Il dolore pelvico cronico (CPP) è definito come dolore non ciclico della durata di almeno 6 mesi, sufficientemente grave da causare disabilità o richiedere assistenza medica e che si verifica in posizioni come il bacino, la parete addominale anteriore in corrispondenza o al di sotto dell'ombelico, la parte bassa della schiena, o glutei [1]. La fisiopatologia della CPP è complessa. La fonte del dolore può includere i visceri (urologico, ginecologico e anorettale) e il sistema neuromuscolare (ad es. nevralgia del pudendo, sindrome del piriforme). Inoltre, la presentazione clinica è spesso influenzata da fattori psicologici [2]. Pertanto, si raccomanda un approccio multidisciplinare alla gestione [2]. Come parte di questo piano di gestione, il blocco neurale e l'iniezione di muscoli all'interno del bacino svolgono ruoli sia diagnostici che terapeutici [2]. I metodi del blocco neurale in passato erano tecniche basate su punti di riferimento (alla cieca) o guidate da apparecchiature. Questi ultimi sono metodi indiretti che forniscono marcatori surrogati (come punti di riferimento ossei per il nervo in fluoroscopia) o cambiamenti elettrofisiologici (come stimolazione nervosa o elettromiografia). Entrambi hanno limitazioni intrinseche nel localizzare con precisione una struttura dei tessuti molli. In entrambi i metodi, il nervo o il muscolo di interesse non viene visualizzato in modo affidabile. L'emergere della guida ecografica per assistere nel posizionamento e nell'iniezione dell'ago ha fornito al medico del dolore molti vantaggi rispetto alle modalità precedenti. Tra i vantaggi degli ultrasuoni vi sono una migliore visualizzazione del nervo e delle strutture vascolari, ossee, muscolari e viscerali circostanti, un deposito più preciso di farmaci in prossimità del nervo di interesse e una guida in tempo reale per l'avanzamento dell'ago, migliorando così il targeting e riducendo il danno involontario alle strutture neurovascolari circostanti, oltre a rendere possibile una migliore identificazione dell'iniezione intravascolare e intraneuronale [3]. Inoltre, l'accesso relativamente facile all'ecografia, la sua portabilità e la mancanza di esposizione alle radiazioni ne fanno una modalità di imaging interessante per il medico del dolore interventista [4–8] Questo capitolo si concentra sull'anatomia, la sonoanatomia e le tecniche assistite da ultrasuoni per il posizionamento dell'ago in tre procedure associate alla CPP: (1) blocco del nervo ileoinguinale, ileoipogastrico e genitofemorale, (2) iniezione del muscolo piriforme e (3) blocco del nervo pudendo.
1. NEURALGIA ILIOINGUINALE, ILIOIPOGASTRICA E GENITOFEMORALE
I nervi ileoinguinale (II), ileoipogastrico (IH) e genitofemorale (GF) sono noti come "nervi di confine", che forniscono innervazione sensoriale alla pelle che si trova tra la coscia e l'addome [9]. A causa della loro posizione e del loro decorso variabile, questi nervi sono suscettibili di lesioni nelle procedure chirurgiche che coinvolgono il basso addome. La lesione ai nervi II e IH è un rischio noto nelle incisioni aperte dell'appendicectomia, nell'erniorrafia inguinale, nelle incisioni trasversali basse (ad es. incisione di Pfannenstiel) e durante l'inserimento di trequarti per la chirurgia laparoscopica dell'addome e del bacino [10-14]. Questi nervi possono essere danneggiati da diversi meccanismi, tra cui il trauma nervoso diretto con o senza formazione di neuroma, la compressione del nervo con tessuto cicatriziale o ematoma e la sutura del nervo nella chiusura fasciale o nell'incorporazione della rete [15, 16].
I pazienti che presentano dolore secondario all'irritazione di questi nervi di solito lamentano dolore all'inguine, che può irradiarsi allo scroto o al testicolo nei maschi, alle grandi labbra nelle donne e all'aspetto mediale della coscia [5]. Una revisione ha identificato il dolore cronico dopo la riparazione inguinale fino al 54% e un terzo di questi pazienti riferisce che il dolore è da moderato a insopportabile [17]. il blocco dei nervi II e IH viene spesso eseguito per fornire analgesia intraoperatoria e postoperatoria per la riparazione dell'ernia [18]. Inoltre, il blocco di questi nervi ha uno scopo diagnostico e terapeutico nei pazienti che lamentano dolore cronico in questa distribuzione nervosa [5, 6, 8, 19, 20].
2. ANATOMIA
I nervi II e IH hanno origine dai rami ventrali di L1 con filamenti che contribuiscono da T12 [9, 21]. Il nervo IH emerge lungo il bordo laterale superiore dello psoas major (Fig. 1). Il nervo attraversa quindi il quadrato del lomborum inferolateralmente, viaggiando verso la cresta iliaca [9]. In un punto a metà strada tra la cresta iliaca e la dodicesima costola, il nervo perfora il muscolo trasverso dell'addome (TA) superiore alla spina iliaca antero-superiore (ASIS) [21]. Il nervo IH quindi scorre inferomedialmente, perforando il muscolo obliquo interno (IO) sopra la spina iliaca antero-superiore [21]. Da questo punto, il nervo scorre tra i muscoli obliqui interni ed esterni (EO), perforando l'aponeurosi obliqua esterna a circa 1 pollice sopra l'anello inguinale superficiale [9]. Quando il nervo scorre tra i muscoli obliqui addominali, si divide in rami cutanei laterali e anteriori [12]. Il ramo cutaneo laterale fornisce innervazioni sensoriali alla pelle della regione glutea [21]. Il ramo cutaneo anteriore fornisce la pelle sulla regione ipogastrica, compresa la pelle sulla regione inferiore del muscolo retto dell'addome [21]. Il nervo II emerge lungo il bordo laterale dello psoas major, al di sotto del nervo IH (Fig. 1) [21]. L'II corre parallelo e al di sotto del nervo IH. A differenza del nervo IH, il II nervo perfora l'obliquo interno al suo bordo inferiore e quindi passa tra i crura dell'anello inguinale superficiale, anteriormente al cordone spermatico [9, 21]. Il nervo fornisce fibre sensoriali alla pelle sopra la radice del pene e lo scroto (o il mons pubis e il labium majus) e la regione superomediale della coscia [21].
