Il blocco del piano trasverso dell'addome (TAP) viene utilizzato per produrre un blocco sensoriale dermatomico delle afferenze toraciche inferiori e lombari superiori. L'installazione di anestetici locali su questo piano anestetizza la parete addominale anteriore su questo lato. Questo blocco può essere utilizzato come strumento diagnostico o come modalità terapeutica tramite un catetere a permanenza continua per il dolore addominale inferiore postoperatorio o sindromi dolorose croniche derivanti dalla parete addominale anteriore. Il blocco TAP è una nuova tecnica per il blocco dei nervi periferici dei nervi toracolombari che alimentano la parete addominale anteriore. È stato studiato per diverse applicazioni per la gestione del dolore perioperatorio a seguito di interventi chirurgici addominali. Con l'imaging ecografico, gli strati muscolari sono visibili dal retto medialmente attraverso l'area aponeurotica sul bordo del retto fino ai tre distinti strati dell'obliquo esterno, interno e trasverso dell'addome nella parete addominale laterale. L'introduzione dell'anestesia regionale ecoguidata consente la corretta installazione di anestetici locali attorno ai rami anteriori dei rami ventrali toracolombari, bloccando così le sensazioni somatiche dalla parete addominale anteriore. Una singola iniezione e infusioni continue possono essere utilizzate per il trattamento delle sindromi dolorose croniche a seguito di interventi chirurgici aperti e laparoscopici dell'addome inferiore [1]. Il dolore addominale è uno dei disturbi più frequenti sentiti da un medico di base, con quasi 2.5 milioni di visite ambulatoriali all'anno; fino al 50% dei pazienti non è possibile trovare una causa identificabile [2]. Il dolore somatosensoriale (dolore della parete addominale) può talvolta essere confuso con l'origine del dolore viscerale e spesso viene eseguito un blocco epidurale differenziale per aiutare a differenziare i due tipi di dolore [3]. Tuttavia, l'interpretazione del test epidurale differenziale a volte è molto confusa. È dispendioso in termini di tempo (richiede alcune ore) e presenta i limiti e gli svantaggi dei blocchi neuroassiali. L'autore ha scoperto che il blocco TAP è molto prezioso nella diagnosi del dolore che deriva dalla parete addominale; può quindi aiutare a differenziare tra l'origine somatosensoriale (parete addominale) e l'origine viscerale del dolore [1].
1. ANATOMIA
La parete addominale è costituita da tre strati muscolari: l'obliquo esterno, l'obliquo interno e il trasverso dell'addome e le guaine fasciali associate.
Aiuti cognitivi: muscoli e innervazione della parete addominale.
Per ulteriori informazioni, consulta il NYSORA Compendium: Transversus Abdominis Plane Block.
Questi muscoli sono principalmente innervati attraverso i rami ventrali omolaterali dei nervi toracolombari da T7 a L1. Dopo essere emerse attraverso i forami intervertebrali, seguono un andamento curvilineo in avanti negli spazi intercostali verso la linea mediana del corpo. Lungo questo percorso, entrano in un piano fasciale tra il trasverso dell'addome e i muscoli obliqui interni accompagnati da vasi sanguigni in quello che è noto come compartimento TAP. Questo piano neurovascolare continua fino alla linea semilunare. Al margine laterale del muscolo retto dell'addome, l'obliquo esterno e la lamella anteriore delle aponeurosi oblique interne passano anteriormente al muscolo, formando la guaina del retto anteriore. Le aponeurosi della lamella posteriore dell'obliquo interno e del muscolo trasverso dell'addome passano posteriormente al muscolo retto, formando lo strato posteriore della guaina. A questo punto, i rami ventrali dei nervi spinali toracici si trovano tra il bordo posteriore del muscolo retto e la guaina del retto posteriore. Corrono medialmente all'interno della guaina prima di perforare il muscolo anteriormente, formando i rami cutanei anteriori.
