Blocco del nervo occipitale maggiore ecoguidato - NYSORA

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Blocco del nervo occipitale maggiore guidato da ultrasuoni

I blocchi del nervo occipitale maggiore (GON) sono stati eseguiti per molto tempo senza visualizzazione del bersaglio, basandosi solo su punti di riferimento superficiali. Una tecnica guidata da ultrasuoni (US) è ​​stata introdotta per la prima volta dal nostro gruppo nel 2010 [1]. I blocchi GON sono efficaci non solo nel trattamento della nevralgia occipitale, che è una patologia relativamente rara, ma anche per altri tipi di mal di testa e persino per il dolore facciale. Gli studi confermano il sollievo dal dolore nell'emicrania [2, 3], nella cefalea cervicogenica [4], nella cefalea a grappolo [5, 6] e persino nella cefalea post-puntura durale [7], ma non mostrano alcun miglioramento nella cefalea cronica di tipo tensivo [8]. Inoltre, possono avere un effetto positivo nella nevralgia del trigemino ma non mostrano alcun beneficio nel dolore facciale idiopatico persistente [9]. La convergenza dell'input cervicale e trigeminale sembra essere la spiegazione di questo fenomeno, poiché la stimolazione sperimentale del GON aumenta l'attività metabolica sia nel nucleo caudale del trigemino che nel corno dorsale cervicale [10]. A causa del loro ampio campo di indicazioni, i blocchi GON vengono eseguiti frequentemente dai medici del dolore.

 

1. ANATOMIA E TOPOGRAFIA DEL GON E DELLE STRUTTURE ADIACENTI

Il GON è il ramo sensoriale del ramo posteriore del nervo spinale C2. Insieme al nervo occipitale minore, il GON innerva la pelle della regione occipitale fino al vertice. Dopo aver lasciato il nervo spinale C2 posteriormente all'articolazione atlantoassiale laterale, viaggia inferiormente e lateralmente per apparire sul bordo inferiore del muscolo obliquo inferiore del capo (OCIM). Quindi, il GON sale sulla superficie posteriore dell'OCIM e giace inserito tra l'OCIM e il muscolo semispinalis capitis (SsCM), prima di perforare quest'ultimo. Il GON termina come un nervo superficiale perforando la parte superiore del muscolo trapezio o attraversando l'arco tendineo tra il muscolo trapezio e il muscolo sternocleidomastoideo, dove si trova medialmente all'arteria occipitale (Fig. 1). Questa è la sede classica dei blocchi “ciechi”, a livello della linea nucale superiore dove l'arteria palpabile funge da punto di riferimento. Infine, il nervo si divide in molti rami, alcuni dei quali si collegano a quelli del nervo occipitale minore.

Fig.1 Topografia del nervo occipitale maggiore (GON) (frecce gialle). (a) Il campione (lato destro, vista posterolaterale) mostra il decorso profondo del GON prima della biforcazione; il muscolo semispinalis capitis (SsCM) è stato rimosso. La capocchia bianca indica il livello in cui il GON diventa superficiale nella regione occipitale; questo corrisponde al punto in cui perfora il muscolo trapezio. Le frecce bianche indicano i tubercoli destro e sinistro del processo spinoso dell'asse (medialmente) e del processo trasverso dell'atlante (lateralmente). Il muscolo obliquus capitis inferior (OCIM) è l'importante punto di riferimento muscolare profondo per localizzare il GON a livello C2/C1 perché il GON si trova costantemente ascendente sulla sua superficie dorsale. RCPM: muscolo maggiore posteriore del retto del capo. (b) Il decorso superficiale del GON e la sua relazione con il nervo occipitale minore (frecce gialle aperte); notare le anastomosi tra di loro. La punta della freccia bianca indica il punto in cui il GON perfora il muscolo trapezio (TM); il nervo è visibile medialmente all'arteria occipitale (freccia rossa). Muscolo sternocleidoma-toide SCM

È interessante notare che Loukas et al. [11] hanno riscontrato un'elevata variabilità della distanza del GON dalla linea mediana (1.5-7.5 cm) a livello orizzontale tra la protuberanza occipitale esterna e il processo mastoideo in 100 cadaveri. Al contrario, la posizione del GON mentre curva attorno all'OCIM è molto costante. L'OCIM è di gran lunga il più spesso dei muscoli corti del collo e si estende dal processo spinoso (il tubercolo destro o sinistro) dell'asse medialmente al processo trasversale dell'atlante lateralmente (Fig. 2). L'OCIM è quindi l'importante punto di riferimento muscolare profondo per localizzare e bloccare il GON a livello C2/C1 sotto la guida degli Stati Uniti.