Fig. 1 Le vie del nervo ileo-inguinale (II), del nervo ileoipogastrico (IH) e del nervo genitofemorale (GFN). (Riprodotto con il permesso di Philip Peng Educational Series)
L'osservazione del decorso dei nervi in studi di imaging e cadavere ha dimostrato che l'area in cui si trovano sia i nervi II che IH è più coerente (90%) nel punto a metà strada tra la cresta iliaca e la dodicesima costola, dove si trovano i nervi tra i muscoli TA e IO [21, 22].
Il nervo GF nasce dalle radici nervose L1 e L2 [9]. Il nervo viaggia anteriormente, passando attraverso il muscolo psoas a livello della terza e quarta vertebra lombare [9]. Quindi scorre sulla superficie ventrale del muscolo, sotto il peritoneo e dietro l'uretere [23]. Il nervo si divide nei rami genitale e femorale al di sopra del livello del legamento inguinale (Fig. 1) [23]. Questo punto di divisione è variabile. Il ramo genitale passa attraverso l'anello inguinale profondo, fornendo innervazioni motorie al muscolo cremastere e fibre sensoriali allo scroto [9, 23]. Il decorso di questo nervo in relazione al cordone spermatico nel canale inguinale è vario, con sedi ventrali, dorsali o inferiori [9, 24], oppure può essere trovato come parte del muscolo cremastere [23]. Nelle femmine, il ramo genitale corre con il legamento rotondo fornendo il mons pubis e il labium majus [9]. Il ramo femorale segue l'arteria iliaca esterna, passa attraverso la fascia lata e fornisce innervazioni sensoriali alla pelle del triangolo femorale [9].
Il successo, la coerenza e l'affidabilità nel blocco dei nervi di confine con le tecniche alla cieca sono stati scarsi [25, 26]. È probabile che questi risultati siano dovuti all'alto grado di variabilità anatomica non solo nel decorso dei nervi ma anche nei loro schemi di ramificazione, aree di penetrazione degli strati fasciali e schemi di dominanza [8]. La descrizione di cui sopra dell'anatomia del nervo II e IH può essere coerente solo nel 41.8% dei pazienti [27]. Inoltre, i siti in cui i nervi II e IH perforano gli strati muscolari della parete addominale variano in modo significativo [14]. La posizione di gran lunga più coerente dei nervi II e IH è laterale e superiore all'ASIS, dove i nervi si trovano tra gli strati muscolari TA e IO [5, 6, 8, 21].
3. REVISIONE DELLA LETTERATURA SULLE TECNICHE DI INIEZIONE PER IL BLOCCO DEL NERVO ILIOINGUINALE, ILIOIPOGASTRICO E GENITOFEMORALE
Sono state descritte numerose tecniche di iniezione per i nervi II e IH, praticamente tutte basate su punti di riferimento [28-30]. Sfortunatamente, tutte queste tecniche suggeriscono un ingresso dell'ago anteriore all'ASIS (Fig. 2), dove l'anatomia di questi nervi è molto variabile. Pertanto, i tassi di fallimento con queste tecniche variano tra il 10% e il 45% [18, 25, 26, 31]. Inoltre, l'ago mal guidato può causare blocco del nervo femorale [32], perforazione intestinale [33, 34] ed ematoma pelvico [35].
Fig. 2 Tre metodi (quattro punti di riferimento) descritti per l'iniezione dei nervi ileoinguinale e ileoipogastrico [28–30]. Spina iliaca anteriore superiore ASIS, sinfisi pubica PS. (Riprodotto con il permesso di Philip Peng Educational Series)
Due elementi chiave contribuiscono a migliorare la percentuale di successo. Uno consiste nell'eseguire l'iniezione cefalica e posteriormente all'ASIS, dove entrambi i nervi II e IH possono essere trovati costantemente (> 90%) tra i muscoli TA e IO [21]. L'altro è l'uso degli ultrasuoni per la guida dell'iniezione. Sono state pubblicate tecniche che utilizzano gli ultrasuoni per iniettare i nervi II e IH [5, 8, 36, 37]. L'accuratezza della guida ecografica è stata convalidata in uno studio su cadavere con il sito di iniezione superiore all'ASIS e il tasso di successo del blocco era del 95% [36]. Il successo dell'utilizzo degli ultrasuoni per guidare il blocco nervoso II e IH è stato replicato in ambito clinico. Sulla base della visualizzazione dei muscoli addominali, dei piani fasciali e dell'arteria iliaca circonflessa profonda, gli autori sono stati in grado di dimostrare un blocco clinicamente riuscito in tutti i loro casi, basato sulla perdita sensoriale corrispondente ai nervi II e IH dopo l'iniezione [37, 38]. La facilità e l'importanza di identificare i piani muscolari addominali prima di tentare di visualizzare i nervi sono state supportate da uno studio che ha valutato la formazione di anestesisti con poca esperienza nell'uso degli ultrasuoni per assistere nel posizionamento dell'ago [39].