Il ramo anteriore del 10° nervo toracico raggiunge la pelle a livello dell'ombelico e il 12° nervo toracico innerva la pelle dell'ipogastrio. I nervi ileoipogastrico e ileoinguinale seguono un andamento simile; tuttavia, perforano il muscolo obliquo interno a diversi livelli vicino alla spina iliaca antero-superiore per rifornire la regione inguinale.
2. L'APPROCCIO CLASSICO
Il blocco TAP è stato descritto per la prima volta da Rafi e McDonell come una tecnica cieca di "double-pop" utilizzando un ago smussato introdotto attraverso i muscoli obliqui esterni e interni e la fascia del triangolo ileo-lombare di Petit [5, 6]. Questo triangolo è delimitato posteriormente dal muscolo gran dorsale e anteriormente dal muscolo obliquo esterno, con la cresta iliaca che forma la base del triangolo. L'introduzione degli ultrasuoni consente la modifica di questa tecnica e il TAP è accessibile ovunque tra la cresta iliaca e il margine costale dietro la linea ascellare anteriore.
3. TECNICA A ULTRASUONI
Il blocco TAP ecoguidato (US) è stato inizialmente descritto più anteriormente al triangolo Petit, tra la cresta iliaca e il margine sottocostale tramite un approccio in piano nella linea medioascellare. Il paziente viene posizionato in decubito laterale con il fianco da bloccare rivolto verso l'alto. Un cuneo può essere posizionato sotto il paziente per allungare il fianco sul lato superiore. È possibile utilizzare trasduttori ad alta o bassa frequenza in base all'habitus corporeo. Si raccomanda la scansione pre-procedurale della parete addominale anteriore lungo la linea medioascellare per decidere la migliore visione dei tre strati muscolari. Bisogna fare attenzione che la scansione più mediale possa mostrare solo due strati di muscoli, poiché il muscolo obliquo esterno forma un'aponeurosi che si unisce alla guaina del retto. Da superficiale a profondo, si riconoscono le seguenti strutture: pelle e grasso sottocutaneo e muscoli obliquo esterno, obliquo interno e trasverso dell'addome con le loro fasce di rivestimento (Fichi. 1 e 2). Più in profondità al trasverso dell'addome e alle sue fasce, c'è uno strato grasso di grasso preperitoneale che lo separa dal peritoneo e dalle viscere, che è spesso identificato dai suoi movimenti peristaltici. Con gli ultrasuoni, gli strati fasciali appaiono come strati iperecogeni (più bianchi delle strutture circostanti) ei muscoli sono identificati dalla loro relativa struttura ipoecogena con striature multiple. Le strutture neurali sono generalmente difficili da identificare; tuttavia, la scansione immediatamente cefalica all'ASIS può identificare i nervi ileoipogastrico e ileoinguinale.
Fig.1 Sono mostrati i muscoli della parete addominale e il trasduttore ad ultrasuoni in posizione per eseguire il blocco TAP
Fig.2 Ecografia preiniezione in asse corto che mostra gli strati muscolari della parete addominale. Muscolo obliquo esterno EOM, muscolo obliquo interno IOM, muscolo trasverso dell'addome TAM. (Ristampato con il permesso dell'Ohio Pain and Headache Institute)
Reverse Ultrasound Anatomy illustrazione della figura 2. EOM, muscolo obliquo esterno; IOM, muscolo obliquo interno; TAM, muscolo trasverso dell'addome.
L'ago viene inserito in piano (parallelo al fascio di ultrasuoni) dal lato posterolaterale della sonda e fatto avanzare in direzione mediale e anteriore. Per avere un'immagine chiara dell'ago, è preferibile introdurlo 1-2 pollici più lontano dalla sonda per evitare un angolo introduttivo ripido che può essere sfavorevole per la riflessione del fascio di ultrasuoni. L'ago viene fatto avanzare attraverso i diversi strati con una sensazione tattile di schiocco quando attraversa ogni strato fasciale. Toccare delicatamente l'ago può aiutare a identificare la punta che avanza sotto gli ultrasuoni. In alternativa, il piano appropriato può essere confermato mediante iniezione di pochi millimetri di soluzione salina o anestetico locale (idrolocalizzazione). Il corretto posizionamento è identificato dalla soluzione, separando superficialmente il muscolo obliquo interno dal muscolo trasverso dell'addome profondo (Fig. 3). Occorre prestare attenzione per identificare l'iniezione lungo il piano appropriato rispetto all'iniezione intramuscolare, che porta al gonfiore dei muscoli invece della separazione.
