Il dolore pelvico cronico (DPC) è definito come un dolore non ciclico di durata pari ad almeno 6 mesi, di intensità tale da causare disabilità o richiedere assistenza medica, e localizzato in sedi quali bacino, parete addominale anteriore a livello o al di sotto dell'ombelico, regione lombare o glutei. La fisiopatologia del DPC è complessa. La fonte del dolore può includere organi viscerali (urologici, ginecologici e anorettali) e il sistema neuromuscolare (ad esempio, nevralgia del pudendo, sindrome del piriforme). Inoltre, il quadro clinico è spesso influenzato da fattori psicologici. Pertanto, si raccomanda un approccio multidisciplinare alla gestione del dolore. Nell'ambito di questo piano terapeutico, il blocco nervoso e l'iniezione intramuscolare nella pelvi rivestono un ruolo sia diagnostico che terapeutico. In passato, i metodi di blocco nervoso erano basati su punti di riferimento anatomici (tecnica "alla cieca") o su tecniche guidate da apparecchiature. Queste ultime sono metodi indiretti che forniscono marcatori surrogati (come i punti di riferimento ossei per il nervo in fluoroscopia) o modificazioni elettrofisiologiche (come la stimolazione nervosa o l'elettromiografia). Entrambi questi metodi presentano limitazioni intrinseche nell'individuazione precisa di una struttura dei tessuti molli. In entrambi i casi, il nervo o il muscolo di interesse non vengono visualizzati in modo affidabile. L'avvento della guida ecografica per facilitare il posizionamento dell'ago e l'iniezione ha offerto al medico specialista del dolore numerosi vantaggi rispetto alle modalità precedenti. Tra i vantaggi dell'ecografia si annoverano una migliore visualizzazione del nervo e delle strutture vascolari, ossee, muscolari e viscerali circostanti, un deposito più preciso del farmaco in prossimità del nervo di interesse e una guida in tempo reale per l'avanzamento dell'ago, migliorando così il targeting e riducendo i danni involontari alle strutture neurovascolari circostanti, oltre a consentire una migliore identificazione delle iniezioni intravascolari e intraneuronali. Inoltre, la relativa facilità di accesso all'ecografia, la sua portabilità e l'assenza di esposizione a radiazioni la rendono una modalità di imaging interessante per il medico interventista specializzato nella terapia del dolore. Questo capitolo si concentra sull'anatomia, l'ecografia anatomica e le tecniche ecoguidate per il posizionamento dell'ago in tre procedure associate al dolore pelvico cronico: (1) blocco dei nervi ileoinguinale, ileoipogastrico e genitofemorale, (2) iniezione nel muscolo piriforme e (3) blocco del nervo pudendo.
1. NEURALGIA ILIOINGUINALE, ILIOIPOGASTRICA E GENITOFEMORALE
I nervi ileoinguinale (II), ileoipogastrico (IH) e genitofemorale (GF) sono noti come "nervi di confine" e forniscono innervazione sensitiva alla cute situata tra la coscia e l'addome. A causa della loro posizione e del loro decorso variabile, questi nervi sono suscettibili a lesioni durante interventi chirurgici che interessano la parte inferiore dell'addome. La lesione dei nervi II e IH è un rischio noto nelle incisioni per appendicectomia a cielo aperto, erniorrafia inguinale, incisioni trasversali basse (ad esempio l'incisione di Pfannenstiel) e durante l'inserimento del trocar per la chirurgia laparoscopica dell'addome e della pelvi. Questi nervi possono essere lesionati da diversi meccanismi, tra cui trauma nervoso diretto con o senza formazione di neuroma, compressione del nervo da parte di tessuto cicatriziale o ematoma e sutura del nervo durante la chiusura fasciale o l'incorporazione di una rete protesica.
I pazienti che presentano dolore secondario all'irritazione di questi nervi lamentano solitamente dolore inguinale, che può irradiarsi allo scroto o al testicolo negli uomini, alle grandi labbra nelle donne e alla parte mediale della coscia. Una revisione ha rilevato che il dolore cronico dopo la riparazione inguinale raggiunge il 54%, e un terzo di questi pazienti riferisce un dolore da moderato a insopportabile. Il blocco dei nervi ileoinguinale e ileoinguinale viene spesso eseguito per fornire analgesia intraoperatoria e postoperatoria nella riparazione dell'ernia. Inoltre, il blocco di questi nervi ha uno scopo diagnostico e terapeutico nei pazienti che lamentano dolore cronico in questa distribuzione nervosa.
2. ANATOMIA
I nervi II e IH originano dai rami ventrali di L1 con filamenti contribuenti da T12. Il nervo IH emerge lungo il bordo laterale superiore del muscolo grande psoas (Fig. 1Il nervo attraversa quindi il muscolo quadrato dei lombi inferolateralmente, dirigendosi verso la cresta iliaca. A metà strada tra la cresta iliaca e la dodicesima costa, il nervo perfora il muscolo trasverso dell'addome (TA) superiormente alla spina iliaca anteriore superiore (ASIS). Il nervo ipoglosso (IH) decorre quindi inferomedialmente, perforando il muscolo obliquo interno (IO) sopra la spina iliaca anteriore superiore. Da questo punto, il nervo si estende tra i muscoli obliquo interno ed esterno (EO), perforando l'aponeurosi dell'obliquo esterno circa 1 cm sopra l'anello inguinale superficiale. Mentre il nervo decorre tra i muscoli obliqui addominali, si divide in un ramo cutaneo laterale e uno anteriore. Il ramo cutaneo laterale fornisce innervazione sensitiva alla cute della regione glutea. Il ramo cutaneo anteriore innerva la cute della regione ipogastrica, inclusa la cute della parte inferiore del muscolo retto dell'addome. Il nervo II emerge lungo il bordo laterale del muscolo grande psoas, inferiormente al nervo IH (Fig. 1Il nervo ileoinguinale (II) decorre parallelamente e al di sotto del nervo ileoinguinale (IH). A differenza del nervo ileoinguinale, il nervo ileoinguinale perfora il muscolo obliquo interno al suo margine inferiore e passa poi tra i pilastri dell'anello inguinale superficiale, anteriormente al funicolo spermatico. Il nervo fornisce fibre sensitive alla cute sopra la base del pene e dello scroto (o monte di Venere e grande labbro) e alla regione superomediale della coscia.