Il blocco neurale del nervo GF non viene comunemente eseguito. La revisione della letteratura mostra che le tecniche descritte in passato erano cieche e si basano sul tubercolo pubico, sul legamento inguinale, sulla piega inguinale e sull'arteria femorale come punti di riferimento [40, 41]. Uno dei metodi alla cieca prevede l'infiltrazione di 10 ml di anestetico locale immediatamente lateralmente al tubercolo pubico, caudad al legamento inguinale [42]. In un altro metodo, un ago viene inserito nel canale inguinale per bloccare il ramo genitale, un metodo che può essere eseguito in modo affidabile solo durante l'intervento chirurgico [41]. Le tecniche alla cieca descritte sono essenzialmente tecniche di infiltrazione e si basano su elevati volumi di anestetico locale per risultati coerenti [42].
Il blocco ecoguidato del ramo genitale del nervo GF è stato descritto in diversi articoli di revisione [5, 6, 8]. Il nervo genitale è difficile da visualizzare e il blocco si ottiene mediante l'identificazione del canale inguinale [5, 6, 8]. Nei maschi, il nervo GF può viaggiare all'interno o all'esterno del cordone spermatico. Pertanto, l'anestetico locale e lo steroide si depositano sia all'esterno che all'interno del cordone spermatico [5, 6, 8]. Oltre al semplice blocco neurale con farmaci analgesici, gli ultrasuoni sono stati utilizzati anche per ottenere con successo la crioablazione del nervo genitofemorale per il dolore inguinale cronico, ma questi autori hanno indirizzato la loro terapia solo al ramo femorale del nervo GF [43].
4. TECNICA ULTRASUONI GUIDATA DEL NERVO ILIOINGUINALE, ILIOIPOGASTRICO E GENITOFEMORALE
Nervi ilioinguinali e ilioipogastrici
Quando si esegue II e IH blocco nervoso sotto guida ecografica è importante identificare chiaramente gli strati muscolari della parete addominale: EO, IO e TA (Fig. 1). Il paziente viene posto in posizione supina. Entrambi i nervi sono relativamente superficiali, quindi una sonda lineare ad alta frequenza (6–13 MHz) fornirà una visualizzazione ottimale. L'area consigliata per la scansione iniziale è posteriore e superiore all'ASIS. La sonda deve essere posizionata perpendicolarmente alla direzione dei nervi II e IH (che di solito è parallela al legamento inguinale), con il bordo laterale sopra la cresta iliaca (Fig. 3). In questa posizione, la cresta iliaca apparirà come una struttura iperecogena, adiacente alla quale appariranno i tre strati muscolari della parete addominale (Fig. 4). Al di sotto dell'AT, possono essere rilevati movimenti peristaltici dell'intestino. Potrebbe essere necessario inclinare la sonda caudale o cefalica per ottimizzare l'immagine. Una volta identificati gli strati muscolari, i nervi II e IH si troveranno nel piano fasciale diviso tra gli strati muscolari IO e TA. Entrambi i nervi dovrebbero trovarsi entro 1.5 cm dalla cresta iliaca in questo sito, con il nervo II più vicino alla cresta iliaca [36]. I nervi sono solitamente in stretta vicinanza l'uno all'altro [27] e situati sulla fascia divisa "in alto" vicino alla cresta iliaca. In alcuni casi, i nervi possono distare circa 1 cm l'uno dall'altro [8]. L'arteria iliaca circonflessa profonda, che è vicina ai due nervi nello stesso strato fasciale, può essere rivelata con l'uso del color-doppler (Fig. 4). Una struttura neurale all'interno della divisione fasciale può anche essere vista mediale e sulla parte piatta della giunzione muscolare IO e TA. Questo è il nervo sottocostale; se viene scambiato per il nervo II o IH, il blocco nervoso comporterà una distribuzione aberrante dell'anestesia.
Fig. 1 Le vie del nervo ileo-inguinale (II), del nervo ileoipogastrico (IH) e del nervo genitofemorale (GFN). (Riprodotto con il permesso di Philip Peng Educational Series)
Fig. 3 Guida ecografica per il blocco nervoso II e IH. Viene mostrata la posizione della sonda ecografica. La sonda A è posta sopra e posteriormente all'ASIS ed è nell'asse corto del corso del II nervo. La sonda B è posizionata nella linea inguinale nell'asse lungo delle arterie femorali ed iliache esterne. (Riprodotto con il permesso di Philip Peng Educational Series)
Fig. 4 Guida ecografica per il blocco nervoso II e IH. (a) I tre strati di muscoli e la fascia si dividono con i nervi II e IH all'interno. Triangoli pieni delineano la cresta iliaca. (b) In una vista simile ad A, le frecce piene mostrano il nervo II (laterale) e il nervo IH (mediale). Il triangolo pieno mostra l'arteria iliaca circonflessa profonda. Le frecce tratteggiate indicano la divisione della fascia con il nervo sottocostale (T12). Di solito la fascia divisa per i nervi II e IH appare adiacente alla cresta iliaca. Quando appare lontano dalla cresta iliaca (come in questa figura), si dovrebbe sospettare il nervo sottocostale. Frecce piene delineano la cresta iliaca. (c) Vista simile a B, con color Doppler che mostra l'arteria iliaca circonflessa profonda (rossa). Le frecce lineari delineano la cresta iliaca. (d) L'ago (delineato da un triangolo pieno) viene inserito con tecnica in-plane; le frecce lineari delineano la diffusione dell'anestetico locale e della soluzione di steroidi. Muscolo obliquo esterno EO, iliaco IL, muscolo obliquo interno IO, laterale LAT, peritoneo PE, muscolo addominale trasversale TA. (Riprodotto con il permesso di Philip Peng Educational Series)
Illustrazione di anatomia ecografica inversa della figura 4a. EO, obliquo esterno; IO, obliquo interno; TA, trasverso dell'addome; IL, iliaco; Latitudine, laterale.
