indicazioni

• Dolore al petto
• Vertigini
• Dispnea o insufficienza respiratoria
• Ipotensione
• Mormorii al cuore
• ECG anomalo
• Arresto cardiaco
• Shock
• stato del volume

Essential Maggiori informazioni. 

L'ecografia cardiaca point-of-care (POCUS) può essere utilizzata in fase acuta per guidare la gestione clinica, ma non equivale a un'ecografia cardiaca diagnostica completa. Un esame POCUS è mirato e orientato a un obiettivo specifico!

Anatomia funzionale

Anatomia del torace

Il cuore si trova nel mediastino, tra i polmoni, al centro del torace e all'interno della gabbia toracica. Per questo motivo, l'ecografia cardiaca richiede abilità specifiche per operare intorno allo sterno e alle costole al fine di ottenere immagini adeguate attraverso le finestre ecografiche.

Anatomia rilevante del torace con i diversi lobi polmonari (RUL, lobo superiore destro; RML, lobo medio destro; RLL, lobo inferiore destro; LUL, lobo superiore sinistro; LLL, lobo inferiore sinistro), il cuore e i grandi vasi (Ao, aorta; PA, arteria polmonare), il diaframma e le strutture ossee (sterno e coste).

Anatomia del cuore

Il cuore è costituito da quattro camere (atrio destro, ventricolo destro, atrio sinistro e ventricolo sinistro) e quattro valvole (valvola tricuspide, valvola polmonare, valvola mitrale e valvola aortica). 

Anatomia funzionale del cuore e delle strutture rilevanti. Le frecce e i vasi blu rappresentano il sangue deossigenato, mentre i vasi e le frecce rosse rappresentano il sangue ricco di ossigeno.

Installazione della macchina ad ultrasuoni

• trasduttore: Trasduttore phased array 1-5 MHz
• Preimpostazione ecografia: Cardiaco
• Orientamento: Dipende dal tipo di visualizzazione e dalla posizione del trasduttore (cfr. scansione)
• Profondità: 15-20 cm

Consiglio

Nella preimpostazione per l'ecografia cardiaca, l'indicatore dello schermo si troverà sul lato destro dello schermo! In tutte le altre applicazioni POCUS, l'indicatore si troverà sul lato sinistro dello schermo.

Illustrazione dell'indicatore di orientamento sul lato destro dello schermo quando si utilizzano le impostazioni cardiache. RV, ventricolo destro; LV, ventricolo sinistro; RA, atrio destro; LA, atrio sinistro.

Posizione del paziente

La posizione di decubito laterale sinistro consente una migliore visualizzazione del cuore, spostando gli organi intratoracici sul lato sinistro della parete toracica e avvicinandoli alla sonda ecografica.

Per l'ecografia cardiaca point-of-care (POCUS) è ​​preferibile la posizione di decubito laterale sinistro.

Se la posizione di decubito laterale sinistro non è possibile, ad esempio in pazienti in condizioni critiche o debilitati, utilizzare la posizione supina e tentare di abdurre il braccio sinistro del paziente.

Se non è possibile posizionare i pazienti in decubito laterale sinistro, la scansione può essere eseguita anche in posizione supina.

Luoghi di interesse

• Clavicole
• sterno
• Capezzolo (maschio)/piega inframammaria (femmina): quarto spazio intercostale
• Margine costale

Per l'ecografia cardiaca point-of-care (POCUS) è ​​preferibile la posizione di decubito laterale sinistro.

Posizione del trasduttore

L'ecografia cardiaca viene eseguita in tre aree:

• Parasternale: Spazio intercostale tra la seconda e la quarta costola, a sinistra dello sterno.
• 2: Apicale: Spazio intercostale della quinta costola, sotto il capezzolo sinistro, punto di massima pulsazione cardiaca.
• 3: Sottocostale: Impugnatura dall'alto e trasduttore quasi parallelo alla pelle.

Diverse aree per il posizionamento del trasduttore nell'ecografia cardiaca: parasternale, apicale e sottocostale.

Scansione

Tenete presente che il cuore ha un asse diagonale/obliquo. Ogni posizione specifica (parasternale, apicale, sottocostale) e ogni orientamento specifico visualizzano diverse strutture del cuore, sezionandolo in uno dei 3 piani:

• Asse lungo: Piano sagittale
• Asse corto: Piano trasversale

A quattro camere: Piano coronale

Piani tradizionali per l'ecografia cardiaca. I punti bianchi rappresentano le 3 posizioni del trasduttore (parasternale, apicale e sottocostale).