Fig. 1 Le vie del nervo ileo-inguinale (II), del nervo ileoipogastrico (IH) e del nervo genitofemorale (GFN). (Riprodotto con il permesso di Philip Peng Educational Series)
L'osservazione del decorso dei nervi in studi di imaging e su cadaveri ha dimostrato che l'area in cui si trovano entrambi i nervi ileotibiale (II) e ileotibiale (IH) è con maggiore frequenza (90%) nel punto intermedio tra la cresta iliaca e la dodicesima costa, dove i nervi si trovano tra i muscoli trasverso dell'addome (TA) e obliquo interno (IO).
Il nervo GF origina dalle radici nervose L1 e L2. Il nervo decorre anteriormente, passando attraverso il muscolo psoas a livello della terza e quarta vertebra lombare. Quindi corre sulla superficie ventrale del muscolo, sotto il peritoneo e dietro l'uretere. Il nervo si divide nei rami genitale e femorale al di sopra del livello del legamento inguinale (Fig. 1Questo punto di divisione è variabile. Il ramo genitale passa attraverso l'anello inguinale profondo, fornendo innervazione motoria al muscolo cremastere e fibre sensitive allo scroto. Il decorso di questo nervo in relazione al funicolo spermatico nel canale inguinale è variabile, con localizzazioni ventrali, dorsali o inferiori, oppure può essere presente come parte del muscolo cremastere. Nelle donne, il ramo genitale decorre insieme al legamento rotondo innervando il monte di Venere e il grande labbro. Il ramo femorale segue l'arteria iliaca esterna, passando attraverso la fascia lata e fornendo innervazione sensitiva alla cute del triangolo femorale.
Il successo, la coerenza e l'affidabilità del blocco dei nervi di confine con tecniche "alla cieca" sono stati scarsi. Questi risultati sono probabilmente dovuti all'elevato grado di variabilità anatomica non solo nel decorso dei nervi, ma anche nei loro schemi di ramificazione, nelle aree di penetrazione degli strati fasciali e nei modelli di dominanza. La descrizione dell'anatomia dei nervi ileoinguinale e ileoinguinale riportata sopra può essere coerente solo nel 41.8% dei pazienti. Inoltre, i punti in cui i nervi ileoinguinale e ileoinguinale perforano gli strati muscolari della parete addominale variano significativamente. La posizione di gran lunga più costante dei nervi ileoinguinale e ileoinguinale è laterale e superiore alla spina iliaca anteriore superiore (ASIS), dove i nervi si trovano tra gli strati muscolari del trasverso dell'addome (TA) e dell'obliquo interno (IO).
3. REVISIONE DELLA LETTERATURA SULLE TECNICHE DI INIEZIONE PER IL BLOCCO DEL NERVO ILIOINGUINALE, ILIOIPOGASTRICO E GENITOFEMORALE
Sono state descritte numerose tecniche di iniezione per i nervi II e IH, praticamente tutte basate su punti di riferimento. Sfortunatamente, tutte queste tecniche suggeriscono un ingresso dell'ago anteriore alla spina iliaca anteriore superiore (Fig. 2), dove l'anatomia di questi nervi è altamente variabile. Pertanto, i tassi di insuccesso con queste tecniche variano tra il 10% e il 45%. Inoltre, l'ago mal posizionato può causare blocco del nervo femorale, perforazione intestinale ed ematoma pelvico.
Fig. 2 Tre metodi (quattro punti di riferimento) descritti per l'iniezione dei nervi ileoinguinale e ileoipogastrico [28–30]. Spina iliaca anteriore superiore ASIS, sinfisi pubica PS. (Riprodotto con il permesso di Philip Peng Educational Series)
Due elementi chiave contribuiscono al miglioramento del tasso di successo. Il primo consiste nell'eseguire l'iniezione in posizione cefalica e posteriore rispetto alla spina iliaca anteriore superiore (ASIS), dove i nervi iliaco inferiore (II) e inferiore (IH) si trovano costantemente (>90%) tra i muscoli trasverso dell'addome (TA) e obliquo interno (IO). Il secondo è l'utilizzo dell'ecografia per guidare l'iniezione. Sono state pubblicate tecniche che utilizzano l'ecografia per iniettare i nervi iliaco inferiore (II) e inferiore (IH). L'accuratezza della guida ecografica è stata validata in uno studio su cadaveri con il sito di iniezione superiore all'ASIS, e il tasso di successo del blocco è stato del 95%. Il successo dell'utilizzo dell'ecografia per guidare il blocco dei nervi iliaco inferiore (II) e inferiore (IH) è stato replicato in ambito clinico. Basandosi sulla visualizzazione dei muscoli addominali, dei piani fasciali e dell'arteria circonflessa iliaca profonda, gli autori sono stati in grado di dimostrare un blocco clinicamente efficace in tutti i loro casi, in base alla perdita di sensibilità corrispondente ai nervi iliaco inferiore (II) e inferiore (IH) dopo l'iniezione. La facilità e l'importanza di identificare i piani muscolari addominali prima di tentare di visualizzare i nervi sono state confermate da uno studio che ha valutato la formazione di anestesisti con poca esperienza nell'uso degli ultrasuoni per facilitare il posizionamento degli aghi.