Una volta soddisfatto della visualizzazione dei nervi, un ago spinale calibro 22 viene fatto avanzare ai nervi sotto guida in tempo reale. Preferiamo una tecnica fuori piano. L'ago viene fatto avanzare in modo che la punta si trovi nel piano fasciale diviso tra i muscoli IO e TA e adiacente ai nervi II e IH (Fig.4). A questo punto, l'idrodissezione con soluzione fisiologica può confermare la posizione adeguata della punta dell'ago e la diffusione all'interno del piano fasciale. In alcuni casi, i nervi possono essere difficili da visualizzare. In questa situazione, l'iniettato può essere depositato nel piano fasciale tra i muscoli TA e IO, garantendo una diffusione mediale e laterale soddisfacente [38]. L'iniettato di solito consiste in 6-8 ml di anestetico locale (bupivacaina 0.5%) e steroidi (Depo-Medrol 40 mg). Il risultato desiderato è l'osservazione della diffusione della soluzione nel piano fasciale diviso per circondare entrambi i nervi.
5. RAMO GENITALE DEL NERVO GENITOFEMORALE
Il ramo genitale del nervo GF non può essere visualizzato direttamente. La struttura principale ricercata durante la scansione è il canale inguinale e il suo contenuto (il cordone spermatico nei maschi o il legamento rotondo nelle femmine).
Il paziente viene posizionato supino e viene utilizzata una sonda ecografica lineare ad alta frequenza (6–13 MHz). Inizialmente, la sonda viene posizionata sul piano trasversale sotto il legamento inguinale. In questo piano, l'arteria femorale viene identificata e posizionata al centro dello schermo. La sonda viene quindi ruotata in modo che l'arteria si trovi sull'asse lungo (Fig. 3). La sonda ecografica viene quindi spostata cranialmente per tracciare l'arteria femorale fino a quando non si immerge in profondità nell'addome per diventare l'arteria iliaca esterna (Fig. 5). A questo punto, si può vedere una struttura ovale o circolare superficiale all'arteria femorale. Questa struttura è il canale inguinale, che contiene il cordone spermatico negli uomini e il legamento rotondo nelle donne. La sonda può essere spostata leggermente medialmente per tracciare il cordone spermatico o il legamento rotondo. Nei maschi, le pulsazioni arteriose possono essere visibili all'interno del cordone spermatico. Queste pulsazioni rappresentano l'arteria testicolare e l'arteria del dotto deferente e possono essere confermate dall'uso del color-doppler. I vasi sanguigni possono essere resi più prominenti chiedendo al paziente di eseguire una manovra di Valsalva, che aumenta il flusso sanguigno attraverso il plesso pampiniforme. Oltre alle arterie, può essere visibile anche una sottile struttura tubolare all'interno del cordone spermatico; questo è il dotto deferente. Nelle femmine, il legamento rotondo può essere difficile da visualizzare e l'obiettivo è il canale inguinale.
Fig. 3 Guida ecografica per il blocco nervoso II e IH. Viene mostrata la posizione della sonda ecografica. La sonda A è posta sopra e posteriormente all'ASIS ed è nell'asse corto del corso del II nervo. La sonda B è posizionata nella linea inguinale nell'asse lungo delle arterie femorali ed iliache esterne. (Riprodotto con il permesso di Philip Peng Educational Series)
Fig. 5 Blocco GFN ecoguidato. (a) Vista dell'asse lungo dell'arteria femorale (FA) e dell'arteria iliaca esterna (EIA) che mostra la sezione trasversale del cordone spermatico (frecce piene) in un paziente di sesso maschile. La fascia addominale profonda è delineata (linea tratteggiata rossa). (b) Vista simile ad A, con color Doppler che mostra i vasi all'interno del cordone spermatico. (c) Visione simile ad A ma in una paziente di sesso femminile. Il canale inguinale è delineato (frecce in grassetto). PR, ramo pubico. (Riprodotto con il permesso di Philip Peng Educational Series)
Per guidare il posizionamento dell'ago viene utilizzata una tecnica fuori piano. L'ago viene inserito sul lato laterale della sonda ed è diretto a perforare la fascia addominale profonda ed entrare nel canale inguinale (Fig. 5). Una volta che l'ago ha perforato la fascia, l'idrodissezione con soluzione salina normale conferma la diffusione all'interno del canale inguinale. Un volume di 4 ml di soluzione anestetica viene depositato all'interno del canale inguinale ma all'esterno del cordone spermatico, con altri 4 ml depositati all'interno del cordone spermatico. L'iniezione è divisa a causa della variabilità anatomica del ramo genitale. La soluzione di anestetico locale non deve contenere adrenalina, poiché esiste il rischio di vasocostrizione dell'arteria testicolare. Oltre all'anestetico locale, possono essere aggiunti steroidi per i casi con dolore cronico. Nelle femmine, 8 ml di soluzione verranno depositati nel canale inguinale.
6. SINDROME DEL PIRIFORME
La sindrome del piriforme è una potenziale causa di dolore alla schiena, ai glutei o all'anca [44-47]. Uno studio clinico ha riportato una prevalenza del 17.2% della sindrome del piriforme nei pazienti che lamentavano lombalgia [48]. I sintomi caratteristici della sindrome del piriforme sono dolore ai glutei con radiazioni nella coscia omolaterale e nella parte inferiore della gamba, che possono assomigliare alla sciatica [45, 49]. Il dolore è esacerbato camminando, chinandosi o sollevandosi [50]. All'esame obiettivo possono essere presenti atrofia e dolorabilità dei glutei alla palpazione, dolore all'allungamento del muscolo piriforme e segno positivo di Lasegue [48, 50, 51]. Spesso si tratta di una diagnosi di esclusione con valutazione clinica e indagini necessarie per escludere patologie della colonna lombare, delle anche e dell'articolazione sacroiliaca [50-52].