Per ottenere queste immagini ecografiche, il marcatore di riferimento è orientato in modo diverso in ciascuna delle 3 posizioni. Ogni orientamento in una posizione specifica è designato da una nomenclatura standard. Ad esempio, l'ecografia in posizione parasternale con orientamento sull'asse corto è chiamata "vista parasternale sull'asse corto".

Cinque proiezioni ecografiche cardiache essenziali: PLAX, proiezione parasternale asse lungo; PSAX, proiezione parasternale asse corto; A4C, proiezione apicale a quattro camere; S4C, proiezione sottocostale a quattro camere; IVC, proiezione della vena cava inferiore.

Complessivamente, l'esecuzione di scansioni in queste tre posizioni con cinque orientamenti diversi consentirà di ottenere cinque proiezioni ecografiche cardiache essenziali:

• Vista parasternale asse lungo
• Vista parasternale sull'asse corto
• Vista apicale a quattro camere
• Vista sottocostale a quattro camere
• Vista della vena cava inferiore

Diverse proiezioni a seconda delle 3 posizioni del trasduttore e dei 5 orientamenti per l'ecografia cardiaca. Parasternale asse lungo (PSAX), parasternale asse corto (PSAX), apicale a 4 camere (A4C), sottocostale a 4 camere (S4C), vena cava inferiore (IVC).

Consigli

• Impugna il trasduttore come uno stencil e stabilizza l'ipotenare della mano sul torace del paziente.
• Nell'ecografia cardiaca, i movimenti della sonda sono lievi ma di fondamentale importanza per ottenere immagini adeguate attraverso le finestre ecografiche create dallo sterno e dalle costole: 
  • Scorrevole: Allineamento del trasduttore per individuare una finestra.
  • Inclinazione: Al trasduttore di inclinazione sui piani perpendicolari al segno di riferimento.
  • Rotazione: Rotazione in senso orario o antiorario.
  • Dondolando (con il tallone): Ruotare il trasduttore su piani paralleli al segno di riferimento.

Il trasduttore effettua manovre per ottimizzare la qualità dell'immagine.

Consiglio

La scansione fuori asse è frequente nell'ecografia cardiaca e può portare a interpretazioni errate del diametro e delle dimensioni.

Illustrazione di come la scansione fuori asse possa portare a interpretazioni errate.

Consigli

• La valutazione ecografica cardiaca richiede un approccio sistematico in tutte le posizioni e orientamenti.
• Ottimizza sempre le impostazioni di profondità per visualizzare tutte le strutture.
• Quando si ottiene una buona finestra acustica, è bene cercare di massimizzare le informazioni, poiché altre finestre acustiche potrebbero non essere altrettanto favorevoli. 
• Se risulta difficile ottenere un'immagine, se possibile, cambiate la posizione del corpo.
• Movimenti per individuare finestre acustiche:
  • Parasternale: Movimento del guscio della lumaca attorno al punto di partenza.

Movimenti del guscio della lumaca per individuare finestre acustiche nelle viste parasternali.

• Apicale a 4 camere: Tra gli spazi intercostali, procedendo dalla regione ascellare media a quella medioclavicolare, con una forma a C.

Movimenti a C tra gli spazi intercostali, da ascellare media a medioclavicolare nella vista apicale a quattro camere.

• Subcostale: Tutte le strutture sono situate vicine tra loro e a maggiore profondità, quindi sono necessari piccoli spostamenti.

Proiezione parasternale asse lungo (PLAX)

Posizionamento

Posizionare il trasduttore in sede parasternale (dalla 2a alla 4a costa) e orientare il segno di riferimento verso la spalla destra.

Posizione del trasduttore per la proiezione parasternale asse lungo.

Sonoanatomia

La proiezione parasternale standard sull'asse lungo taglia il cuore sul piano sagittale.

Sonoanatomia del cuore in proiezione parasternale asse lungo. Ventricolo sinistro (VS), atrio sinistro (AS), valvola mitrale, valvola aortica, ventricolo destro (VD).

Anatomia ecografica inversa

Ecografia inversa dell'anatomia del cuore in proiezione parasternale sull'asse corto. Ventricolo sinistro (VS), atrio sinistro (AS), valvola mitrale, valvola aortica, ventricolo destro (VD).