Fig.2 Muscoli corti del collo, compreso il muscolo obliquo inferiore del capo (OCIM). (a) Vista posteriore di entrambi i triangoli suboccipitali (a destra quello colorato). Il bordo inferiore del triangolo è il prominente OCIM, che collega il processo spinoso dell'asse con il processo trasversale dell'atlante (punte di freccia bianche). I restanti bordi del triangolo sono costruiti dal muscolo retto maggiore posteriore del capo (RCPM) e dal muscolo obliquo superiore del capo (OCSM); il rettangolo bianco aperto indica una posizione precisa del trasduttore. (Vedi anche Fig.6.) (b) Sezione trasversale attraverso il collo lungo entrambi gli OCIM (cfr. Fig.5); il GON (frecce gialle) si trova inserito tra l'OCIM e il muscolo semispinalis capitis (SsCM). C2 corpo dell'asse

È ugualmente importante prestare attenzione al corso e alla posizione dell'arteria vertebrale (VA) quando si esegue un blocco GON sulla superficie dorsale dell'OCIM. Prima di entrare nel triangolo suboccipitale, il VA si trova anteriormente all'OCIM e in prossimità del processo trasverso dell'atlante. Qui, il VA è anche significativamente laterale al GON. Dopo essere salito attraverso il forame transversarium di C1, il VA raggiunge il triangolo suboccipitale (Fig. 3), dove passa attraverso un solco sopra l'arco posteriore dell'atlante.

Fig.3 Topografia dell'arteria vertebrale (VA) a livello C2/C1 (particolare del campione in Fig.1, vista più laterale). Prima di entrare nel triangolo suboccipitale, il VA (frecce rosse) scorre anteriormente (ovale rosso) al muscolo obliquo inferiore del capo (OCIM) vicino al suo attacco al processo trasversale dell'atlante (punta di freccia bianca). L'ovale giallo indica il sito del blocco GON sulla superficie posteriore dell'OCIM. RCPM retto del capo muscolo maggiore posteriore

 

2. METODO TRADIZIONALE DI GON BLOCK: LIMITI E SVANTAGGI

La tecnica tradizionale “alla cieca” del blocco GON appena medialmente alla pulsazione dell'arteria occipitale a livello della linea nucale superiore presenta diversi limiti e inconvenienti. A causa della notevole variabilità e della ramificazione multipla del GON in questa posizione periferica, sono necessari volumi relativamente elevati per ottenere un effetto di blocco affidabile. L'inevitabile risultato è l'infiltrazione intramuscolare e il blocco di altri nervi vicini, come rami del piccolo e terzo nervo occipitale e persino del grande nervo auricolare. Questa tecnica quindi non è affatto specifica e manca di proprietà diagnostiche. Nei casi con anatomia alterata, l'iniezione "alla cieca" in quest'area può causare complicazioni indesiderate e allarmanti come il coma improvviso [12, 13]. Infine, l'identificazione statunitense del GON nel sito classico è più difficile che in una posizione più centrale [1].

 

3. GON BLOCK A ULTRASUONI: LA NOSTRA TECNICA ED ESPERIENZA

Tecniche di scansione

Il paziente può essere posizionato prono, seduto o in decubito laterale (nostra preferenza), con la testa in posizione neutra e il rachide cervicale in antiflessione. Di solito posizioniamo sulla pelle un trasduttore lineare ad alta frequenza (10-12 MHz), posizionato lungo il decorso dell'OCIM: leggermente obliquo, con l'estremità mediale rivolta verso il processo spinoso dell'asse e l'estremità laterale rivolta verso il trasverso processo dell'atlante, per ottenere la migliore visione trasversale possibile del GON (cfr Fichi. 2a e 4c). Un trasduttore con un ingombro maggiore o un trasduttore convesso a bassa frequenza può aiutare offrendo un campo visivo più ampio in quest'area. Se disponibile, può ugualmente essere applicata la tecnica del settore virtuale (Fig. 4d). In questo modo, l'OCIM può essere visualizzato nella sua interezza dall'attacco all'asse sull'estremità mediale fino all'atlante sull'estremità laterale. Anche con l'uso di una frequenza inferiore, il GON è visibile nella maggior parte delle persone. Questa tecnica è particolarmente utile per i "colli grandi".