Spesso, la sindrome del piriforme migliorerà con un regime conservativo di terapia fisica e semplice farmacoterapia analgesica. Per quei pazienti che non rispondono, può essere necessaria una terapia più interventistica sotto forma di iniezioni muscolari o chirurgia [53]. Il muscolo piriforme può essere iniettato con anestetico locale e steroidi [54], che aiuteranno anche nella diagnosi in caso di successo terapeutico. Inoltre, la tossina botulinica è stata iniettata nel muscolo piriforme con evidenza di periodi più lunghi di analgesia [55, 56]. In caso di mancato miglioramento dopo tre iniezioni, può essere preso in considerazione il rilascio chirurgico del muscolo piriforme [44].
7. ANATOMIA
L'origine del muscolo piriforme avviene tramite digitazioni carnose sulla superficie ventrale delle vertebre da S2 a S4 (Fig. 6) [47]. Correndo lateralmente anteriormente all'articolazione sacroiliaca, il muscolo piriforme esce dal bacino attraverso il grande forame sciatico [51]. A questo punto il muscolo diventa tendineo, inserendosi nel margine superiore del grande trocantere come un tendine tondo [52]. Il piriforme funziona come un rotatore esterno dell'arto inferiore in posizione eretta, un abduttore in posizione supina e un debole flessore dell'anca quando si cammina [52].
Fig.6 Vista posteriore del bacino che mostra il fascio neurovascolare pudendo e il muscolo piriforme. Il muscolo grande gluteo è stato tagliato per mostrare le strutture più profonde. Si noti che il nervo pudendo e l'arteria corrono sul piano interligamentoso tra il legamento sacrospinoso e sacro-tuberoso e successivamente nel canale di Alcock. (Riprodotto con il permesso di Philip Peng Educational Series)
Tutte le strutture neurovascolari che escono dal bacino al gluteo passano attraverso il grande forame sciatico [52]. Il nervo gluteo superiore e l'arteria passano superiormente al piriforme [52]. Inferiore al piriforme si trovano l'arteria e il nervo glutei inferiori, l'arteria pudendo interna, il nervo pudendo, il nervo dell'otturatore interno, il nervo cutaneo femorale posteriore, il nervo del quadrato dei lombi e il nervo sciatico [52]. La relazione anatomica tra il muscolo piriforme e il nervo sciatico è variabile. Più comunemente (78-84%), il nervo sciatico passa sotto il muscolo piriforme [57, 58]. Meno frequentemente (12–21%), il nervo è diviso, passando attraverso e sotto il muscolo [58]. Occasionalmente, il nervo diviso può passare attraverso e sopra il muscolo piriforme o sia sopra che sotto il muscolo, oppure il nervo indiviso può passare sopra il muscolo piriforme o attraverso il muscolo [57, 58]. La stretta relazione del muscolo piriforme con il nervo sciatico spiega perché i pazienti che soffrono di sindrome del piriforme possono anche manifestare sintomi di irritazione del nervo sciatico [46].
8. REVISIONE DELLA LETTERATURA SULLE INIEZIONI MUSCOLARI DEL PIRIFORME
Le tecniche riportate utilizzate per iniettare il muscolo piriforme hanno incluso la fluoroscopia [54], la TC [59] e la risonanza magnetica [60] per aiutare con il posizionamento accurato dell'ago all'interno del muscolo. Anche la guida elettrofisiologica è stata utilizzata da sola e in combinazione con le modalità di cui sopra [56, 61, 62]. Indipendentemente dal fatto che venga utilizzata la guida EMG, le iniezioni del muscolo piriforme guidate fluoroscopicamente dipendono dalla presenza di un caratteristico pattern di contrasto intrapiriforme per confermare il posizionamento dell'ago all'interno del muscolo piriforme (Fig. 7) [54], che si è dimostrato inaffidabile [63]. Uno studio di convalida con cadaveri ha suggerito che l'iniezione fluoroscopica controllata con contrasto era accurata nel guidare un'iniezione intrapiriforme solo nel 30% delle iniezioni [63]. Quando l'ago è stato posizionato in modo errato, la posizione finale abituale dell'ago era all'interno del muscolo gluteo massimo, che sovrasta il piriforme.
Fig.7 Contrasto radiografico (frecce di linea) che delinea il muscolo piriforme. (Riprodotto con il permesso di Philip Peng Educational Series)
L'ecografia è considerata una tecnica di imaging interessante, in quanto fornisce la visualizzazione dei tessuti molli e delle strutture neurovascolari e consente l'imaging in tempo reale dell'inserimento dell'ago verso il bersaglio [64]. L'uso degli ultrasuoni per l'iniezione del muscolo piriforme è stato segnalato per la prima volta nel 2004 [65]. Da allora, sono stati pubblicati numerosi rapporti sull'iniezione del muscolo piriforme ecoguidata, con tecniche simili descritte [4, 5, 63, 66]. L'accuratezza del posizionamento dell'ago con gli ultrasuoni è stata recentemente convalidata in uno studio su cadavere che ha suggerito un'accuratezza del 95% [63]. Nella pratica clinica, l'accuratezza del posizionamento dell'ago ecoguidato all'interno del muscolo piriforme è stata confermata dall'elettromiografia [67].
9. TECNICA A ULTRASUONI PER L'INIEZIONE MUSCOLARE DEL PIRIFORMIS
Il paziente viene messo in posizione prona. Una sonda curvilinea a bassa frequenza (2–5 Hz) è tenuta sul piano trasversale e inizialmente posizionata sopra la spina iliaca posteriore superiore (PSIS). Il trasduttore viene quindi spostato lateralmente per visualizzare l'ileo, che sarà identificabile come una linea iperecogena che scende diagonalmente attraverso lo schermo dagli angoli superomediali a quelli inferolaterali (Fig. 8a). Una volta visualizzato l'ileo, la sonda viene orientata in direzione del muscolo piriforme e spostata in direzione caudale fino a trovare l'incisura sciatica (Fig. 8b). A livello dell'incisura sciatica, l'ombra iperecogena dell'osso scomparirà dall'aspetto mediale e saranno visibili due strati muscolari: il grande gluteo e il piriforme (Fig. 8c). La conferma del muscolo piriforme può essere effettuata facendo ruotare l'anca esternamente e internamente da un assistente con il ginocchio flesso. Questo movimento dimostrerà lo scorrimento laterale del muscolo piriforme sugli ultrasuoni. È importante identificare l'incisura sciatica, poiché in caso contrario il medico potrebbe identificare erroneamente uno degli altri rotatori esterni dell'anca (ad es. i muscoli gemelli) come il piriforme.
