Trapianto di polmone (LTx) rimane una procedura chirurgica salvavita ma complessa, caratterizzata da significative sfide perioperatorie, una delle quali è l'efficace controllo del dolore postoperatorio. L'intervento prevede spesso ampie incisioni toraciche, tipicamente a conchiglia o emi-a conchiglia, e il posizionamento di più tubi toracici, che possono causare un notevole dolore acuto e cronico. Un'efficace gestione del dolore è fondamentale, non solo per il comfort del paziente, ma anche per promuovere un'estubazione precoce, ridurre le complicanze polmonari e migliorare il recupero complessivo.

Tradizionalmente, toracico analgesia epidurale (TEA) è stata il gold standard per la chirurgia toracica, incluso il LTx. Tuttavia, il crescente ricorso all'ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO) durante il LTx richiede l'anticoagulazione sistemica, il che solleva gravi preoccupazioni sulla sicurezza riguardo alla TEA a causa del rischio di ematoma epidurale spinaleDi conseguenza, l'uso dei blocchi del piano fasciale regionale come alternativa più sicura ha suscitato un interesse crescente.

Questo nuovo studio esplorativo retrospettivo di Azem et al. indaga l'efficacia della combinazione di blocchi del piano intercostale parasternale superficiale (sPIP) e blocchi del piano anteriore del muscolo dentato (SAP) con l'analgesia sistemica standard nel migliorare i risultati dopo LTx.

Obiettivo e metodi dello studio

L'obiettivo primario dello studio era valutare se l'aggiunta di blocchi sPIP e SAP alla cura anestetica standard potesse migliorare i tassi di estubazione tracheale e ridurre oppioidi consumo nelle prime 72 ore postoperatorie.

• Design: Studio esplorativo retrospettivo monocentrico.
• Popolazione: 60 pazienti sottoposti a trapianto di fegato singolo o doppio tra aprile 2021 e maggio 2023.
• Gruppo di controllo (n=35): Ricevuta anestesia standard e analgesia multimodale sistemica.
• Gruppo di intervento (n=25): Ha ricevuto le stesse cure più blocchi sPIP bilaterali e blocchi SAP tramite cateteri.

Tecniche regionali:

• Il blocco sPIP ha preso di mira i rami cutanei anteriori dei nervi intercostali per la copertura della parete toracica anteromediale.
• Il blocco SAP ha preso di mira i rami laterali dei nervi intercostali per l'analgesia della parete toracica anterolaterale.
• I blocchi sono stati eseguiti sotto guida ecografica con opportuni aggiustamenti del volume in base al peso del paziente.

Risultati misurati:

• Primario: Tassi di estubazione tracheale entro 72 ore.
• Secondario: Punteggi del dolore utilizzando la scala di valutazione numerica (NRS) e gli equivalenti cumulativi in ​​milligrammi di morfina orale (MME) a ​​24, 48 e 72 ore. Sono stati analizzati anche i dati sulla sicurezza e le complicanze.

Principali risultati

• Estubazione precoce: Un tasso significativamente più elevato di estubazioni tracheali è stato osservato a 8 ore dall'intervento nel gruppo di intervento (16%) rispetto a nessuno nel gruppo di controllo (p = 0.03). Questo effetto è rimasto statisticamente significativo dopo l'aggiustamento per i fattori prognostici (p = 0.02). Tuttavia, non sono state osservate differenze significative a 24 o 72 ore, probabilmente a causa del plateau dei tassi di estubazione oltre le 24 ore.

• Consumo di oppioidi: A 0-24 ore, l'uso di oppioidi era significativamente inferiore nel gruppo trattato con blocco (MME mediana 266 vs. 405; p = 0.02). Anche l'MME cumulativa era inferiore a 48 ore (287 vs. 454; p < 0.01) e 72 ore (318 vs. 549; p < 0.01). L'analisi aggiustata ha confermato la differenza a 24 ore (p = 0.03), sebbene le differenze a 48-72 ore non fossero statisticamente significative.

• Punteggi del dolore: I punteggi del dolore sono rimasti bassi e simili in entrambi i gruppi per 72 ore (NRS mediana 1-2), riflettendo il forte regime multimodale e le strategie preventive di salvataggio degli oppioidi utilizzate in tutti i pazienti.

• Sicurezza e complicazioni: L'aggiunta di blocchi non è stata associata ad alcun evento avverso come ematoma o infezione. Nel gruppo di intervento è stata osservata una tendenza verso una riduzione delle complicanze, tra cui:

• • Tassi più bassi di reintubazione, ventilazione prolungata e ricovero in CTICU.
  • Nessuna mortalità a 30 giorni nel gruppo di intervento contro un decesso nel gruppo di controllo.

Conclusione

Questo studio fornisce prove preliminari che la combinazione di blocchi sPIP e SAP con analgesia sistemica nel LTx può facilitare un'estubazione più precoce e ridurre il fabbisogno di oppioidi, senza compromettere la sicurezza, anche nei pazienti sottoposti a interventi chirurgici supportati da ECMO. La combinazione di sPIP per la copertura toracica mediale e SAP per la copertura toracica laterale offre un'analgesia della parete toracica pressoché circonferenziale. Se eseguiti sotto guida ecografica, questi blocchi sono tecnicamente semplici e adatti all'uso anche in pazienti in terapia anticoagulante.

Poiché la TEA è spesso controindicata in questa popolazione, questi blocchi superficiali offrono un'alternativa valida per una gestione efficace del dolore postoperatorio nei pazienti sottoposti a trapianto polmonare.

Ricerca futura

Sebbene i risultati siano promettenti, la ricerca futura dovrebbe concentrarsi su diverse aree chiave. Sono necessari studi clinici randomizzati multicentrici più ampi per convalidare il valore additivo dei blocchi sPIP e SAP in diversi ambienti chirurgici e popolazioni di pazienti. Gli studi dovrebbero anche esplorare l'ottimizzazione della tecnica, inclusa la maggiore efficacia della somministrazione del blocco pre o postoperatoria, il valore comparativo dei cateteri rispetto agli approcci a singola iniezione e le strategie di dosaggio ideali. L'integrazione degli esiti riferiti dai pazienti, in particolare per quanto riguarda l'interferenza del dolore con la mobilità, il sonno e la funzione respiratoria, sarà fondamentale per comprendere appieno l'impatto clinico di questi blocchi. Infine, le analisi di costo-efficacia dovrebbero determinare se la riduzione del consumo di oppioidi, la riduzione dei tempi di degenza in terapia intensiva e il minor numero di complicanze si traducano in risparmi finanziari e di risorse misurabili per i sistemi sanitari.

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Azem K et al. Valore additivo del blocco sul piano intercostale parasternale superficiale e del blocco sul piano del muscolo dentato anteriore nella chirurgia del trapianto polmonare: uno studio esplorativo retrospettivo. Reg Anesth Pain Med. 2025;50:324-330.

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