Blocco del plesso ascellare brachiale - Punti di riferimento e tecnica di stimolazione del nervo - NYSORA | NYSORA

Blocco del plesso brachiale ascellare – Punti di riferimento e tecnica di stimolazione del nervo

Zbigniew J. Koscielniak-Nielsen e Monika Golebiewski

INTRODUZIONE

Il blocco del plesso brachiale a livello dell'ascella viene tipicamente scelto per l'anestesia dell'arto superiore distale. Il blocco ascellare è uno degli approcci più comuni al blocco del plesso brachiale. Semplici punti di riferimento e semplicità rendono questo blocco adatto per un'ampia gamma di procedure chirurgiche.

STORIA

La tecnica chirurgica di questo blocco è stata descritta per la prima volta da William Hallstead a New York City (Roosevelt Hospital, anche l'affiliazione clinica per NYSORA 1995-2014) nel 1884, mentre la tecnica percutanea è stata descritta da Georg Hirschel nel 1911. Nel 1958, Preston Burnham riconosciuto che il riempimento della "guaina" neurovascolare con anestetico locale potrebbe semplificare il blocco ascellare. Ha anche descritto il caratteristico "clic" fasciale che si avverte all'ingresso dell'ago nella guaina ascellare. Nel 1961, utilizzando la formula per un volume del cilindro, Rudolph De Jong calcolò che in un adulto medio erano necessari 42 ml di anestetico locale (LA) per riempire il compartimento fasciale al livello delle corde e bloccare tutti i nervi terminali al braccio. Un anno dopo, Ejnar Eriksson e Skarby, nel tentativo di promuovere la diffusione prossimale di Los Angeles, hanno sostenuto di avvolgere un laccio emostatico di gomma attorno al braccio, distalmente all'ago.

Nel 1979, Alon Winnie e colleghi trovarono il laccio emostatico inefficace e doloroso e raccomandarono invece una decisa pressione digitale distale sulla guaina neurovascolare. Inoltre, hanno anche raccomandato l'adduzione del braccio dopo l'iniezione di LA, pensando che la testa dell'omero abdotto avesse compresso la guaina neurovascolare. Entrambe le manovre si sono successivamente rivelate clinicamente inefficaci. Gale Thompson e Duane Rorie, nel 1983, hanno studiato il plesso brachiale utilizzando tomogrammi computerizzati e hanno suggerito che i nervi mediano, ulnare e radiale si trovano in compartimenti fasciali separati all'interno della guaina neurovascolare; questa ipotesi ha fornito una spiegazione razionale per i blocchi incompleti. Tuttavia, gli studi anatomici di Lassale e Ang nel 1984 e di Vester-Andersen e collaboratori nel 1986 non hanno confermato l'esistenza di una vera guaina neurovascolare. Lo spazio interfasciale che hanno trovato conteneva i nervi mediano e ulnare, raramente il muscolocutaneo e occasionalmente i nervi radiali. Inoltre, lo spazio è stato suggerito per comunicare prossimalmente solo con il cordone mediale del plesso. Nel 1987, Partridge e colleghi trovarono i setti interneurali, che si rompevano facilmente con l'iniezione di lattice colorato.

Nel 2002, Oivind Klaastad e colleghi sono stati i primi a studiare la diffusione del LA attraverso il catetere ascellare in studi che utilizzano la risonanza magnetica (MRI). Hanno scoperto che nella maggior parte dei pazienti la diffusione di LA era irregolare e l'effetto clinico inadeguato. Fino agli anni '1960, le tecniche di blocco prevalenti erano iniezioni ascellari doppie o multiple. Dopo che il concetto di guaina neurovascolare fu stabilito da De Jong nel 1961, la tecnica a iniezione singola, essendo la più semplice, divenne standard. Tuttavia, Vester-Andersen e colleghi hanno dimostrato nel 1983 e nel 1984 che, nonostante gli alti volumi di LA, l'analgesia era spesso incoerente ("a chiazze"). All'inizio degli anni '1990, la tecnica transarteriosa a doppia iniezione è stata resa popolare da Urban e Urquhart17 e Stan e colleghi. Più recentemente, invece, lo sviluppo di stimolatori nervosi periferici e gli aghi atraumatici isolati hanno consentito l'elettrolocalizzazione e il blocco separato (tecnica di multistimolazione) dei singoli nervi terminali (mediano, muscolocutaneo, ulnare e radiale). Questa è conosciuta come la tecnica di stimolazione dei nervi multipli. Baranowski e Pither (nel 1990), Lavoie e colleghi20 (nel 1992), Koscielniak-Nielsen e colleghi (nel 1997 e 1998) e Sia e colleghi (nel 2001 e 2002) hanno dimostrato indipendentemente che la stimolazione multinervosa era superiore, sia a i metodi a singola e doppia iniezione aumentando la percentuale di successo e riducendo l'inizio del blocco. Una recente revisione Cochrane di Handoll e colleghi ha convalidato questi risultati.

INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI

Le indicazioni più comuni per il blocco ascellare comprendono la chirurgia dell'avambraccio, del polso o della mano di durata da moderata a lunga, con o senza un laccio emostatico del braccio. Controindicazioni relative all'uso di questo blocco sono infezioni cutanee nel sito del blocco, linfoadenopatia ascellare e grave coagulopatia. Inoltre, è meglio evitare questo blocco nei pazienti con malattia neurologica preesistente dell'arto superiore perché le valutazioni sensoriali possono essere difficili.

ANATOMIA PERTINENTE

Nell'apice dell'ascella, i tre corde del plesso (laterale, mediale e posteriore) formano i principali nervi terminali dell'estremità superiore (ascellare, muscolocutaneo, mediano, ulnare e radiale). Tuttavia, solo gli ultimi tre nervi accompagnano i vasi sanguigni attraverso l'ascella dove vengono eseguiti i blocchi (Figura 1), mentre i nervi ascellari e muscolocutanei lasciano il plesso approssimativamente a livello del processo coracoideo. Il nervo ascellare parte ad un angolo più ampio dal cordone posteriore, lateralmente e dorsalmente, e il nervo muscolocutaneo, che ha origine dal cordone laterale, scorre obliquamente lateralmente nel muscolo coracobrachiale e prosegue verso il basso. I nervi cutanei antebrachiali mediali e cutanei brachiali corrono per via sottocutanea parallelamente ai vasi ascellari, sebbene il nervo cutaneo antebrachiale mediale spesso segua il nervo mediano all'interno della guaina neurovascolare. Nell'ascella, i nervi mediano e muscolocutaneo sono superiori all'arteria, mentre i nervi ulnare e radiale sono inferiori ad essa.

FIGURA 1. Anatomia del plesso brachiale all'ascella ea livello medio omerale.

Le profondità a cui si trovano i nervi variano. Tipicamente, il nervo mediano è più superficiale del muscolocutaneo e il nervo ulnare è più superficiale del radiale. Occasionalmente, dietro l'arteria si trovano i nervi radiale o muscolocutaneo (o entrambi). Questi due nervi si discostano progressivamente dalla guaina neurovascolare, proseguendo lungo la parte superiore del braccio, il muscolocutaneo sopra (anteriore) e il radiale sotto (posteriore) fino all'omero, dove possono essere avvicinati utilizzando l'approccio medio-omerale.

Luoghi di interesse

I punti di riferimento di superficie per il blocco del plesso ascellare brachiale includono (Figura 2):

  1. Il polso dell'arteria ascellare
  2. Muscolo coracobrachiale
  3. Muscolo maggiore pettorale
  4. Muscolo bicipite
  5. Muscolo tricipite

FIGURA 2. Punti di riferimento per il blocco del plesso ascellare brachiale.

MACCHINE

  • Asciugamani sterili e 4 pollici. × 4 pollici confezioni di garze
  • Guanti sterili, pennarello e un elettrodo cutaneo
  • Ago calibro 1 da 25 pollice per infiltrazione cutanea
  • Da 1 a 1.5 pollici. ago stimolante atraumatico e isolato
  • Siringhe da 20 ml contenenti LA a scelta
  • Stimolatore del nervo periferico
  • Mezzi per valutare la pressione di iniezione di apertura

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TECNICHE DI INIEZIONE

Posizione del braccio per il blocco

Il braccio da operare viene rapito di circa 90 gradi (vedi Figura 2). Il gomito è flesso e l'avambraccio riposa comodamente, sostenuto da un cuscino. Il polso arterioso viene palpato a livello del muscolo pettorale maggiore e il tessuto sottocutaneo sovrastante l'arteria viene infiltrato con 4-5 ml di LA (per bloccare i nervi cutanei intercostobrachiali e mediali del braccio). Sono state descritte diverse tecniche e approcci al blocco del plesso brachiale a livello dell'ascella; descriveremo solo alcune delle tecniche ben studiate. Un blocco ascellare a tripla iniezione è probabilmente la tecnica più efficiente per il blocco del plesso brachiale ascellare.

TECNICHE DI STIMOLAZIONE NERVA

Tecnica a iniezione singola (stimolazione).