Il blocco nervoso del nervo femorale non è una procedura comune. Una revisione della letteratura mostra che le tecniche descritte in passato erano eseguite alla cieca e si basavano su punti di riferimento quali il tubercolo pubico, il legamento inguinale, la piega inguinale e l'arteria femorale. Uno di questi metodi alla cieca prevede l'infiltrazione di 10 ml di anestetico locale immediatamente lateralmente al tubercolo pubico, caudalmente al legamento inguinale. Un altro metodo prevede l'inserimento di un ago nel canale inguinale per bloccare il ramo genitale, una procedura che può essere eseguita in modo affidabile solo durante un intervento chirurgico. Le tecniche alla cieca descritte sono essenzialmente tecniche di infiltrazione e si basano sull'utilizzo di elevati volumi di anestetico locale per ottenere risultati costanti.
Il blocco ecoguidato del ramo genitale del nervo femorale è stato descritto in diversi articoli di revisione. Il nervo genitale è difficile da visualizzare e il blocco si ottiene identificando il canale inguinale. Nei maschi, il nervo femorale può decorrere all'interno o all'esterno del funicolo spermatico. Pertanto, l'anestetico locale e lo steroide vengono depositati sia all'esterno che all'interno del funicolo spermatico. Oltre al semplice blocco nervoso con farmaci analgesici, l'ecografia è stata utilizzata anche per ottenere una crioablazione efficace del nervo genitofemorale per il dolore inguinale cronico, ma questi autori hanno indirizzato la loro terapia solo al ramo femorale del nervo femorale.
4. TECNICA ULTRASUONI GUIDATA DEL NERVO ILIOINGUINALE, ILIOIPOGASTRICO E GENITOFEMORALE
Nervi ilioinguinali e ilioipogastrici
Quando si esegue II e IH blocco nervoso sotto guida ecografica è importante identificare chiaramente gli strati muscolari della parete addominale: EO, IO e TA (Fig. 1). Il paziente viene posto in posizione supina. Entrambi i nervi sono relativamente superficiali, quindi una sonda lineare ad alta frequenza (6–13 MHz) fornirà una visualizzazione ottimale. L'area consigliata per la scansione iniziale è posteriore e superiore all'ASIS. La sonda deve essere posizionata perpendicolarmente alla direzione dei nervi II e IH (che di solito è parallela al legamento inguinale), con il bordo laterale sopra la cresta iliaca (Fig. 3). In questa posizione, la cresta iliaca apparirà come una struttura iperecogena, adiacente alla quale appariranno i tre strati muscolari della parete addominale (Fig. 4). Al di sotto del TA, si possono rilevare i movimenti peristaltici dell'intestino. La sonda potrebbe dover essere inclinata caudalmente o cranialmente per ottimizzare l'immagine. Una volta identificati gli strati muscolari, i nervi II e IH si troveranno nel piano fasciale diviso tra gli strati muscolari IO e TA. Entrambi i nervi dovrebbero trovarsi entro 1.5 cm dalla cresta iliaca in questa sede, con il nervo II più vicino alla cresta iliaca. I nervi sono solitamente in stretta prossimità l'uno all'altro e situati sulla fascia divisa "ascendente" vicino alla cresta iliaca. In alcuni casi, i nervi possono essere distanti circa 1 cm. L'arteria circonflessa iliaca profonda, che è vicina ai due nervi nello stesso strato fasciale, può essere visualizzata con l'uso del Doppler a colori (Fig. 4). Una struttura neurale all'interno della divisione fasciale può anche essere vista mediale e sulla parte piatta della giunzione muscolare IO e TA. Questo è il nervo sottocostale; se viene scambiato per il nervo II o IH, il blocco nervoso comporterà una distribuzione aberrante dell'anestesia.
Fig. 1 Le vie del nervo ileo-inguinale (II), del nervo ileoipogastrico (IH) e del nervo genitofemorale (GFN). (Riprodotto con il permesso di Philip Peng Educational Series)
Fig. 3 Guida ecografica per il blocco nervoso II e IH. Viene mostrata la posizione della sonda ecografica. La sonda A è posta sopra e posteriormente all'ASIS ed è nell'asse corto del corso del II nervo. La sonda B è posizionata nella linea inguinale nell'asse lungo delle arterie femorali ed iliache esterne. (Riprodotto con il permesso di Philip Peng Educational Series)
Fig. 4 Guida ecografica per il blocco nervoso II e IH. (a) I tre strati di muscoli e la fascia si dividono con i nervi II e IH all'interno. Triangoli pieni delineano la cresta iliaca. (b) In una vista simile ad A, le frecce piene mostrano il nervo II (laterale) e il nervo IH (mediale). Il triangolo pieno mostra l'arteria iliaca circonflessa profonda. Le frecce tratteggiate indicano la divisione della fascia con il nervo sottocostale (T12). Di solito la fascia divisa per i nervi II e IH appare adiacente alla cresta iliaca. Quando appare lontano dalla cresta iliaca (come in questa figura), si dovrebbe sospettare il nervo sottocostale. Frecce piene delineano la cresta iliaca. (c) Vista simile a B, con color Doppler che mostra l'arteria iliaca circonflessa profonda (rossa). Le frecce lineari delineano la cresta iliaca. (d) L'ago (delineato da un triangolo pieno) viene inserito con tecnica in-plane; le frecce lineari delineano la diffusione dell'anestetico locale e della soluzione di steroidi. Muscolo obliquo esterno EO, iliaco IL, muscolo obliquo interno IO, laterale LAT, peritoneo PE, muscolo addominale trasversale TA. (Riprodotto con il permesso di Philip Peng Educational Series)
Illustrazione di anatomia ecografica inversa della figura 4a. EO, obliquo esterno; IO, obliquo interno; TA, trasverso dell'addome; IL, iliaco; Latitudine, laterale.
Il dolore pelvico può avere molteplici cause.
Scegli il blocco giusto in l'app NYSORA per ultrasuoni per il dolore.
