dell'arteria femorale. Identificare la fascia iliaca curva sopra il muscolo iliaco da laterale a mediale. Il nervo femorale si trova dove la fascia iliaca si separa medialmente dal muscolo iliaco. Per evitare di traumatizzare inavvertitamente il nervo, prendere in considerazione l'utilizzo di una tecnica di idrodissezione dopo aver perforato la fascia iliaca. I cateteri perineurali posizionati per la chirurgia del ginocchio devono essere posizionati lungo l'aspetto laterale del nervo femorale sul lato anteriore o posteriore [49, 50]; le infusioni a basse dosi devono essere utilizzate per i pazienti ambulatoriali, per ridurre al minimo la debolezza del quadricipite [7, 51].
10. CPNB SCIATICO SOTTOGLUTEO
Indicazioni: Chirurgia del piede e della caviglia
Selezione del trasduttore: Lineare ad alta frequenza o grande, curvilineo a bassa frequenza (preferito)
Preparazione e Attrezzatura: Come sopra
Posizionamento del paziente: Semi-prono (posizione Sims) con il ginocchio sul lato colpito flesso e incrociato sulla gamba dipendente e non affetta
Tecnica illustrativa: Applicare il trasduttore ad ultrasuoni in orientamento assiale perpendicolare alla pelle tra la tuberosità ischiatica e il grande trocantere del femore (Fig. 7a) [52, 53]. Identificare il nervo sciatico medialmente al femore e in profondità alla fascia del muscolo gluteo massimo (Fig. 7b) [52]. Inserire l'ago di posizionamento in direzione da laterale a mediale con guida in piano o in direzione da caudad a cefalo con guida fuori piano [28]. Quando la punta dell'ago è in prossimità del nervo sciatico, la soluzione iniettata viene somministrata tramite l'ago di posizionamento. Dopo la conferma della diffusione dell'iniezione circonferenziale attorno al nervo sciatico, è possibile inserire il catetere epidurale flessibile o il catetere perineurale stimolante con stile [28] attraverso l'ago di posizionamento.
Fig.7 (a) Dimostrazione della posizione del trasduttore ecografico e del sito di inserimento dell'ago per l'inserimento del catetere perineurale sciatico sottogluteale sinistro. Il paziente è in posizione Sims con il lato destro dipendente. (b) Immagine di esempio dall'inserimento del catetere perineurale sciatico sottogluteale ecoguidato. Femore F, muscolo grande gluteo GM, muscolo QF quadrato femorale, nervo sciatico SN
Perle: L'approccio sottogluteale può essere eseguito anche in posizione prona, sebbene la posizione di Sims offra il vantaggio di allungare i muscoli glutei e di ridurre la profondità dalla pelle al nervo bersaglio. Il nervo sciatico è posizionato in modo affidabile tra il femore e la tuberosità ischiatica. Quando i cateteri perineurali sciatici sottoglutei vengono utilizzati per l'analgesia postoperatoria in un regime di infusione basale-bolo, ci si può aspettare che il consumo di anestetico locale sia inferiore rispetto alle infusioni di cateteri poplitei per indicazioni chirurgiche simili [54].
11. CPNB SCIATICO POPLITICO
Indicazioni: Chirurgia del piede e della caviglia
Selezione del trasduttore: Lineare ad alta frequenza (preferito) o curvilineo a bassa frequenza (pazienti obesi)
Preparazione e Attrezzatura: Come sopra
Posizionamento del paziente: Prono con la caviglia del lato colpito supportata da un cuscino o un asciugamano
Tecnica illustrativa: Applicare il trasduttore ad ultrasuoni in orientamento assiale perpendicolare alla pelle a livello della giunzione intertendinea (Fig. 8a) [55]. Dopo aver identificato il nervo sciatico anteriore e mediale alla fascia del muscolo bicipite femorale (Fig. 8b), l'ago di posizionamento può essere inserito in una direzione da cefalo a caudale fuori dal piano [22] o da laterale a mediale con guida in piano [19]. Quando la punta dell'ago è in prossimità del nervo sciatico, la soluzione iniettata viene somministrata tramite l'ago di posizionamento. Dopo la conferma della diffusione dell'iniettato circonferenziale attorno al nervo sciatico, il catetere perineurale di tipo epidurale flessibile [19] o standard [22] viene distribuito attraverso l'ago di posizionamento.