Uso pratico:

• Dimensioni e funzione del ventricolo sinistro
• Versamento pericardico
• Funzione valvolare: prolasso della valvola mitrale, insufficienza della valvola mitrale, stenosi aortica

Consigli

• La proiezione parasternale asse lungo non visualizza completamente il ventricolo destro, ma principalmente il tratto di efflusso del ventricolo destro.
• Questa proiezione non include l'apice del ventricolo sinistro.
• Mnemotecnica che aiuta a orientare l'immagine ecografica: le "3 L": Llungo l'asse, Lventricolo sinistro sul Llato sinistro.

Proiezione parasternale sull'asse corto (PSAX)

Posizionamento

Posizionare il trasduttore in sede parasternale (2a-4a costa) e orientare il segno di riferimento verso la spalla sinistra (90 gradi in senso orario rispetto alla vista parasternale sull'asse lungo).

Posizione del trasduttore per la proiezione parasternale sull'asse corto.

Sonoanatomia

La proiezione parasternale standard sull'asse corto taglia il cuore sul piano trasversale. 

Ecografia del cuore in proiezione parasternale asse corto. Ventricolo destro (VD), setto, ventricolo sinistro (VS) e muscoli papillari.

Anatomia ecografica inversa:

Ecografia inversa dell'anatomia del cuore in proiezione parasternale sull'asse corto. Ventricolo destro (VD), setto, ventricolo sinistro (VS) e muscoli papillari.

Inclinando o facendo scorrere la sonda lungo l'asse del cuore, è possibile visualizzare altre strutture oltre alla vista parasternale standard sull'asse corto. In totale, quindi, inclinando o facendo scorrere la sonda si possono ottenere quattro livelli di scansione:

Inclinando o spostando l'ecografo in posizione parasternale sull'asse corto si ottengono 4 immagini: A. Livello della valvola aortica (vista Mercedes-Benz), B. Livello della valvola mitrale (vista a bocca di pesce), C. Livello del muscolo papillare, D. Livello apicale.

A. Livello della valvola aortica: Proiezione "Mercedes Benz": questa proiezione è ideale per valutare la valvola aortica, il ventricolo destro, la valvola tricuspide e la valvola polmonare. 

Inclinando o spostando l'ecografo in posizione parasternale sull'asse corto si ottengono 4 immagini: A. Livello della valvola aortica (vista Mercedes-Benz), B. Livello della valvola mitrale (vista a bocca di pesce), C. Livello del muscolo papillare, D. Livello apicale.

B. Livello della valvola mitrale: Vista a "bocca di pesce": ventricolo destro e valvola mitrale.

C. Vista a livello del muscolo papillare o proiezione parasternale standard sull'asse corto: Ventricolo destro, ventricolo sinistro, muscoli papillari (muscolo papillare posteromediale e anterolaterale).

D. Livello apicale: Qui i muscoli papillari sono assenti ed è possibile valutare l'apice.

Uso pratico:

• Funzione ventricolare sinistra
• Dilatazione del ventricolo destro: un ventricolo destro a forma di D indica un sovraccarico di pressione e di volume (vedere "Applicazioni cliniche").
• Versamento pericardico
• Funzione della valvola:
  • Valvola aortica: vista "Mercedes Benz"
  • Valvola mitrale: vista a "bocca di pesce": lembo anteriore e posteriore
• Stato del volume: il contatto tra i muscoli papillari del ventricolo sinistro alla fine della sistole indica ipovolemia

Consigli

• I muscoli papillari rappresentano un punto di riferimento per la divisione in due del ventricolo sinistro.
• Una buona proiezione parasternale sull'asse lungo garantisce una buona proiezione parasternale sull'asse corto.
• Il ventricolo sinistro dovrebbe avere una forma circolare (le proiezioni fuori asse mostreranno una forma ellittica).

PROSPETTIVA ALTERNATIVA PER IL PSAX:

Vista sottocostale sull'asse corto (SSAX)

Posizionamento:
Posizionare il trasduttore con una presa dall'alto in posizione sottocostale, orientando il marcatore di riferimento verso la spalla sinistra del paziente.

Posizione del trasduttore per la proiezione sottocostale sull'asse corto.

Sonoanatomia: 

La proiezione sottocostale sull'asse corto taglia il cuore lungo lo stesso piano trasversale, ma con un'angolazione inferiore.

Sonoanatomia del cuore in proiezione sottocostale assiale corta. Ventricolo destro (VD), ventricolo sinistro (VS), setto e muscoli papillari.

Anatomia ecografica inversa:

Ecografia inversa dell'anatomia cardiaca in proiezione sottocostale assiale. Ventricolo destro (VD), ventricolo sinistro (VS), setto e muscoli papillari.