Una volta soddisfatto della visualizzazione dei nervi, un ago spinale calibro 22 viene fatto avanzare ai nervi sotto guida in tempo reale. Preferiamo una tecnica fuori piano. L'ago viene fatto avanzare in modo che la punta si trovi nel piano fasciale diviso tra i muscoli IO e TA e adiacente ai nervi II e IH (Fig.4A questo punto, l'idrodissezione con soluzione fisiologica può confermare il corretto posizionamento della punta dell'ago e la sua diffusione all'interno del piano fasciale. In alcuni casi, i nervi possono essere difficili da visualizzare. In questa situazione, è possibile iniettare la soluzione nel piano fasciale tra i muscoli tibiale anteriore e obliquo interno, assicurando una diffusione mediale e laterale soddisfacente. La soluzione iniettabile è solitamente composta da 6-8 ml di anestetico locale (bupivacaina 0.5%) e steroide (Depo-Medrol 40 mg). L'obiettivo è osservare la diffusione della soluzione nel piano fasciale diviso, in modo da circondare entrambi i nervi.
5. RAMO GENITALE DEL NERVO GENITOFEMORALE
Il ramo genitale del nervo GF non può essere visualizzato direttamente. La struttura principale ricercata durante la scansione è il canale inguinale e il suo contenuto (il cordone spermatico nei maschi o il legamento rotondo nelle femmine).
Il paziente viene posizionato supino e viene utilizzata una sonda ecografica lineare ad alta frequenza (6–13 MHz). Inizialmente, la sonda viene posizionata sul piano trasversale sotto il legamento inguinale. In questo piano, l'arteria femorale viene identificata e posizionata al centro dello schermo. La sonda viene quindi ruotata in modo che l'arteria si trovi sull'asse lungo (Fig. 3). La sonda ecografica viene quindi spostata cranialmente per tracciare l'arteria femorale fino a quando non si immerge in profondità nell'addome per diventare l'arteria iliaca esterna (Fig. 5). A questo punto, si può vedere una struttura ovale o circolare superficiale all'arteria femorale. Questa struttura è il canale inguinale, che contiene il cordone spermatico negli uomini e il legamento rotondo nelle donne. La sonda può essere spostata leggermente medialmente per tracciare il cordone spermatico o il legamento rotondo. Nei maschi, le pulsazioni arteriose possono essere visibili all'interno del cordone spermatico. Queste pulsazioni rappresentano l'arteria testicolare e l'arteria del dotto deferente e possono essere confermate dall'uso del color-doppler. I vasi sanguigni possono essere resi più prominenti chiedendo al paziente di eseguire una manovra di Valsalva, che aumenta il flusso sanguigno attraverso il plesso pampiniforme. Oltre alle arterie, può essere visibile anche una sottile struttura tubolare all'interno del cordone spermatico; questo è il dotto deferente. Nelle femmine, il legamento rotondo può essere difficile da visualizzare e l'obiettivo è il canale inguinale.
Fig. 3 Guida ecografica per il blocco nervoso II e IH. Viene mostrata la posizione della sonda ecografica. La sonda A è posta sopra e posteriormente all'ASIS ed è nell'asse corto del corso del II nervo. La sonda B è posizionata nella linea inguinale nell'asse lungo delle arterie femorali ed iliache esterne. (Riprodotto con il permesso di Philip Peng Educational Series)
Fig. 5 Blocco GFN ecoguidato. (a) Vista dell'asse lungo dell'arteria femorale (FA) e dell'arteria iliaca esterna (EIA) che mostra la sezione trasversale del cordone spermatico (frecce piene) in un paziente di sesso maschile. La fascia addominale profonda è delineata (linea tratteggiata rossa). (b) Vista simile ad A, con color Doppler che mostra i vasi all'interno del cordone spermatico. (c) Visione simile ad A ma in una paziente di sesso femminile. Il canale inguinale è delineato (frecce in grassetto). PR, ramo pubico. (Riprodotto con il permesso di Philip Peng Educational Series)
Per guidare il posizionamento dell'ago viene utilizzata una tecnica fuori piano. L'ago viene inserito sul lato laterale della sonda ed è diretto a perforare la fascia addominale profonda ed entrare nel canale inguinale (Fig. 5). Una volta che l'ago ha perforato la fascia, l'idrodissezione con soluzione salina normale conferma la diffusione all'interno del canale inguinale. Un volume di 4 ml di soluzione anestetica viene depositato all'interno del canale inguinale ma all'esterno del cordone spermatico, con altri 4 ml depositati all'interno del cordone spermatico. L'iniezione è divisa a causa della variabilità anatomica del ramo genitale. La soluzione di anestetico locale non deve contenere adrenalina, poiché esiste il rischio di vasocostrizione dell'arteria testicolare. Oltre all'anestetico locale, possono essere aggiunti steroidi per i casi con dolore cronico. Nelle femmine, 8 ml di soluzione verranno depositati nel canale inguinale.
6. SINDROME DEL PIRIFORME
La sindrome del piriforme è una potenziale causa di dolore alla schiena, ai glutei o all'anca. Uno studio clinico ha riportato una prevalenza del 17.2% di sindrome del piriforme in pazienti che lamentavano lombalgia. I sintomi caratteristici della sindrome del piriforme sono dolore ai glutei con irradiazione alla coscia e alla parte inferiore della gamba ipsilaterali, che può assomigliare alla sciatica. Il dolore è esacerbato dalla deambulazione, dal piegarsi o dal sollevamento di pesi. All'esame obiettivo, si possono riscontrare atrofia dei glutei e dolorabilità alla palpazione, dolore allo stiramento del muscolo piriforme e segno di Lasegue positivo. Spesso, si tratta di una diagnosi di esclusione, con valutazione clinica ed esami necessari per escludere patologie della colonna lombare, delle anche e dell'articolazione sacroiliaca.
Spesso, la sindrome del piriforme migliora con un regime conservativo di fisioterapia e semplice terapia farmacologica analgesica. Nei pazienti che non rispondono a questi trattamenti, può essere necessario un intervento più invasivo, come iniezioni intramuscolari o un intervento chirurgico. L'iniezione di anestetico locale e steroide nel muscolo piriforme può essere utile anche per la diagnosi, qualora il trattamento risulti efficace. Inoltre, l'iniezione di tossina botulinica nel muscolo piriforme ha dimostrato di garantire periodi di analgesia più lunghi. Se non si osservano miglioramenti dopo tre iniezioni, si può prendere in considerazione il rilascio chirurgico del muscolo piriforme.