Fig.1 Topografia del nervo occipitale maggiore (GON) (frecce gialle). (a) Il campione (lato destro, vista posterolaterale) mostra il decorso profondo del GON prima della biforcazione; il muscolo semispinalis capitis (SsCM) è stato rimosso. La capocchia bianca indica il livello in cui il GON diventa superficiale nella regione occipitale; questo corrisponde al punto in cui perfora il muscolo trapezio. Le frecce bianche indicano i tubercoli destro e sinistro del processo spinoso dell'asse (medialmente) e del processo trasverso dell'atlante (lateralmente). Il muscolo obliquus capitis inferior (OCIM) è l'importante punto di riferimento muscolare profondo per localizzare il GON a livello C2/C1 perché il GON si trova costantemente ascendente sulla sua superficie dorsale. RCPM: muscolo maggiore posteriore del retto del capo. (b) Il decorso superficiale del GON e la sua relazione con il nervo occipitale minore (frecce gialle aperte); notare le anastomosi tra di loro. La punta della freccia bianca indica il punto in cui il GON perfora il muscolo trapezio (TM); il nervo è visibile medialmente all'arteria occipitale (freccia rossa). SCM muscolo sternocleidomastoideo

Fig.2 Muscoli corti del collo, compreso il muscolo obliquo inferiore del capo (OCIM). (a) Vista posteriore di entrambi i triangoli suboccipitali (a destra quello colorato). Il bordo inferiore del triangolo è il prominente OCIM, che collega il processo spinoso dell'asse con il processo trasversale dell'atlante (punte di freccia bianche). I restanti bordi del triangolo sono costruiti dal muscolo retto maggiore posteriore del capo (RCPM) e dal muscolo obliquo superiore del capo (OCSM); il rettangolo bianco aperto indica una posizione precisa del trasduttore. (Vedi anche Fig.6.) (b) Sezione trasversale attraverso il collo lungo entrambi gli OCIM (cfr. Fig.5); il GON (frecce gialle) si trova inserito tra l'OCIM e il muscolo semispinalis capitis (SsCM). C2 corpo dell'asse

Fig.4 Procedura sistematica per il rilevamento ecografico del nervo occipitale maggiore (GON). (a) Dopo aver spostato la sonda verso il basso dalla sua posizione iniziale sopra la protuberanza occipitale esterna, appare la superficie dell'arco posteriore dell'atlante (punte di freccia bianche). Si noti che l'atlante non ha alcun processo spinoso. (b) Spostando ulteriormente il trasduttore caudalmente, i due tubercoli del massiccio processo spinoso dell'asse diventano evidenti (punte di freccia bianche). Questo è il punto di riferimento sonoanatomico osseo più importante per localizzare il muscolo obliquus capitis inferiore (OCIM). (c) Rispetto al muscolo semispinalis capitis sovrastante (SsCM), l'OCIM è tipicamente ipoecogeno; il GON (freccia gialla) di forma ovale è chiaramente visibile “sopra” l'OCIM; punte di freccia bianche delineano la lamina dell'asse. (d) L'arteria vertebrale (freccia rossa) può essere rappresentata vicino al processo trasversale dell'atlante (punta di freccia bianca) e anteriormente all'OCIM, spostando la sonda più lateralmente o utilizzando trasduttori appropriati; in questo caso si utilizza la tecnica del settore virtuale. Si noti che il GON (freccia gialla) si trova a una distanza di sicurezza dall'arteria vertebrale. La freccia gialla aperta indica la posizione del secondo ganglio della radice dorsale

Raccomandiamo ai principianti di eseguire la seguente indagine sonoanatomica sistematica dalla testa alla testa, iniziando dalla linea mediana: in primo luogo, il trasduttore viene posizionato sopra la palpabile protuberanza occipitale esterna per acquisire una vista trasversale di questo punto di repere osseo e della superficie dell'occipite. Quindi il trasduttore viene spostato lentamente caudale per acquisire una vista trasversale dell'arco posteriore dell'atlante sotto l'occipite (Fig. 4a). Viene quindi spostato ulteriormente caudale al livello C2, dove l'asse ha un processo spinoso bifido caratteristicamente prominente con tubercoli sinistro e destro (Fichi. 4b e 1a). Dopo l'identificazione di questo importante punto di riferimento, il trasduttore viene spostato lateralmente per visualizzare l'OCIM. Le immagini migliori si ottengono se l'estremità laterale del trasduttore è orientata leggermente al di sotto di un altro punto di repere palpabile, la punta del processo mastoideo. Il muscolo è visto posteriormente alla lamina dell'asse e in profondità rispetto al SsCM. Di norma, l'OCIM è ipoecogeno rispetto al sovrastante SsCM. Stretto tra SsCM e OCIM, il GON appare come una struttura ipoecogena di forma ovale (Fig. 4c). Si consiglia di seguire l'OCIM lateralmente fino al suo attacco all'atlante, per localizzare l'arteria vertebrale (che può essere confermata dal color Doppler se necessario), anteriormente all'OCIM (Fig. 4d). Infine, il trasduttore viene riposizionato più medialmente per eseguire il blocco.

