La nevralgia del trigemino (NT) è una patologia facciale debilitante caratterizzata da un dolore facciale parossistico intenso, solitamente unilaterale e ad esordio e cessazione improvvisi. Il dolore è descritto come acuto e di tipo elettrico. I pazienti spesso sperimentano periodi di remissione e ricaduta. Una zona trigger, o area specifica, lungo una parte del viso può essere attivata o stimolata da attività quotidiane come lavarsi i denti, applicare cosmetici, parlare, mangiare o percepire una brezza. Questi pazienti presentano esami neurologici nella norma. Si ritiene che la NT sia causata da una compressione neurovascolare, in cui un vaso anomalo, di solito un'arteria, comprime il nervo trigemino, causando una demielinizzazione focale. L'attuale modello di trattamento per la NT generalmente inizia con farmaci antiepilettici come la carbamazepina o l'oxcarbazepina. I pazienti che continuano ad avvertire dolore o che non tollerano gli effetti collaterali dei farmaci spesso vengono sottoposti a decompressione microvascolare, un intervento chirurgico in cui il vaso sanguigno responsabile viene separato chirurgicamente dal nervo trigemino e un frammento di teflon viene interposto tra il vaso e il nervo per prevenire il contatto e un'ulteriore irritazione nervosa. Altre terapie per la nevralgia del trigemino includono la neurotomia stereotassica percutanea, la neurotomia con glicerolo, la compressione percutanea con palloncino, la radiochirurgia stereotassica e l'iniezione periferica nel nervo trigemino. Nella gestione della nevralgia del trigemino, le iniezioni periferiche hanno tradizionalmente svolto un ruolo nel trattamento dei pazienti che non tollerano i farmaci orali e che non sono candidati idonei per la chirurgia. Queste iniezioni sono sempre state eseguite con una tecnica "alla cieca", senza che vi fossero studi in letteratura che ne valutassero l'accuratezza. Nuove ricerche che utilizzano la guida ecografica mostrano un tasso di accuratezza del 97% nell'esecuzione di iniezioni ecoguidate nei nervi sovraorbitale, infraorbitale e mentoniero.

1. TECNICA DI SCANSIONE

Con il paziente in posizione supina, è possibile posizionare un cuscino sotto il collo per il massimo comfort. Per eseguire l'esame viene utilizzato un trasduttore lineare ad alta frequenza (10-15 MHz). La scansione avviene sul forame superficiale del nervo desiderato, in correlazione con il modello di distribuzione del dolore. Il forame sopraorbitale si trova posizionando la sonda trasversalmente sopra il tetto del bordo orbitale. L'osso viene scansionato fino a quando non si trova una rottura ipoecogena che identifica il forame (Fig. 1). Per identificare il forame infraorbitario, la sonda viene posizionata sul piano sagittale appena lateralmente alla piega nasale e scansionata lateralmente fino a quando non viene identificata una rottura ipoecogena nell'osso (Fig. 2). Per identificare il forame mentale, la sonda viene posta trasversalmente sopra la porzione inferiore della mandibola a livello del secondo premolare e scansionata in direzione cefalica fino a trovare una rottura ipoecogena che identifica il forame (Fig. 3). I nervi e i vasi associati attraversano il rispettivo forame. La funzione Doppler può essere utilizzata per aiutare a identificare la vascolarizzazione in prossimità del forame se è difficile trovare la rottura ipoecogena.

Fig.1 Tecnica di scansione per l'iniezione del nervo sopraorbitale (a) Posizione trasversale (assiale) del trasduttore (rettangolo di colore semitrasparente), (b) Modalità Doppler che identifica il vaso

Fig.2 Tecnica di scansione per l'iniezione del nervo infraorbitale (a) Posizione sagittale del trasduttore (rettangolo di colore semitrasparente), (b) Modalità Doppler che identifica il vaso

Fig.3 Tecnica di scansione per l'iniezione del nervo mentale (a) Posizione trasversale (assiale) del trasduttore (rettangolo di colore semitrasparente), (b) Modalità Doppler che identifica il vaso