7. ANATOMIA
L'origine del muscolo piriforme avviene tramite digitazioni carnose sulla superficie ventrale delle vertebre da S2 a S4 (Fig. 6Decorrendo lateralmente e anteriormente all'articolazione sacroiliaca, il muscolo piriforme esce dal bacino attraverso il grande forame ischiatico. In questo punto, il muscolo diventa tendineo, inserendosi sul margine superiore del grande trocantere come un tendine rotondo. Il piriforme funziona come rotatore esterno dell'arto inferiore in posizione eretta, come abduttore in posizione supina e come debole flessore dell'anca durante la deambulazione.
Fig.6 Vista posteriore del bacino che mostra il fascio neurovascolare pudendo e il muscolo piriforme. Il muscolo grande gluteo è stato tagliato per mostrare le strutture più profonde. Si noti che il nervo pudendo e l'arteria corrono sul piano interligamentoso tra il legamento sacrospinoso e sacro-tuberoso e successivamente nel canale di Alcock. (Riprodotto con il permesso di Philip Peng Educational Series)
Tutte le strutture neurovascolari che escono dal bacino e si dirigono verso il gluteo passano attraverso il grande forame ischiatico. Il nervo e l'arteria glutea superiore passano superiormente al muscolo piriforme. Inferiormente al piriforme si trovano l'arteria e il nervo gluteo inferiore, l'arteria pudenda interna, il nervo pudendo, il nervo per il muscolo otturatore interno, il nervo cutaneo posteriore della coscia, il nervo per il muscolo quadrato dei lombi e il nervo sciatico. La relazione anatomica tra il muscolo piriforme e il nervo sciatico è variabile. Più comunemente (78-84%), il nervo sciatico passa al di sotto del muscolo piriforme. Meno frequentemente (12-21%), il nervo è diviso, passando attraverso e al di sotto del muscolo. Occasionalmente, il nervo diviso può passare attraverso e al di sopra del muscolo piriforme o sia al di sopra che al di sotto del muscolo, oppure il nervo integro può passare al di sopra del muscolo piriforme o attraverso il muscolo. La stretta relazione tra il muscolo piriforme e il nervo sciatico spiega perché i pazienti affetti da sindrome del piriforme possano anche manifestare sintomi di irritazione del nervo sciatico.
8. REVISIONE DELLA LETTERATURA SULLE INIEZIONI MUSCOLARI DEL PIRIFORME
Le tecniche utilizzate per l'iniezione nel muscolo piriforme includono la fluoroscopia, la TC e la risonanza magnetica per facilitare il posizionamento preciso dell'ago all'interno del muscolo. Anche la guida elettrofisiologica è stata utilizzata, da sola o in combinazione con le suddette modalità. Indipendentemente dall'utilizzo della guida elettromiografica, le iniezioni nel muscolo piriforme guidate dalla fluoroscopia dipendono dalla presenza di un caratteristico pattern di contrasto intrapiriforme per confermare il corretto posizionamento dell'ago all'interno del muscolo piriforme. (Fig. 7), che si è dimostrato inaffidabile. Uno studio di validazione su cadaveri ha suggerito che l'iniezione con mezzo di contrasto guidata da fluoroscopia era accurata nel guidare un'iniezione intrapiriforme solo nel 30% delle iniezioni. Quando l'ago era posizionato in modo errato, la posizione finale usuale dell'ago era all'interno del muscolo grande gluteo, che sovrasta il piriforme.
Fig.7 Contrasto radiografico (frecce di linea) che delinea il muscolo piriforme. (Riprodotto con il permesso di Philip Peng Educational Series)
L'ecografia è considerata una tecnica di imaging interessante, in quanto consente la visualizzazione dei tessuti molli e delle strutture neurovascolari e permette l'imaging in tempo reale dell'inserimento dell'ago verso il bersaglio. L'uso dell'ecografia per l'iniezione nel muscolo piriforme è stato riportato per la prima volta nel 2004. Da allora, sono stati pubblicati numerosi studi sull'iniezione ecoguidata nel muscolo piriforme, con la descrizione di tecniche simili. L'accuratezza del posizionamento dell'ago con l'ecografia è stata recentemente validata in uno studio su cadaveri che ha suggerito un'accuratezza del 95%. Nella pratica clinica, l'accuratezza del posizionamento ecoguidato dell'ago all'interno del muscolo piriforme è stata confermata mediante elettromiografia.
9. TECNICA A ULTRASUONI PER L'INIEZIONE MUSCOLARE DEL PIRIFORMIS
Il paziente viene messo in posizione prona. Una sonda curvilinea a bassa frequenza (2–5 Hz) è tenuta sul piano trasversale e inizialmente posizionata sopra la spina iliaca posteriore superiore (PSIS). Il trasduttore viene quindi spostato lateralmente per visualizzare l'ileo, che sarà identificabile come una linea iperecogena che scende diagonalmente attraverso lo schermo dagli angoli superomediali a quelli inferolaterali (Fig. 8a). Una volta visualizzato l'ileo, la sonda viene orientata in direzione del muscolo piriforme e spostata in direzione caudale fino a trovare l'incisura sciatica (Fig. 8b). A livello dell'incisura sciatica, l'ombra iperecogena dell'osso scomparirà dall'aspetto mediale e saranno visibili due strati muscolari: il grande gluteo e il piriforme (Fig. 8c). La conferma del muscolo piriforme può essere effettuata facendo ruotare l'anca esternamente e internamente da un assistente con il ginocchio flesso. Questo movimento dimostrerà lo scorrimento laterale del muscolo piriforme sugli ultrasuoni. È importante identificare l'incisura sciatica, poiché in caso contrario il medico potrebbe identificare erroneamente uno degli altri rotatori esterni dell'anca (ad es. i muscoli gemelli) come il piriforme.