In sintesi, un buon numero di punti di repere ecografici interni ossei, muscolari e vascolari aiutano a localizzare il GON. I reperi ossei sono l'occipite, con la prominente protuberanza occipitale esterna ecografica; l'arco dell'atlante, senza processo spinoso; e l'asse, con il suo grande processo spinoso bifido. I punti di riferimento muscolari sono l'OCIM e l'SsCM. Il punto di riferimento vascolare è l'arteria vertebrale, che è laterale al GON e anteriore alla parte laterale dell'OCIM. Un punto di riferimento neurale, il secondo ganglio della radice dorsale, è mediale rispetto all'arteria vertebrale e anteriore all'OCIM (Fichi. 5 e 4 d).

Fig.5 Sezione trasversale del collo a livello C1 (Cfr. Fig.2b) e topografia dell'arteria vertebrale (VA). Vicino ai processi trasversali dell'atlante (punte di freccia bianche), i VA (frecce rosse) si trovano anteriormente agli OCIM; sempre di fronte all'OCIM ma medialmente ai VA, sono chiaramente visibili i secondi gangli della radice dorsale (frecce aperte gialle) (Cfr. Fig.4d). A questo livello, il GON (freccia gialla) si è già sollevato dalla superficie dorsale dell'OCIM mentre inizia ad entrare nel SsCM. D tane di asse; RCPM retto del capo posteriore dei muscoli maggiori

 

4. BLOCCO NERVOSO

Preferiamo posizionare il paziente in posizione di decubito laterale perché è più comodo per l'esecutore e migliore per la stabilità circolatoria del paziente. Il rachide cervicale deve essere in antiflessione, ma non deve esserci assolutamente alcuna flessione laterale. Dopo un'appropriata preparazione della pelle e del trasduttore, viene inserito un ago da 5 G da 25 cm collegato a una siringa da 5 ml con una linea di estensione, preferibilmente nel piano e nella direzione da laterale a mediale. I praticanti più esperti possono anche far avanzare l'ago fuori dal piano. Di solito, 3-5 ml di anestetico locale vengono iniettati lentamente intorno al GON dopo un test di aspirazione negativo. Gli studi riguardanti l'aggiunta di steroidi sono contrastanti [14, 15]. Visualizzazione ecografica dei vasi vicini (Fig. 6) aiuta ad evitare involontarie iniezioni intravascolari. Nei rari casi in cui il GON non è chiaramente visibile, la punta dell'ago può essere posizionata nel piano tra OCIM e SsCM. Utilizzando l'idrodissezione, il piano viene accuratamente disteso e il nervo viene finalmente esposto.

Fig.6 Blocco GON ecoguidato. (a) Posizione del trasduttore (T) e punto di inserimento dell'ago con tecnica fuori piano (N/oop). (b) Immagine ecografica corrispondente che mostra l'OCIM, due vene comprimibili (punte di freccia bianche) e il GON (freccia gialla)

 

5. ESPERIENZA E PROSPETTIVE

Gli studi ecografici hanno fornito misurazioni standard per il GON sia alla linea nucale superiore [16] che all'OCIM [17]. La tecnica descritta per visualizzare l'OCIM per i blocchi GON è potenzialmente utile anche per il posizionamento ecoguidato di dispositivi di stimolazione occipitale [18]. Questa tecnica ecografica può anche acquisire importanza per l'iniezione di trigger point guidata da ultrasuoni o l'iniezione di tossina botulinica attorno al GON [19] o nell'OCIM.

 

6. CONCLUSIONE

Ecoguidata I blocchi GON a livello dell'OCIM sono target-specifici e sono molto utili per la diagnosi della nevralgia occipitale e il trattamento di questo disturbo, così come di altri tipi di mal di testa (come l'emicrania o la cefalea cervicogenica) e persino alcuni tipi di dolore facciale , come la nevralgia del trigemino. Seguendo la nostra tecnica, il GON può essere identificato in modo affidabile e le complicazioni del blocco possono essere evitate attraverso la visualizzazione diretta della punta dell'ago, del bersaglio e della diffusione dell'anestetico locale.

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