Uso pratico:

Le informazioni che si possono ottenere con la vista SSAX sono le stesse di quelle ottenibili con la vista PSAX:

• Funzione ventricolare sinistra
• Dilatazione del ventricolo destro: un ventricolo destro a forma di D indica un sovraccarico di pressione e di volume.
• Versamento pericardico
• Funzione della valvola:
  • Valvola aortica: vista "Mercedes Benz"
  • Valvola mitrale: vista a "bocca di pesce": lembo anteriore e posteriore
• Stato del volume: il contatto tra i muscoli papillari del ventricolo sinistro alla fine della sistole indica ipovolemia
  

Consigli

• Inclinando o facendo scorrere il trasduttore lungo l'asse del cuore si otterranno le stesse visualizzazioni della PSAX (valvola aortica, valvola mitrale, muscolo papillare e vista apicale).
• In alcune popolazioni specifiche, come i pazienti ventilati con PEEP elevata o i pazienti con BPCO, la proiezione parasternale sull'asse corto può risultare difficile da visualizzare a causa dell'iperinflazione polmonare. La proiezione sottocostale sull'asse corto rappresenta una valida alternativa in questi casi, poiché il cuore tende a spostarsi caudalmente a causa delle elevate pressioni intratoraciche. 
• La visualizzazione sottocostale può risultare difficoltosa nei pazienti obesi o muscolosi a causa della massa addominale.

Vista apicale a quattro camere (A4C)

Posizionamento:
Posizionare il trasduttore in sede apicale (tra la 5a e la 6a costa) con il marcatore di riferimento rivolto verso il lato sinistro del paziente.

Consiglio

La posizione apicale corrisponde solitamente al punto in cui il battito cardiaco è più percepibile (punto di massimo impulso).

Posizione del trasduttore per la proiezione apicale a quattro camere.

Sonoanatomia

La proiezione apicale a quattro camere taglia il cuore attraverso il piano coronale.

Sonoanatomia del cuore in proiezione apicale a quattro camere. Atrio sinistro (AS), ventricolo sinistro (VS), atrio destro (AD), ventricolo destro (VD), setto, valvola tricuspide, valvola mitrale, apice.

Anatomia ecografica inversa:

Ecografia inversa dell'anatomia del cuore nella proiezione apicale a quattro camere. Atrio sinistro (AS), ventricolo sinistro (VS), atrio destro (AD), ventricolo destro (VD), setto, valvola tricuspide, valvola mitrale, apice.

Uso pratico:

• Dimensioni e funzione del ventricolo sinistro
• Dimensioni e funzione del ventricolo destro
• Cinetica settale
• Funzione della valvola: Doppler

Consigli

• La proiezione apicale a quattro camere può essere difficile da ottenere. Riposizionare il paziente in decubito laterale sinistro avvicina il cuore alla parete toracica, migliorando potenzialmente l'immagine grazie alla riduzione degli artefatti polmonari.
• Regola la profondità di campo per visualizzare tutte e 4 le camere.
• La scansione fuori asse è molto comune ed è anche detta scorcio prospettico. Ciò comporterà misurazioni imprecise. Se i ventricoli appaiono arrotondati e più corti anziché a forma di proiettile, il cursore deve essere spostato più apicalmente e più lateralmente. Per evitare lo scorcio prospettico, il setto deve sempre puntare verso la parte superiore dello schermo e il ventricolo sinistro deve essere valutato lungo il suo asse maggiore.

• Le proiezioni apicali a quattro camere possono essere modificate per visualizzare altre strutture di interesse:
  • Vista apicale a 5 camere: Inclinare la sonda di 5-10 gradi caudalmente rispetto alla vista apicale a quattro camere. Ciò consentirà la visualizzazione della cosiddetta quinta camera, ovvero il tratto di efflusso del ventricolo sinistro.

Vista apicale a 5 camere (a sinistra) e anatomia ecografica inversa (a destra).

• • Vista del seno coronarico: Inclinando la sonda di 5-10 gradi cranialmente, si ottiene la proiezione apicale a quattro camere. Il seno coronarico apparirà come un difetto del setto interatriale tra l'atrio destro e quello sinistro.

Vista sottocostale (sottosifoidea) a quattro camere (S4C)

Posizionamento:

Posizionare il trasduttore con una presa dall'alto in sede sottocostale, con il trasduttore quasi parallelo alla pelle e il marcatore di riferimento rivolto verso sinistra del paziente.