 

2. TECNICA DI INIEZIONE ECOGUIDA PER I NERVI TRIGEMINALI SUPERFICIALI

La posizione e la configurazione del paziente sono le stesse della tecnica di scansione. Una volta individuata la posizione desiderata, contrassegnare e disinfettare l'area con un'appropriata tecnica sterile. Non è richiesto alcun monitor o accesso endovenoso. Le iniezioni in tutti i siti possono essere eseguite mediante una tecnica in-plane o out-of-plane (Fichi. 4, 5 e 6). Il color Doppler in tutti e tre i forami aiuterà a delineare il forame e il nervo adiacente e aiuterà a pianificare un'iniezione senza lesioni vascolari. Viene utilizzato un ago da 25 o 27 calibri da 1 pollice con l'iniettato desiderato. Una tecnica di gel standoff può essere utile, data la natura superficiale delle strutture.

Fig.4 Tecnica di iniezione del nervo sopraorbitale guidata da ultrasuoni (a) Esempio di posizione dell'ago nel piano, (b) esempio di posizione dell'ago fuori dal piano

Fig.5 Tecnica di iniezione del nervo infraorbitale guidata da ultrasuoni (a) Esempio di posizione dell'ago nel piano, (b) esempio di posizione dell'ago fuori dal piano

Fig.6 Tecnica di iniezione del nervo mentale guidata da ultrasuoni (a) Esempio di posizione dell'ago nel piano, (b) esempio di posizione dell'ago fuori dal piano

 

3. CONCLUSIONI

Una persona affetta da TN che attraversa una crisi dolorosa può trovare quasi impossibile mangiare, bere, dormire o lavorare. La sua qualità complessiva della vita e il funzionamento quotidiano sono significativamente ridotti. Sebbene i farmaci orali e la chirurgia forniscano sollievo a molti pazienti, l'intervento neurochirurgico non è adatto per alcuni. Per questi pazienti, le iniezioni dei nervi periferici diventano una parte importante della gestione della malattia.

La soddisfazione dei pazienti riguardo alle iniezioni periferiche di alcol è elevata, e la maggior parte di essi dichiara di essere disposta a sottoporsi a ulteriori iniezioni in caso di ricomparsa del dolore. Esiste letteratura a supporto dell'efficacia delle iniezioni periferiche di alcol, ma non è chiaro perché una percentuale di pazienti le trovi inefficaci. Shah et al. indicano come probabili cause di inefficacia le variazioni anatomiche del nervo, la scarsa collaborazione dei pazienti e una tecnica errata. Le complicanze riportate per le iniezioni "alla cieca" includono indolenzimento, infezione, gonfiore, disestesia e cefalea. Un recente studio di Spinner e Kirschner mostra tassi di accuratezza del 97% per le iniezioni nei nervi sovraorbitale superficiale, infraorbitale e mentoniero; il risultato potrebbe essere una maggiore efficacia delle iniezioni e una riduzione delle complicanze.

Aggiornamenti clinici

Van Zundert et al. (Anestesia regionale e medicina del dolore, 2025) riportano nello studio retrospettivo PROGRESS che radiofrequenza pulsata (PRF) del ganglio di Gasser fornisce un'analgesia significativa per la nevralgia del trigemino refrattaria ai farmaci, con Il 61% dei pazienti ha ottenuto una riduzione del dolore pari o superiore al 50% dopo 6 settimane. e una durata media del sollievo di ~8 mesi, estendendosi a diversi anni in un sottogruppo. I punteggi del dolore sono diminuiti da 8.5 a 4.4, solo con disestesia transitoria segnalato e nessun caso di anestesia dolorosa o perdita sensoriale permanente, sottolineando il vantaggio di sicurezza della PRF rispetto alla RF convenzionale. Gli autori evidenziano la PRF come una opzione neuromodulatoria ripetibile, particolarmente adatto ai pazienti anziani e a quelli con sclerosi multipla, dove le procedure neurodistruttive comportano un rischio maggiore.

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