Fig.8 Scansione ecografica del muscolo piriforme e del nervo pudendo. (a) Tre diverse posizioni della sonda ad ultrasuoni. (b) Immagine ecografica alla posizione della sonda A. (c) Immagine ecografica alla posizione della sonda B. (d) Immagine ecografica alla posizione della sonda C. (e) Color Doppler per mostrare l'arteria pudendo. Muscolo gluteo massimo GM, arteria pudendo Pu A, nervo pudendo Pu N, nervo sciatico Sc N, legamento sacro-spinoso SSL. (Riprodotto con il permesso di Philip Peng Educational Series)
Illustrazione di anatomia ecografica inversa della figura 8b. PSIS, spina iliaca posteriore superiore.
A causa della profondità del muscolo, viene utilizzato un ago per stimolazione nervosa calibro 22 e 120 mm. Per il praticante meno esperto, si consiglia l'uso concomitante di uno stimolatore nervoso per evitare l'iniezione involontaria del nervo sciatico, poiché il passaggio del nervo sciatico in questo territorio varia, come descritto sopra. Inoltre, l'uso di uno stimolatore nervoso consente anche l'identificazione della punta dell'ago all'interno del muscolo piriforme mediante la visualizzazione delle contrazioni del muscolo piriforme sul monitor.
Viene utilizzata una tecnica in piano, con l'ago inserito sull'aspetto mediale della sonda e che passa lateralmente nel ventre muscolare del piriforme nell'incisura sciatica. Se l'obiettivo è l'iniezione intramuscolare, l'ago deve essere fatto avanzare lentamente fino a quando sul monitor non sono evidenti forti contrazioni del muscolo piriforme. Un piccolo volume di soluzione fisiologica normale (0.5 ml) può essere iniettato per confermare la posizione all'interno del muscolo. Una volta soddisfatto della posizione dell'ago, un piccolo volume (1–2 ml) di farmaco (una miscela di 1 ml di bupivacaina allo 0.5% e 40 mg di Depo-Medrol o 50 unità di tossina botulinica A diluita in 1 ml di soluzione fisiologica) può essere iniettato nel muscolo.
10. NEURALGIA PUDENDALE
Il nervo pudendo fornisce le aree urogenitali anteriori e posteriori (clitoride, pene, vulva e area perianale) [68-70]. La nevralgia del pudendo si riferisce alla CPP in cui il dolore è sperimentato nelle regioni innervate dal nervo pudendo [68]. Tipicamente, il dolore è esacerbato dalla posizione seduta e può essere ridotto sdraiato sul lato non doloroso, in piedi o seduto su un sedile del water [71]. All'esame obiettivo, possono esserci evidenze di ipoestesia, iperalgesia o allodinia nell'area perineale [71]. Il dolore può essere riprodotto o esagerato quando viene applicata una pressione contro la colonna ischiatica durante un esame vaginale o rettale. Il blocco del nervo pudendo è uno strumento importante nella diagnosi di questa condizione [72].
Spesso la causa dei sintomi nei pazienti affetti da nevralgia del pudendo non sarà facilmente identificabile, ma i fattori di rischio riconosciuti nello sviluppo della nevralgia del pudendo includono l'andare in bicicletta [73], il parto vaginale [74, 75], i dispositivi di contrazione in chirurgia ortopedica [76] , 77], trauma pelvico [76] e attività atletica intensiva [78].
Il nervo pudendo è suscettibile di intrappolamento in due regioni anatomiche lungo il suo percorso: il piano interligamentoso, che si trova tra i legamenti sacrotuberoso e sacrospinoso a livello della spina ischiatica [79], e il canale di Alcock [80] (Fig. 9).
Fig.9 Si vede il nervo pudendo nascere da S2 a S4 ed uscire dal bacino per entrare nella regione glutea attraverso il grande forame sciatico. Il nervo dà origine al nervo rettale inferiore, al nervo perineale e al nervo dorsale del pene o del clitoride. Il nervo rettale inferiore si dirama dal nervo pudendo prima del canale di Alcock. N, nervo. (Riprodotto con il permesso di Philip Peng Educational Series)
11. ANATOMIA
Il nervo pudendo contiene sia fibre motorie che sensoriali [81]. Rispetto ai nervi principali delle estremità, il nervo pudendo è sottile (0.6–6.8 mm) ed è situato in profondità all'interno del corpo, circondato da tessuto adiposo [82]. Nasce dai rami anteriori del secondo, terzo e quarto nervo sacrale (S2, S3 e S4) [81] e passa attraverso l'incisura sciatica maggiore [82]. Una volta fuori dal bacino, il nervo pudendo viaggia ventralmente nel piano interligamentoso tra il legamento sacrospinoso e sacrotuberoso a livello della spina ischiatica (Fig. 6) [68, 83]. A questo livello, il 30-40% dei nervi pudendo avrà due o tre tronchi [68, 84, 85]. All'interno del piano interligamentoso, l'arteria pudendo si trova lateralmente al nervo pudendo nella stragrande maggioranza dei casi (90%) [82]. Questa regione è di importanza clinica, poiché il nervo può essere compresso tra i legamenti sacrospinoso e sacrotuberoso [79]. Inoltre, l'allungamento della spina ischiatica dovuto alle forze muscolari ripetitive rappresenta una potenziale fonte di microtraumi che colpiscono il nervo pudendo [78].