Posizione del trasduttore per la proiezione sottocostale a quattro camere.

Sonoanatomia: 

La proiezione sottocostale a quattro camere taglia il cuore sul piano coronale.

Sonoanatomia del cuore nella proiezione sottocostale a quattro camere. Atrio sinistro (AS), ventricolo sinistro (VS), atrio destro (AD), ventricolo destro (VD), setto, valvola tricuspide, valvola mitrale.

Anatomia ecografica inversa

Ecografia inversa dell'anatomia del cuore nella proiezione sottocostale a quattro camere. Atrio sinistro (AS), ventricolo sinistro (VS), atrio destro (AD), ventricolo destro (VD), setto, valvola tricuspide e valvola mitrale.

Uso pratico:

• Dimensioni del ventricolo destro/ventricolo sinistro
• Funzione del ventricolo destro/ventricolo sinistro
• Versamento pericardico
• Arresto cardiaco: finestra accessibile/affidabile!

Consigli

• È importante comprendere che il fegato funge da finestra acustica per visualizzare il cuore.
• Chiedere al paziente di trattenere il respiro durante l'inspirazione o di piegare le ginocchia rilassa i muscoli addominali e può migliorare la qualità delle immagini.
• La proiezione sottocostale a quattro camere è una proiezione alternativa da utilizzare quando la proiezione apicale a quattro camere è difficoltosa. Tuttavia, la proiezione sottocostale a quattro camere può sottostimare il volume ventricolare.
• Provate a visualizzare il ventricolo sinistro lungo il suo asse maggiore.
• La visualizzazione sottocostale a quattro camere può risultare difficoltosa nei pazienti obesi o muscolosi.
  Nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica o affetti da BPCO, l'iperinflazione può spingere il cuore verso l'addome, facilitando l'ottenimento di immagini ecografiche del cuore.
• In caso di arresto cardiaco, è possibile utilizzare un trasduttore curvo in posizione sottosifoidea.

Vista della vena cava inferiore (VCI)

Posizionamento:

Posizionare la sonda perpendicolarmente alla cute in sede sottocostale, con il marcatore di riferimento rivolto verso sinistra. Dopo aver visualizzato la vena cava inferiore e l'aorta, focalizzare il fascio ultrasonoro sulla vena cava inferiore e ruotare il marcatore di riferimento di 90 gradi in senso antiorario (verso la testa). Cercare di visualizzare la sua giunzione con l'atrio destro muovendo la sonda. 

Movimento rotatorio:

Posizione iniziale del trasduttore e movimento rotatorio per ottenere la visualizzazione della vena cava inferiore.

Posizione finale:

Posizione finale del trasduttore per la visualizzazione della vena cava inferiore.

Sonoanatomia: 

La visualizzazione della vena cava inferiore permette di esaminare la vena cava inferiore e l'atrio destro.

Sonoanatomia della vena cava inferiore. Vena cava inferiore (VCI), atrio destro (AD), vena epatica (talvolta), fegato.

Anatomia ecografica inversa:

Anatomia ecografica inversa della vena cava inferiore. Vena cava inferiore (VCI), atrio destro (AD), vena epatica (a volte), fegato

Uso pratico:

• Stato del volume (variazione delle dimensioni della vena cava inferiore)
• Compressione dell'atrio destro in caso di tamponamento cardiaco

Consigli

• La valutazione dello stato volemico tramite la variazione delle dimensioni della vena cava inferiore non è affidabile in caso di aumento della pressione ventricolare destra o sovraccarico di volume, poiché anche queste condizioni portano a una dilatazione della vena cava inferiore.
• L'aorta decorre parallelamente alla vena cava inferiore. È importante distinguere la vena cava inferiore dall'aorta! L'aorta è circondata da tessuto adiposo bianco, forma un angolo verso il dorso del paziente ed è pulsatile.
• La vena cava inferiore decorre in sede intraepatica e presenta una ramificazione nella vena epatica. In caso di dilatazione della vena cava inferiore, l'aspetto della vena cava inferiore e della vena epatica viene talvolta paragonato a una "testa di alce" o a un "coniglietto di Playboy".

Sonoanatomia delle vene epatiche dilatate.

Panoramica

Diverse proiezioni a seconda delle 3 posizioni del trasduttore e dei 5 orientamenti per l'ecografia cardiaca. Parasternale asse lungo (PLAX), parasternale asse corto (PSAX), apicale a quattro camere (A4C), sottocostale a quattro camere (S4c), vena cava inferiore (IVC).