Fig.3 Ecografia post-iniezione in asse corto che mostra la diffusione dell'iniettato nel piano tra il muscolo obliquo interno (IOM) e il muscolo trasverso dell'addome (TAM). Si noti che il TAM e il peritoneo sono stati allontanati dall'iniettato. (Ristampato con il permesso dell'Ohio Pain and Headache Institute)
È importante utilizzare un ago a punta smussata per il blocco TAP per apprezzare il feedback tattile quando si attraversano diversi strati e per ridurre al minimo le possibilità di perforazione peritoneale e intestinale.
Un approccio sottocostale più alto (blocco TAP sottocostale) può bloccare i nervi toracolombari superiori in modo più efficace rispetto a un approccio inferiore immediatamente sopra la cresta iliaca [7].
L'ago viene inserito in piano dalla direzione anteromediale a quella inferolaterale con un'iniezione locale tra il retto dell'addome e il trasverso dell'addome, più medialmente rispetto alla linea ascellare anteriore. Questo blocco copre in modo più adeguato l'incisione addominale superiore, corrispondente ai dermatomi da T6 a T9 (cioè, colecistectomia laparoscopica, bypass gastrico, dopo trapianto di fegato e resezione).
Aiuto cognitivo: blocco TAP sottocostale; Anatomia ecografica inversa con inserimento dell'ago in piano e diffusione dell'anestetico locale (blu). TA, trasverso dell'addome; RA, retto addominale; IO, obliquo interno; EO, obliquo esterno. Per ulteriori informazioni, consulta il NYSORA Compendium: Transversus Abdominis Plane Block.
4. CATETERE AD ULTRASUONI GUIDATO
Un catetere TAP continuo presenta i vantaggi di prolungare l'effetto analgesico oltre la copertura del blocco e può essere utilizzato anche in pazienti con coagulopatia preoperatoria, che preclude il blocco neuroassiale. È facile da eseguire prima dell'intervento utilizzando la stessa tecnica descritta in precedenza per il blocco. Tuttavia, invece di utilizzare un ago smussato 22-G, viene utilizzato un ago Tuohy e lo spazio tra i due muscoli viene sezionato utilizzando 10 ml di soluzione fisiologica seguita da un inserimento del catetere per circa 5-7 cm oltre la punta dell'ago (Fig. 4). Nel caso in cui la posizione della punta del catetere non possa essere identificata con gli ultrasuoni, altri metodi come l'idrodissezione, l'iniezione di 0.5 ml di aria dopo l'aspirazione negativa dal catetere o l'uso del Doppler per spostare lo stiletto del catetere possono dare un'idea della posizione della punta. 8]. Alcuni autori hanno descritto il posizionamento del catetere assistito chirurgicamente sotto la visione diretta e l'uso di un dispositivo di infusione durante la procedura.
Fig.4 Mostra il catetere tra il muscolo obliquo interno IOM e il muscolo TAM trasverso dell'addome
Numerosi studi recenti hanno mostrato l'equivalenza e il vantaggio dell'infusione continua di TAP rispetto all'analgesia epidurale e di una singola iniezione di TAP nel controllo del dolore postoperatorio addominale [9].
5. SOMMARIO
Il blocco TAP ecoguidato è un nuovo blocco con molteplici applicazioni per il controllo del dolore a seguito di vari interventi chirurgici addominali inferiori. Produce un'analgesia unilaterale tra il margine costiero e il legamento inguinale. Può anche avere applicazioni nella diagnosi e nella gestione delle sindromi da dolore addominale cronico [10]. I blocchi nervosi ileoipogastrici e ileoinguinali ecoguidati sono essenzialmente un blocco TAP eseguito vicino al livello di ASIS.
Atlante delle procedure guidate da ultrasuoni nella gestione del dolore interventistico
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