Fig.8 (a) Dimostrazione della posizione del trasduttore ecografico e del sito di inserimento dell'ago per l'inserimento del catetere perineurale sciatico popliteo sinistro. Il paziente è posizionato prono con l'estremità colpita leggermente flessa all'altezza del ginocchio. (b) Immagine di esempio dall'inserimento del catetere perineurale sciatico popliteo ecoguidato. Muscolo bicipite femorale BF, femore F, muscolo semimembranoso SM, nervo sciatico SN
Perle: L'uso della guida ecografica facilita anche l'esecuzione del CPNB sciatico popliteo in posizione supina e laterale. Quando si cerca il nervo, identificare prima la superficie del femore, che funge da punto di riferimento laterale e limite di profondità; il nervo sciatico sarà sempre mediale e posteriore al femore. Seguire il muscolo bicipite femorale e investire la fascia posteriormente e medialmente dal femore. Il nervo sciatico è posizionato in modo affidabile medialmente alla fascia del muscolo bicipite femorale. Per l'infusione perineurale postoperatoria, evitare alti tassi basali di anestetico locale diluito, per ridurre al minimo la probabilità di un'estremità insensibile [56].
12. AEREO TRANSVERSUS ABDOMINIS (TAP) CPNB
Indicazioni: Chirurgia della parete addominale (p. es., riparazione dell'ernia inguinale e ventrale o laparotomia)
Selezione del trasduttore: Alta frequenza, lineare o bassa frequenza, curvilineo (pazienti obesi)
Preparazione e Attrezzatura: Come sopra
Posizionamento del paziente: Decubito supino o laterale con il lato colpito rivolto verso l'alto
Tecnica illustrativa: Applicare il trasduttore ad ultrasuoni in orientamento assiale perpendicolare alla pelle all'incirca alla linea medioascellare tra il margine costale e la cresta iliaca (Fig. 9a). Dopo aver identificato i tre strati della parete addominale (muscolo obliquo esterno, obliquo interno e trasverso dell'addome), dirigere l'ago da anteriore a posteriore [30] o da posteriore a anteriore finché la punta dell'ago non entra nel piano tra l'obliquo interno e muscoli trasverso dell'addome (Fig. 9b). Circa 20 ml di soluzione di anestetico locale iniettati tramite l'ago di posizionamento produrranno un'anestesia affidabile dei dermatomi omolaterali da T10 a L1 [57, 58]. Per l'infusione di anestetico locale postoperatorio, un catetere flessibile di tipo epidurale può essere posizionato nel piano del trasverso dell'addome (TAP) attraverso l'ago di posizionamento, con incisioni sulla linea mediana che richiedono cateteri TAP bilaterali [30]. Il TAP sottocostale può essere visualizzato posizionando il trasduttore ecografico lungo il margine costale mediale; i cateteri inseriti a questo livello possono fornire analgesia nella distribuzione dermatomale da T7 a T9 [32].
Fig.9 (a) Dimostrazione della posizione del trasduttore a ultrasuoni e del sito di inserimento dell'ago per l'inserimento del catetere perineurale del piano del trasverso dell'addome destro (TAP). Il paziente è posizionato in decubito laterale sinistro. (b) Immagine di esempio dall'inserimento del catetere perineurale TAP ecoguidato. Muscolo obliquo esterno EO, muscolo obliquo interno IO, muscolo TA trasverso dell'addome
Perle: L'uso di cateteri TAP bilaterali non sostituisce l'analgesia epidurale, ma per i pazienti in cui non è indicata l'analgesia epidurale, i blocchi TAP hanno dimostrato efficacia nel ridurre il dolore postoperatorio a seguito di varie procedure addominali e pelviche [59-62]. L'inserimento del catetere TAP dall'approccio posteriore offre il vantaggio di un ulteriore allontanamento dal campo chirurgico, consentendo quindi il posizionamento preoperatorio. Il regime di infusione ottimale per i cateteri TAP non è stato ancora determinato.
13. CONCLUSIONI
I blocchi nervosi periferici continui (CPNB) guidati da ultrasuoni e le successive infusioni perineurali di anestetico locale offrono un sollievo dal dolore superiore per una varietà di indicazioni chirurgiche. L'applicazione della guida ecografica ha migliorato la percentuale di successo e l'efficienza delle procedure CPNB [19-21], ma l'effetto, se presente, sulla velocità di infusione perineurale ottimale e sul dosaggio del farmaco rimane sconosciuto. Sono necessarie ulteriori ricerche per esplorare vari modelli di cateteri (p. es., stimolante o non stimolante, a orifizio singolo o multi-orifizio), aghi di posizionamento, trasduttori e macchine a ultrasuoni, regimi di infusione per posizioni specifiche di cateteri perineurali guidati da ultrasuoni e applicazione della tecnologia emergente.
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