Blocchi del nervo trigemino superficiale guidati da ultrasuoni

La nevralgia del trigemino (TN) è un disturbo del dolore facciale debilitante caratterizzato da un grave dolore facciale parossistico che di solito è unilaterale e brusco nell'inizio e nella fine [1]. Il dolore è caratterizzato come di qualità acuta ed elettrica. I pazienti spesso sperimentano periodi di remissione e recidiva [2, 3]. Una zona trigger o un'area lungo una parte del viso può essere attivata o stimolata da attività quotidiane come lavarsi i denti, applicare cosmetici o persino parlare, mangiare o sentire una brezza [2, 4]. Questi pazienti presentano esami neurologici normali Si pensa che la TN sia causata dalla compressione neurovascolare in cui un vaso aberrante, normalmente un'arteria, comprime il nervo trigemino, causando una demielinizzazione focale [5]. L'attuale modello di trattamento per TN inizia generalmente con farmaci antiepilettici come carbamazepina o oxcarbazepina [2, 5]. I pazienti che continuano ad avere dolore o non possono tollerare gli effetti collaterali del farmaco spesso vengono sottoposti a chirurgia di decompressione microvascolare in cui il vaso sanguigno incriminato viene separato chirurgicamente dal nervo trigemino e un pezzo di teflon viene posto tra il vaso e il nervo per impedire il contatto e l'ulteriore nervo irritazione [2, 4-6]. Altre terapie per la TN comprendono la neurotomia stereotassica percutanea, la neurotomia con glicerolo, la compressione percutanea con palloncino, la radiochirurgia stereotassica e l'iniezione del nervo trigemino periferico. Nella gestione della TN, le iniezioni periferiche hanno tradizionalmente svolto un ruolo nel trattamento di pazienti che non possono tollerare farmaci orali e che non sono candidati appropriati per la chirurgia. Queste iniezioni sono sempre state eseguite utilizzando una tecnica alla cieca, senza che la letteratura ne esamini l'accuratezza. Una nuova ricerca che utilizza la guida ecografica mostra un tasso di accuratezza del 97% nell'esecuzione di iniezioni di nervi sopraorbitali, infraorbitali e mentali guidate da ultrasuoni [7].

1. TECNICA DI SCANSIONE

Con il paziente in posizione supina, è possibile posizionare un cuscino sotto il collo per il massimo comfort. Per eseguire l'esame viene utilizzato un trasduttore lineare ad alta frequenza (10-15 MHz). La scansione avviene sul forame superficiale del nervo desiderato, in correlazione con il modello di distribuzione del dolore. Il forame sopraorbitale si trova posizionando la sonda trasversalmente sopra il tetto del bordo orbitale. L'osso viene scansionato fino a quando non si trova una rottura ipoecogena che identifica il forame (Fig. 1). Per identificare il forame infraorbitario, la sonda viene posizionata sul piano sagittale appena lateralmente alla piega nasale e scansionata lateralmente fino a quando non viene identificata una rottura ipoecogena nell'osso (Fig. 2). Per identificare il forame mentale, la sonda viene posta trasversalmente sopra la porzione inferiore della mandibola a livello del secondo premolare e scansionata in direzione cefalica fino a trovare una rottura ipoecogena che identifica il forame (Fig. 3). I nervi e i vasi associati attraversano il rispettivo forame. La funzione Doppler può essere utilizzata per aiutare a identificare la vascolarizzazione in prossimità del forame se è difficile trovare la rottura ipoecogena.

Fig.1 Tecnica di scansione per l'iniezione del nervo sopraorbitale (a) Posizione trasversale (assiale) del trasduttore (rettangolo di colore semitrasparente), (b) Modalità Doppler che identifica il vaso

Fig.2 Tecnica di scansione per l'iniezione del nervo infraorbitale (a) Posizione sagittale del trasduttore (rettangolo di colore semitrasparente), (b) Modalità Doppler che identifica il vaso

Fig.3 Tecnica di scansione per l'iniezione del nervo mentale (a) Posizione trasversale (assiale) del trasduttore (rettangolo di colore semitrasparente), (b) Modalità Doppler che identifica il vaso

2. TECNICA DI INIEZIONE ECOGUIDA PER I NERVI TRIGEMINALI SUPERFICIALI

La posizione e la configurazione del paziente sono le stesse della tecnica di scansione. Una volta individuata la posizione desiderata, contrassegnare e disinfettare l'area con un'appropriata tecnica sterile. Non è richiesto alcun monitor o accesso endovenoso. Le iniezioni in tutti i siti possono essere eseguite mediante una tecnica in-plane o out-of-plane (Fichi. 4, 5 e 6). Il color Doppler in tutti e tre i forami aiuterà a delineare il forame e il nervo adiacente e aiuterà a pianificare un'iniezione senza lesioni vascolari. Viene utilizzato un ago da 25 o 27 calibri da 1 pollice con l'iniettato desiderato. Una tecnica di gel standoff può essere utile, data la natura superficiale delle strutture.

Fig.4 Tecnica di iniezione del nervo sopraorbitale guidata da ultrasuoni (a) Esempio di posizione dell'ago nel piano, (b) esempio di posizione dell'ago fuori dal piano

Fig.5 Tecnica di iniezione del nervo infraorbitale guidata da ultrasuoni (a) Esempio di posizione dell'ago nel piano, (b) esempio di posizione dell'ago fuori dal piano

Fig.6 Tecnica di iniezione del nervo mentale guidata da ultrasuoni (a) Esempio di posizione dell'ago nel piano, (b) esempio di posizione dell'ago fuori dal piano

3. CONCLUSIONI

Una persona affetta da TN che attraversa una crisi dolorosa può trovare quasi impossibile mangiare, bere, dormire o lavorare. La sua qualità complessiva della vita e il funzionamento quotidiano sono significativamente ridotti. Sebbene i farmaci orali e la chirurgia forniscano sollievo a molti pazienti, l'intervento neurochirurgico non è adatto per alcuni. Per questi pazienti, le iniezioni dei nervi periferici diventano una parte importante della gestione della malattia.

La soddisfazione dei pazienti per le iniezioni periferiche di alcol è elevata, con la maggior parte dei pazienti che riferisce che sarebbero disposti a sottoporsi a ulteriori iniezioni quando il dolore ritorna [8]. C'è letteratura che supporta il successo dell'iniezione periferica di alcol, ma non è chiaro perché una percentuale di pazienti trovi queste iniezioni inefficaci [3]. Shah et al. addurre come probabili motivi di inefficacia le variazioni anatomiche del nervo, il comportamento non collaborativo dei pazienti e la tecnica difettosa [3]. Le complicanze riportate delle iniezioni alla cieca includono dolore, infezione, gonfiore, disestesia e mal di testa [3]. Un recente studio di Spinner e Kirschner mostra tassi di accuratezza del 97% per iniezioni di nervi superficiali sopraorbitali, infraorbitali e mentali; il risultato può essere una maggiore efficacia delle iniezioni e una diminuzione delle complicanze [7].