Introduzione

Artroplastica totale del ginocchio (TKA) rimane una delle procedure ortopediche più comunemente eseguite in tutto il mondo, tuttavia il dolore postoperatorio continua a rappresentare un ostacolo importante alla mobilizzazione precoce, alla soddisfazione del paziente e all'implementazione di protocolli di recupero accelerato. Sebbene le strategie di analgesia multimodale abbiano fatto progressi significativi, ottenere un controllo efficace del dolore posteriore al ginocchio senza compromettere la funzione motoria rimane una sfida persistente. Gli approcci tradizionali come i blocchi del nervo femorale (FNB) o blocchi del canale adduttore (ACB) si concentrano principalmente sul dolore anteriore al ginocchio, lasciando una percentuale considerevole di pazienti (67-89%) con un fastidio posteriore residuo.

In risposta, nuove tecniche regionali che preservano il motore hanno attirato l'attenzione, tra cui la IPACK blocco, blocchi nervosi genicolarie blocchi selettivi del nervo tibiale. Tra questi, il blocco del plesso popliteo Il blocco del plesso brachiale posteriore (PPB) si è affermato come un'alternativa promettente, mirata a colpire selettivamente l'innervazione posteriore del ginocchio preservandone la funzione motoria. Tuttavia, le solide prove cliniche a supporto del suo utilizzo di routine rimangono limitate.

Lo studio randomizzato in doppio cieco condotto da Stebler et al. Questo studio fornisce informazioni tempestive su questo campo in continua evoluzione, valutando se l'aggiunta di un blocco del nervo periferico (PPB) a un blocco continuo del nervo femorale (CFNB) riduca significativamente il consumo di oppioidi e migliori la gestione del dolore dopo artroplastica totale del ginocchio (TKA). Lo studio è particolarmente rilevante per i medici che cercano di ottenere miglioramenti graduali nell'analgesia, bilanciando al contempo sicurezza, efficacia e recupero funzionale nei moderni percorsi di cura perioperatoria.

Obiettivo e metodi dello studio

Obiettivo

Determinare se l'aggiunta di un blocco del plesso popliteo (PPB) a un blocco continuo del nervo femorale (CFNB) riduca il consumo di oppioidi nel periodo postoperatorio nei pazienti sottoposti a protesi totale di ginocchio (TKA).

Disegno di studio

• Studio clinico controllato, randomizzato, in doppio cieco, condotto in un singolo centro.
• Registrato e conforme a CONSORT

A chi e' rivolto

• Totale: 66 pazienti
• Gruppi: CFNB + PPB (n=32) e solo CFNB (n=34)
• Pazienti ASA I–III sottoposti a TKA elettiva

Intervento

Tutti i pazienti hanno ricevuto:

• Anestesia generale
• Catetere continuo per il nervo femorale
• Analgesia multimodale standard (paracetamolo, FANS, oppioidi al bisogno)

Il gruppo di intervento ha ricevuto:

• Blocco paravertebrale ecoguidato con 15 ml di ropivacaina allo 0.5%

Primario risultato

• Consumo cumulativo equivalente di morfina nelle 12 ore

Risultati secondari

• Punteggi del dolore (VAS 0-10) in diversi momenti
• Consumo di oppioidi in sala di risveglio, 24 ore, 48 ore
• Localizzazione del dolore (ginocchio posteriore o anteriore)
• Forza motoria (per valutare l'effetto di risparmio della forza muscolare)
• Eventi avversi

Approccio statistico

• Analisi primaria intention-to-treat
• Test di Wilcoxon per i confronti
• Calcolo della potenza basato sul rilevamento di una riduzione di 5 mg di oppioidi

Principali risultati

I risultati evidenziano un beneficio statisticamente significativo, ma clinicamente modesto, derivante dall'aggiunta di PPB:

Il risultato principale

Consumo di oppioidi nelle 12 ore:

• Gruppo PPB: 6.1 mg (IQR 0.5–14.5)
• Controllo: 10 mg (IQR 5–17.3)
• p = 0.04

Ciò rappresenta una riduzione di circa 4 mg di morfina equivalente.