Fig.6 Vista posteriore del bacino che mostra il fascio neurovascolare pudendo e il muscolo piriforme. Il muscolo grande gluteo è stato tagliato per mostrare le strutture più profonde. Si noti che il nervo pudendo e l'arteria corrono sul piano interligamentoso tra il legamento sacrospinoso e sacro-tuberoso e successivamente nel canale di Alcock. (Riprodotto con il permesso di Philip Peng Educational Series)
Dopo il suo passaggio tra i due legamenti, il nervo pudendo oscilla anteriormente per entrare nel bacino attraverso il canale di Alcock della fossa ischiorettale laterale [84-86]. Il canale di Alcock è una guaina fasciale formata dalla duplicazione del muscolo otturatore interno, sottostante il piano dell'elevatore dell'ano [84]. In questo sito, il nervo pudendo è anche suscettibile di intrappolamento da parte della fascia dell'otturatore interno o del processo falciforme del legamento sacrotuberoso [80].
Quando il nervo pudendo viaggia attraverso la fossa ischiorettale, emette tre rami terminali: il nervo dorsale del pene, il nervo rettale inferiore e il nervo perineale. Il nervo dorsale del pene corre lateralmente all'arteria dorsale e alla vena dorsale profonda del pene, terminando nel glande [83, 87, 88]. Il decorso del nervo sotto l'arco sottopubico lo rende suscettibile alla compressione da parte del naso della sella di una bicicletta [89]. Il nervo rettale inferiore fornisce lo sfintere anale esterno [83, 87, 88]. La porzione rimanente del tronco del nervo pudendo diventa il nervo perineale, che continua a fornire la sensazione della pelle del pene o del clitoride, dell'area perianale e della superficie posteriore dello scroto o delle grandi labbra [88]. Il nervo perineale fornisce anche l'alimentazione motoria ai muscoli profondi del triangolo urogenitale [87, 88].
12. REVISIONE DELLA LETTERATURA SULLE INIEZIONI DEL NERVO PUDENDALE
il blocco del nervo pudendo può essere eseguito in due regioni anatomiche: il piano interlegamentoso [79] e il canale di Alcock [80]. Il nervo pudendo è stato bloccato da varie vie in letteratura. Questi includono gli approcci transvaginale [90], transperineale [91, 92] e transgluteale [93]. L'approccio transgluteale è popolare, consentendo il blocco della colonna ischiatica e del canale di Alcock. Tradizionalmente, la fluoroscopia è stata utilizzata per guidare il posizionamento dell'ago, utilizzando la colonna ischiatica come punto di riferimento surrogato [68]. L'ago è posizionato medialmente alla spina ischiatica, che corrisponde al decorso del nervo pudendo a questo livello [93, 94]. Il principale limite della fluoroscopia è che non può dimostrare accuratamente il piano interligamentoso [5, 8]. A livello della spina ischiatica, il nervo pudendo si trova medialmente all'arteria pudendo nella maggior parte dei casi (76-100%) [7, 82]. Pertanto, l'iniezione potrebbe non diffondersi al nervo pudendo utilizzando questo punto di riferimento. Inoltre, la potenziale vicinanza del nervo sciatico a questo livello lo rende suscettibile all'anestetico se la diffusione dell'iniettato non viene visualizzata in tempo reale. Inoltre, la profondità per l'inserimento dell'ago non può essere valutata con la fluoroscopia.
Sia l'ecografia che la TC sono ideali per visualizzare il piano interligamentoso, poiché identificano tutti i punti di riferimento importanti: colonna ischiatica, legamento sacrotuberoso, legamento sacrospinoso, arteria pudendo e nervo pudendo (8). Consentono inoltre la visualizzazione del nervo sciatico e di altre strutture vascolari, quindi possono verificarsi un posizionamento e un blocco dell'ago più selettivi. L'ecografia ha il vantaggio di non esporre il paziente alle radiazioni ed è più accessibile ai medici. I primi rapporti descrivevano solo la visualizzazione ecografica del nervo pudendo [82, 95], ma la tecnica effettiva del blocco è stata successivamente riportata in modo più dettagliato [5, 7, 8]. Una caratteristica coerente delle tecniche pubblicate sul blocco del nervo pudendo ecoguidato è l'identificazione della colonna ischiatica e del suo aspetto mediale, che contiene i legamenti sacrotuberoso e sacrospinoso, l'arteria pudendo interna e il nervo pudendo [5-8]. In uno studio più recente, il nervo pudendo stesso può essere identificato con precisione solo nel 57% dei casi, ma l'identificazione ecografica della colonna ischiatica (96%), del legamento sacrotuberoso (100%), del legamento sacrospinoso (96%) e dell'arteria pudendo (100%) era molto accurato [96].
Questo studio ha anche confrontato il blocco del nervo pudendo eseguito sotto guida ecografica rispetto alla guida fluoroscopica [96]. I ricercatori hanno scoperto che non c'era differenza nell'efficacia del blocco del nervo pudendo (valutato per la puntura di spillo e la sensazione di freddo) tra le tecniche guidate da ultrasuoni e guidate da fluoroscopia [96]. Inoltre, non vi era alcuna differenza nel tasso di effetti avversi tra le due modalità di blocco neurale [96].
A livello del canale di Alcock, gli ultrasuoni non possono identificare o guidare con precisione il posizionamento dell'ago. La TC è l'unica forma di imaging in grado di guidare accuratamente l'ago nel canale [97].