Fig.8 Scansione ecografica del muscolo piriforme e del nervo pudendo. (a) Tre diverse posizioni della sonda ad ultrasuoni. (b) Immagine ecografica alla posizione della sonda A. (c) Immagine ecografica alla posizione della sonda B. (d) Immagine ecografica alla posizione della sonda C. (e) Color Doppler per mostrare l'arteria pudendo. Muscolo gluteo massimo GM, arteria pudendo Pu A, nervo pudendo Pu N, nervo sciatico Sc N, legamento sacro-spinoso SSL. (Riprodotto con il permesso di Philip Peng Educational Series)
Illustrazione di anatomia ecografica inversa della figura 8b. PSIS, spina iliaca posteriore superiore.
A causa della profondità del muscolo, viene utilizzato un ago per stimolazione nervosa calibro 22 e 120 mm. Per il praticante meno esperto, si consiglia l'uso concomitante di uno stimolatore nervoso per evitare l'iniezione involontaria del nervo sciatico, poiché il passaggio del nervo sciatico in questo territorio varia, come descritto sopra. Inoltre, l'uso di uno stimolatore nervoso consente anche l'identificazione della punta dell'ago all'interno del muscolo piriforme mediante la visualizzazione delle contrazioni del muscolo piriforme sul monitor.
Viene utilizzata una tecnica in piano, con l'ago inserito sull'aspetto mediale della sonda e che passa lateralmente nel ventre muscolare del piriforme nell'incisura sciatica. Se l'obiettivo è l'iniezione intramuscolare, l'ago deve essere fatto avanzare lentamente fino a quando sul monitor non sono evidenti forti contrazioni del muscolo piriforme. Un piccolo volume di soluzione fisiologica normale (0.5 ml) può essere iniettato per confermare la posizione all'interno del muscolo. Una volta soddisfatto della posizione dell'ago, un piccolo volume (1–2 ml) di farmaco (una miscela di 1 ml di bupivacaina allo 0.5% e 40 mg di Depo-Medrol o 50 unità di tossina botulinica A diluita in 1 ml di soluzione fisiologica) può essere iniettato nel muscolo.
10. NEURALGIA PUDENDALE
Il nervo pudendo innerva le aree urogenitali anteriori e posteriori (clitoride, pene, vulva e regione perianale). La nevralgia del pudendo si riferisce al dolore pelvico cronico (CPP) in cui il dolore si manifesta nelle regioni innervate dal nervo pudendo. Tipicamente, il dolore è esacerbato dalla posizione seduta e può essere alleviato sdraiandosi sul lato non dolente, stando in piedi o sedendosi su un sedile del water. All'esame obiettivo, si possono riscontrare ipoestesia, iperalgesia o allodinia nella regione perineale. Il dolore può essere riprodotto o accentuato applicando pressione sulla spina ischiatica durante un esame vaginale o rettale. Il blocco del nervo pudendo è uno strumento importante nella diagnosi di questa condizione.
Spesso la causa dei sintomi nei pazienti affetti da nevralgia del pudendo non è facilmente identificabile, ma tra i fattori di rischio riconosciuti per lo sviluppo di questa patologia si annoverano l'andare in bicicletta, il parto vaginale, l'utilizzo di dispositivi di controtrazione in chirurgia ortopedica, i traumi pelvici e l'attività sportiva intensa.
Il nervo pudendo è soggetto a intrappolamento in due regioni anatomiche lungo il suo percorso: il piano interligamentoso, che si trova tra i legamenti sacrotuberoso e sacrospinoso a livello della spina ischiatica, e il canale di Alcock (Fig. 9).
Fig.9 Si vede il nervo pudendo nascere da S2 a S4 ed uscire dal bacino per entrare nella regione glutea attraverso il grande forame sciatico. Il nervo dà origine al nervo rettale inferiore, al nervo perineale e al nervo dorsale del pene o del clitoride. Il nervo rettale inferiore si dirama dal nervo pudendo prima del canale di Alcock. N, nervo. (Riprodotto con il permesso di Philip Peng Educational Series)
11. ANATOMIA
Il nervo pudendo contiene fibre sia motorie che sensitive. Rispetto ai principali nervi degli arti, il nervo pudendo è sottile (0.6–6.8 mm) e si trova in profondità nel corpo, circondato da tessuto adiposo. Origina dai rami anteriori del secondo, terzo e quarto nervo sacrale (S2, S3 e S4) e passa attraverso la grande incisura ischiatica. Una volta fuori dal bacino, il nervo pudendo decorre ventralmente nel piano interligamentoso tra il legamento sacrospinoso e il legamento sacrotuberoso a livello della spina ischiatica (Fig. 6A questo livello, il 30-40% dei nervi pudendi presenta due o tre tronchi. Nel piano interligamentoso, l'arteria pudenda si trova lateralmente al nervo pudendo nella stragrande maggioranza dei casi (90%). Questa regione è clinicamente importante, poiché il nervo può essere compresso tra i legamenti sacrospinoso e sacrotuberoso. Inoltre, l'allungamento della spina ischiatica dovuto a forze muscolari ripetitive rappresenta una potenziale fonte di microtrauma a carico del nervo pudendo.
Fig.6 Vista posteriore del bacino che mostra il fascio neurovascolare pudendo e il muscolo piriforme. Il muscolo grande gluteo è stato tagliato per mostrare le strutture più profonde. Si noti che il nervo pudendo e l'arteria corrono sul piano interligamentoso tra il legamento sacrospinoso e sacro-tuberoso e successivamente nel canale di Alcock. (Riprodotto con il permesso di Philip Peng Educational Series)
Dopo aver percorso il suo tragitto tra i due legamenti, il nervo pudendo si dirige anteriormente per entrare nel bacino attraverso il canale di Alcock nella fossa ischiorettale laterale. Il canale di Alcock è una guaina fasciale formata dalla duplicazione del muscolo otturatore interno, al di sotto del piano del muscolo elevatore dell'ano. In questa sede, il nervo pudendo può essere compresso sia dalla fascia dell'otturatore interno sia dal processo falciforme del legamento sacrotuberoso.