Risultati secondari

Punteggi del dolore in sala di risveglio (media):

• Inferiore nel gruppo PPB: 2 vs 3
• p = 0.01

Dolore posteriore al ginocchio (PACU):

• PPB: 34.4%
• Controllo: 61.8%
• p = 0.03

Uso intraoperatorio di oppioidi (sufentanil):

• Nella parte inferiore del gruppo PPB
• p = 0.02

Risultati a 24-48 ore:

• Non sono state riscontrate differenze significative nell'uso di oppioidi o nei punteggi del dolore.

Sicurezza

• Nessuna evidenza di lesione del nervo sciatico
• Nessuna differenza di debolezza motoria tra i gruppi
• Eventi neurologici transitori si sono verificati solo nel gruppo di controllo.

Efficienza della procedura

• Tempo mediano PPB: 5 minuti

Le differenze nel consumo di oppioidi e nei punteggi del dolore si attenuano dopo 24 ore, sottolineando la breve durata del beneficio.

Implicazioni cliniche

Questo studio conferma che il PPB può:

• Somministrare precocemente analgesia posteriore al ginocchio
• Ridurre il fabbisogno di oppioidi nel periodo postoperatorio immediato.
• Mantenere le proprietà di risparmio motorio, favorendo la mobilitazione precoce

Tuttavia, l'entità del beneficio è modesta, il che solleva dubbi sull'opportunità di implementare di routine questa procedura aggiuntiva, soprattutto in percorsi multimodali già ottimizzati.

Perle cliniche

• Il blocco del plesso popliteo (PPB) agisce sul plesso popliteo e sui contributi del muscolo otturatore posteriore, colmando una nota lacuna analgesica.
• È una procedura rapida (circa 5 minuti) e tecnicamente fattibile sotto guida ecografica.
• A differenza del blocco del nervo sciatico, il blocco del plesso brachiale preserva la funzione motoria, riducendo il rischio di cadute.
• Da considerarsi preferibilmente come un coadiuvante, non come un sostituto, nell'analgesia multimodale.
• I benefici si manifestano inizialmente (entro le prime 12-24 ore): pianificate di conseguenza.

Ricerca futura

Gli autori evidenziano diversi passi successivi importanti:

Confronti diretti con:

• Blocco IPACK
• Analgesia per infiltrazione locale (LIA)

Valutazione di:

• Volume e concentrazione ottimali dell'anestetico locale.
• Durata dell'analgesia

Passaggio a risultati incentrati sul paziente:

• Qualità del recupero
• Mobilità funzionale
• Soddisfazione

Inoltre, lo studio dimostra la fattibilità di studi clinici su larga scala, nonostante le difficoltà di reclutamento legate alla pandemia.

Conclusione

L'aggiunta di un blocco del plesso popliteo al blocco continuo del nervo femorale nella protesi totale di ginocchio (TKA) determina una riduzione statisticamente significativa del consumo precoce di oppioidi e un miglior controllo del dolore postoperatorio immediato. Tuttavia, l'impatto clinico è modesto e di breve durata, con benefici che si attenuano dopo 24 ore.

Sebbene il blocco del plesso brachiale (PPB) sia una tecnica sicura, efficace e che preserva la funzione motoria, il suo utilizzo di routine dovrebbe essere valutato in relazione al suo beneficio incrementale. Potrebbe essere più utile in pazienti selezionati o in protocolli di recupero accelerato, dove anche piccole riduzioni degli oppioidi sono significative.

Consiglio pratico

Se stai già utilizzando CFNB o ACB per TKA, valuta la possibilità di aggiungere PPB in modo selettivo, non di routine.

Utilizzalo in:

• Pazienti con elevata sensibilità agli oppioidi o rischio
• Casi in cui si prevede che il dolore posteriore al ginocchio sia significativo
• Impostazioni mirate a protocolli di recupero ultraveloci

Ricorda però: una riduzione di 4 mg di morfina è utile, ma da sola non è sufficiente a cambiare la pratica clinica.

Per maggiori informazioni, fare riferimento all'articolo completo in RAP.

Stebler K, Elia N, Zaccaria I, Fournier RM. Blocco del plesso popliteo nell'artroplastica totale del ginocchio: uno studio randomizzato controllato in doppio cieco condotto in un singolo centro. Reg Anesth Pain Med. 2026 Mar 5;51(3):309-316.

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