13. TECNICA A ULTRASUONI GUIDATA PER L'INIEZIONE DEL NERVO PUDENDALE
Il blocco del nervo pudendo a livello della colonna ischiatica con guida ecografica viene eseguito tramite l'approccio transgluteale, con il paziente in posizione prona. Lo scopo della scansione è identificare la spina ischiatica e quindi identificare in modo affidabile il piano interlegamentoso, che apparirà sul suo aspetto mediale. Per la scansione si consiglia una sonda curvilinea (2–5 Hz) a causa della profondità del nervo. La scansione inizia con la sonda tenuta sul piano trasversale sopra il PSIS, una tecnica simile alla tecnica per la scansione del muscolo piriforme (Fig. 8c). La sonda viene quindi spostata caudad fino a identificare il muscolo piriforme, come descritto sopra per l'iniezione del muscolo piriforme. A questo livello, l'ischio può essere identificato come una linea curva iperecogena. La sonda viene quindi spostata ulteriormente caudad per identificare la spina ischiatica. Quattro caratteristiche aiuteranno a identificare il livello della spina ischiatica (Fig. 8d):
1. La spina ischiatica apparirà come una linea retta, iperecogena, al contrario dell'ischio, che è una linea curva e iperecogena.
2. Il legamento sacrospinoso sarà visualizzato come una linea iperecogena situata medialmente ea contatto con la spina ischiatica. A differenza delle strutture ossee, tuttavia, il legamento sacrospinoso non proietta un'ombra anecoica in profondità sulla sua immagine.
3. Il muscolo piriforme scomparirà. In profondità al grande gluteo si trova il legamento sacrotuberoso. Sebbene sia difficile distinguere tra questo legamento e il piano fasciale del grande gluteo, il legamento sacrotuberoso può essere percepito facilmente mentre l'ago avanza attraverso questo legamento spesso.
4. Si può vedere l'arteria pudendo interna, solitamente situata sulla porzione mediale della spina ischiatica. Questa arteria può essere confermata con color Doppler (Fig. 8e).
Fig.8 Scansione ecografica del muscolo piriforme e del nervo pudendo. (a) Tre diverse posizioni della sonda ad ultrasuoni. (b) Immagine ecografica alla posizione della sonda A. (c) Immagine ecografica alla posizione della sonda B. (d) Immagine ecografica alla posizione della sonda C. (e) Color Doppler per mostrare l'arteria pudendo. Muscolo gluteo massimo GM, arteria pudendo Pu A, nervo pudendo Pu N, nervo sciatico Sc N, legamento sacro-spinoso SSL. (Riprodotto con il permesso di Philip Peng Educational Series)
Illustrazione di anatomia ad ultrasuoni inversa della figura 8d. PN, nervo pudendo; PA, arteria pudendo; IS, spina ischiatica; ScN, nervo sciatico.
Il nervo pudendo si troverà medialmente all'arteria pudendo a questo livello, ma potrebbe essere difficile da visualizzare a causa della sua profondità e del suo piccolo diametro. Alla scansione dinamica, il nervo sciatico e l'arteria glutea inferiore possono essere visti lateralmente alla punta della colonna ischiatica. La visualizzazione di queste strutture è importante perché se vengono scambiate per l'arteria pudendo interna, risulterà il blocco del nervo sciatico.
Una volta soddisfatti dell'identificazione della colonna ischiatica, dell'arteria pudendo e del piano interlegamentoso, viene inserito un ago per stimolazione nervosa periferico isolato calibro 22, 120 mm dall'aspetto mediale della sonda. L'obiettivo è che la punta dell'ago sia situata tra il legamento sacrotuberoso e il legamento sacrospinoso. A causa della profondità del nervo pudendo, è utile inserire l'ago diversi centimetri medialmente rispetto al bordo mediale della sonda per ridurre la pendenza del percorso dell'ago e quindi facilitare la visualizzazione della punta dell'ago mentre passa al sito target . L'ago viene fatto avanzare in modo che attraversi il legamento sacrotuberoso, sul lato mediale dell'arteria pudendo. Quando l'ago passa attraverso il legamento sacrotuberoso, si avvertirà una maggiore resistenza. Una volta che l'ago è passato, la resistenza diminuirà. Un piccolo volume di soluzione fisiologica viene iniettato per confermare la posizione all'interno del piano interlegamentoso. Il nervo pudendo stesso sarà difficile da visualizzare a causa della combinazione della sua profondità [7, 82], del suo piccolo diametro [68, 82, 85] e della possibilità di divisione anatomica in due o tre tronchi [68, 84, 85 ].
Se l'idrodissezione conferma un'adeguata diffusione all'interno del piano interlegamentoso e nessuna diffusione intravascolare, può essere iniettata una miscela di anestetico locale e steroidi. Nella nostra esperienza, viene comunemente iniettata una miscela di 4 ml di bupivacaina allo 0.5% e 40 mg di steroide (Depo-Medrol) e poco dopo sono presenti segni clinici di blocco del nervo pudendo. Durante l'iniezione, il medico deve assicurarsi che vi sia una diffusione dell'iniettato medialmente all'arteria pudendo e che l'iniettato non passi troppo lateralmente oltre l'arteria. Un'eccessiva diffusione laterale può causare un blocco involontario del nervo sciatico. Il paziente deve essere valutato per segni di blocco riuscito dopo la procedura. Ciò può essere ottenuto semplicemente valutando la sensazione alla puntura di spillo e facendo un tampone imbevuto di alcol nell'area perineale ipsilaterale al sito del blocco. Il blocco riuscito si tradurrà in una sensazione ridotta a entrambi gli stimoli in questa regione.
14. CONCLUSIONE
Gli ultrasuoni sono uno strumento prezioso per l'imaging di strutture periferiche, per guidare l'avanzamento dell'ago e per confermare la diffusione dell'iniettato attorno al tessuto bersaglio, il tutto senza esporre gli operatori sanitari e i pazienti ai rischi delle radiazioni. Nei pazienti con dolore pelvico cronico, le strutture bersaglio per le procedure interventistiche possono essere ben visualizzate con l’uso degli ultrasuoni. La maggior parte del guidato dagli ultrasuoni le procedure interventistiche per il dolore pelvico cronico sono state convalidate e quindi possono essere eseguite con precisione.
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