Il nervo pudendo, attraversando la fossa ischiorettale, emette tre rami terminali: il nervo dorsale del pene, il nervo rettale inferiore e il nervo perineale. Il nervo dorsale del pene decorre lateralmente all'arteria dorsale e alla vena dorsale profonda del pene, terminando nel glande. Il suo percorso sotto l'arco sottopubico lo rende vulnerabile alla compressione da parte della punta della sella di una bicicletta. Il nervo rettale inferiore innerva lo sfintere anale esterno. La porzione rimanente del tronco del nervo pudendo diventa il nervo perineale, che continua a innervare la cute del pene o del clitoride, la regione perianale e la superficie posteriore dello scroto o delle grandi labbra. Il nervo perineale innerva anche i muscoli profondi del triangolo urogenitale.
12. REVISIONE DELLA LETTERATURA SULLE INIEZIONI DEL NERVO PUDENDALE
Il blocco del nervo pudendo può essere eseguito in due regioni anatomiche: il piano interligamentoso e il canale di Alcock. In letteratura, il blocco del nervo pudendo è stato eseguito attraverso diverse vie, tra cui l'approccio transvaginale, transperineale e transgluteo. L'approccio transgluteo è il più diffuso, in quanto consente il blocco a livello della spina ischiatica e del canale di Alcock. Tradizionalmente, la fluoroscopia è stata utilizzata per guidare il posizionamento dell'ago, prendendo come punto di riferimento la spina ischiatica. L'ago viene posizionato medialmente alla spina ischiatica, in corrispondenza del decorso del nervo pudendo a questo livello. Il principale limite della fluoroscopia è la sua incapacità di visualizzare con precisione il piano interligamentoso. A livello della spina ischiatica, il nervo pudendo si trova medialmente all'arteria pudenda nella maggior parte dei casi (76-100%). Pertanto, l'anestetico iniettato potrebbe non diffondersi al nervo pudendo utilizzando questo punto di riferimento. Inoltre, la potenziale vicinanza del nervo sciatico a questo livello lo rende vulnerabile all'anestetico qualora la diffusione dell'iniettato non venga visualizzata in tempo reale. Infine, la profondità di inserimento dell'ago non può essere valutata mediante fluoroscopia.
Sia l'ecografia che la TC sono ideali per visualizzare il piano interligamentoso, poiché identificano tutti i punti di riferimento importanti: spina ischiatica, legamento sacrotuberoso, legamento sacrospinoso, arteria pudenda e nervo pudendo (8). Permettono inoltre la visualizzazione del nervo sciatico e di altre strutture vascolari, consentendo un posizionamento più selettivo dell'ago e un blocco più efficace. L'ecografia ha il vantaggio di non esporre il paziente a radiazioni ed è più accessibile ai medici. Le prime segnalazioni descrivevano solo la visualizzazione ecografica del nervo pudendo, ma la tecnica effettiva del blocco è stata successivamente descritta in modo più dettagliato. Una caratteristica costante delle tecniche pubblicate sul blocco del nervo pudendo ecoguidato è l'identificazione della spina ischiatica e del suo aspetto mediale, che contiene i legamenti sacrotuberoso e sacrospinoso, l'arteria pudenda interna e il nervo pudendo. In uno studio più recente, il nervo pudendo stesso è stato identificato con precisione solo nel 57% dei casi, ma l'identificazione ecografica della spina ischiatica (96%), del legamento sacrotuberoso (100%), del legamento sacrospinoso (96%) e dell'arteria pudenda (100%) è risultata estremamente accurata.
Questo studio ha anche confrontato il blocco del nervo pudendo eseguito sotto guida ecografica rispetto a quello eseguito sotto guida fluoroscopica. I ricercatori hanno scoperto che non vi era alcuna differenza nell'efficacia del blocco del nervo pudendo (valutata in base alla sensazione di puntura di spillo e di freddo) tra le tecniche guidate da ecografia e da fluoroscopia. Inoltre, non vi era alcuna differenza nel tasso di effetti avversi tra le due modalità di blocco nervoso.
A livello del canale di Alcock, l'ecografia non è in grado di identificare o guidare con precisione il posizionamento dell'ago. La tomografia computerizzata (TC) è l'unica tecnica di imaging in grado di guidare con precisione l'ago all'interno del canale.
13. TECNICA A ULTRASUONI GUIDATA PER L'INIEZIONE DEL NERVO PUDENDALE
Il blocco del nervo pudendo a livello della colonna ischiatica con guida ecografica viene eseguito tramite l'approccio transgluteale, con il paziente in posizione prona. Lo scopo della scansione è identificare la spina ischiatica e quindi identificare in modo affidabile il piano interlegamentoso, che apparirà sul suo aspetto mediale. Per la scansione si consiglia una sonda curvilinea (2–5 Hz) a causa della profondità del nervo. La scansione inizia con la sonda tenuta sul piano trasversale sopra il PSIS, una tecnica simile alla tecnica per la scansione del muscolo piriforme (Fig. 8c). La sonda viene quindi spostata caudad fino a identificare il muscolo piriforme, come descritto sopra per l'iniezione del muscolo piriforme. A questo livello, l'ischio può essere identificato come una linea curva iperecogena. La sonda viene quindi spostata ulteriormente caudad per identificare la spina ischiatica. Quattro caratteristiche aiuteranno a identificare il livello della spina ischiatica (Fig. 8d):
1. La spina ischiatica apparirà come una linea retta, iperecogena, al contrario dell'ischio, che è una linea curva e iperecogena.
2. Il legamento sacrospinoso sarà visualizzato come una linea iperecogena situata medialmente ea contatto con la spina ischiatica. A differenza delle strutture ossee, tuttavia, il legamento sacrospinoso non proietta un'ombra anecoica in profondità sulla sua immagine.
3. Il muscolo piriforme scomparirà. In profondità al grande gluteo si trova il legamento sacrotuberoso. Sebbene sia difficile distinguere tra questo legamento e il piano fasciale del grande gluteo, il legamento sacrotuberoso può essere percepito facilmente mentre l'ago avanza attraverso questo legamento spesso.
4. Si può vedere l'arteria pudendo interna, solitamente situata sulla porzione mediale della spina ischiatica. Questa arteria può essere confermata con color Doppler (Fig. 8e).
Fig.8 Scansione ecografica del muscolo piriforme e del nervo pudendo. (a) Tre diverse posizioni della sonda ad ultrasuoni. (b) Immagine ecografica alla posizione della sonda A. (c) Immagine ecografica alla posizione della sonda B. (d) Immagine ecografica alla posizione della sonda C. (e) Color Doppler per mostrare l'arteria pudendo. Muscolo gluteo massimo GM, arteria pudendo Pu A, nervo pudendo Pu N, nervo sciatico Sc N, legamento sacro-spinoso SSL. (Riprodotto con il permesso di Philip Peng Educational Series)
Illustrazione di anatomia ad ultrasuoni inversa della figura 8d. PN, nervo pudendo; PA, arteria pudendo; IS, spina ischiatica; ScN, nervo sciatico.
Il nervo pudendo si troverà medialmente all'arteria pudendo a questo livello, ma potrebbe essere difficile da visualizzare a causa della sua profondità e del suo piccolo diametro. Alla scansione dinamica, il nervo sciatico e l'arteria glutea inferiore possono essere visti lateralmente alla punta della colonna ischiatica. La visualizzazione di queste strutture è importante perché se vengono scambiate per l'arteria pudendo interna, risulterà il blocco del nervo sciatico.
Una volta identificati con certezza la spina ischiatica, l'arteria pudenda e il piano interligamentoso, si inserisce un ago isolato per stimolazione nervosa periferica da 22 gauge e 120 mm dal lato mediale della sonda. L'obiettivo è posizionare la punta dell'ago tra il legamento sacrotuberoso e il legamento sacrospinoso. Data la profondità del nervo pudendo, è utile inserire l'ago alcuni centimetri medialmente al bordo mediale della sonda per ridurre la pendenza del percorso dell'ago e quindi facilitare la visualizzazione della punta mentre raggiunge il sito bersaglio. L'ago viene fatto avanzare in modo da attraversare il legamento sacrotuberoso, sul lato mediale dell'arteria pudenda. Durante il passaggio dell'ago attraverso il legamento sacrotuberoso, si avvertirà una maggiore resistenza. Una volta che l'ago ha attraversato il legamento, la resistenza diminuirà. Si inietta un piccolo volume di soluzione fisiologica per confermare il posizionamento all'interno del piano interligamentoso. Il nervo pudendo stesso sarà difficile da visualizzare a causa della sua profondità, del suo piccolo diametro e della possibilità di divisione anatomica in due o tre tronchi.
Se l'idrodissezione conferma un'adeguata diffusione all'interno del piano interlegamentoso e nessuna diffusione intravascolare, può essere iniettata una miscela di anestetico locale e steroidi. Nella nostra esperienza, viene comunemente iniettata una miscela di 4 ml di bupivacaina allo 0.5% e 40 mg di steroide (Depo-Medrol) e poco dopo sono presenti segni clinici di blocco del nervo pudendo. Durante l'iniezione, il medico deve assicurarsi che vi sia una diffusione dell'iniettato medialmente all'arteria pudendo e che l'iniettato non passi troppo lateralmente oltre l'arteria. Un'eccessiva diffusione laterale può causare un blocco involontario del nervo sciatico. Il paziente deve essere valutato per segni di blocco riuscito dopo la procedura. Ciò può essere ottenuto semplicemente valutando la sensazione alla puntura di spillo e facendo un tampone imbevuto di alcol nell'area perineale ipsilaterale al sito del blocco. Il blocco riuscito si tradurrà in una sensazione ridotta a entrambi gli stimoli in questa regione.
14. CONCLUSIONE
Gli ultrasuoni sono uno strumento prezioso per l'imaging di strutture periferiche, per guidare l'avanzamento dell'ago e per confermare la diffusione dell'iniettato attorno al tessuto bersaglio, il tutto senza esporre gli operatori sanitari e i pazienti ai rischi delle radiazioni. Nei pazienti con dolore pelvico cronico, le strutture bersaglio per le procedure interventistiche possono essere ben visualizzate con l’uso degli ultrasuoni. La maggior parte del guidato dagli ultrasuoni le procedure interventistiche per il dolore pelvico cronico sono state convalidate e quindi possono essere eseguite con precisione.
Aggiornamenti clinici
McCormick e altriAntidolorifico Reg AnesthNel 2025 sono state pubblicate linee guida internazionali multidisciplinari (approvate da 21 società) che definiscono il dolore complesso dell'articolazione sacroiliaca (ASI), comprendente sia fonti intra-articolari che extra-articolari (legamentose/dorsali), come una causa del 15-30% del dolore lombare assiale cronico e fino al 59% nei pazienti sottoposti a fusione lombare. Le linee guida raccomandano i blocchi diagnostici intra-articolari guidati da fluoroscopia (con una soglia di sollievo dal dolore ≥50% comunemente accettata) come standard di riferimento, consigliano una gestione conservativa graduale e identificano l'ablazione a radiofrequenza del ramo laterale sacrale (SLBRFA) come la terapia interventistica più supportata dalle evidenze, in grado di fornire ≥6 mesi di sollievo in pazienti opportunamente selezionati. La fusione dell'ASI minimamente invasiva è riservata al dolore intra-articolare refrattario confermato da blocco, mentre l'imaging di routine per il dolore meccanico dell'ASI e le iniezioni non guidate da immagini non sono supportate.
- Per saperne di più su questo studio QUI.
Fidati da 