  1. stimolatore nervoso è impostato per fornire 0.5–1.0 mA (2 Hz, 0.1 msec); vengono controllati i collegamenti elettrici con l'ago e l'elettrodo neutro.
  2. A seconda della sede chirurgica (parte palmare e mediale o dorsale e laterale della mano/avambraccio), l'ago stimolante viene inserito rispettivamente sopra il polso arterioso (verso il nervo mediano) o sotto il polso arterioso (verso il nervo radiale) (Figura 3).
  3. Quando la fascia superficiale viene penetrata, si avverte spesso un caratteristico "clic" e l'ampiezza della corrente viene aumentata lentamente (p. es., con incrementi di 1 mA) fino a ottenere la contrazione desiderata (flessione o estensione del polso e delle dita). Questo aiuta a evitare dolorose parestesie elettriche quando la fascia elastica improvvisamente "cede" e l'ago entra nella guaina neurovascolare.
  4. Dopo aver ottenuto la risposta motoria iniziale, l'ago viene fatto avanzare lentamente verso il nervo stimolato riducendo l'ampiezza.
  5. Una volta ottenuta la stimolazione utilizzando un'intensità di corrente di 0.3–0.5 mA, l'intero volume di LA viene iniettato lentamente, aspirando in modo intermittente per ridurre il rischio di iniezione intravascolare accidentale. Ciò si traduce in una sostanziale diffusione del LA all'interno degli strati di tessuto che comprendono il plesso brachiale (Figura 5).

FIGURA 3. Blocco del nervo mediano: l'ago viene inserito sopra il polso dell'arteria ascellare (brachiale).

FIGURA 4. Blocco del nervo radiale: l'ago viene inserito sotto il polso dell'arteria ascellare (brachiale).

Consigli NYSORA

  • La palpazione del polso arterioso può rivelarsi difficile in alcuni pazienti. In questi pazienti, la risposta motoria iniziale può essere utilizzata per guidare il reindirizzamento dell'ago per ottenere la risposta desiderata.
  • La flessione del gomito (stimolazione del muscolo coracobrachiale o del nervo muscolocutaneo) indica che l'ago è al di fuori della guaina neurovascolare; l'ago dovrebbe essere reindirizzato verso il basso e più superficialmente.
  • L'estensione del polso e della mano (nervo radiale) indica che l'ago è al di sotto dell'arteria; i nervi mediano e ulnare sono sopra l'arteria.

FIGURA 5. Distribuzione di anestetico locale iniettato durante il blocco del plesso brachiale ascellare. NR = nervo radiale.

  • La differenziazione più difficile è tra il nervo mediano e quello ulnare, che provocano entrambi la flessione del polso/dito. In questo scenario, il metodo seguente può essere utilizzato per differenziare tra i due nervi:
  • Quando la flessione è accompagnata dalla pronazione dell'avambraccio, il nervo stimolato è il mediano (l'ago è posizionato sopra l'arteria).
  • Un altro modo per distinguere tra questi due nervi è la palpazione dei tendini flessori del polso. La stimolazione del nervo mediano produce movimenti del palmare lungo e dei tendini flessore radiale del carpo, che si trovano al centro del polso, mentre la stimolazione del nervo ulnare produce il movimento del tendine flessore ulnare del carpo, che si trova medialmente.
  • La diminuzione dell'intensità della corrente di uscita dello stimolatore nervoso aiuta a facilitare la differenziazione tra la stimolazione del nervo mediano e ulnare.

Tecnica della doppia iniezione

  1. L'ago stimolante viene prima inserito sopra l'arteria, sotto il muscolo coracobrachiale (vedi figura 3). Dopo la penetrazione nella fascia, l'ampiezza viene aumentata fino a ottenere la flessione/pronazione sincrona del polso e la flessione delle prime tre dita (stimolazione del nervo mediano). L'ago viene fatto avanzare lentamente verso questo nervo riducendo l'ampiezza da 0.3 a 0.5 mA. A questo punto, metà del volume pianificato di LA viene iniettato lentamente con un'aspirazione intermittente per escludere un'iniezione intravascolare.
  2. L'ago viene quindi ritirato e inserito sotto l'arteria e sopra il muscolo tricipite (vedi Figura 4). La fascia viene nuovamente penetrata e l'ampiezza aumenta lentamente. La prima risposta è solitamente l'estensione del braccio (rami muscolari al tricipite) o l'adduzione e flessione del pollice delle ultime due dita (nervo ulnare). Tuttavia, queste risposte vengono ignorate e l'ago viene fatto avanzare più in profondità, spesso leggermente verso l'alto, dietro l'arteria (Figura 6) fino ad ottenere l'estensione del polso e del dito (nervo radiale). Dopo stimolazione si ottiene utilizzando un'intensità di corrente inferiore a 0.5 mA, il volume residuo di LA viene iniettato lentamente con aspirazione intermittente.

FIGURA 6. La disposizione spaziale dei nervi terminali del plesso brachiale nell'ascella. M = nervo mediano, A = arteria, V = vena, R = nervo radiale, U = nervo ulnare.

Consigli NYSORA

  • Con i blocchi nervosi guidati da ultrasuoni, la stimolazione motoria inferiore a 0.5 mA viene evitata per ridurre il rischio di contatto ago-nervo o iniezione intraneurale. Con i blocchi guidati da stimolatore nervoso, tuttavia, si cerca una risposta motoria a 0.3-0.5 mA poiché la risposta motoria evocata è l'unico mezzo di localizzazione del nervo e la stimolazione nervosa non consente la visualizzazione degli spazi tissutali o la diffusione dell'anestetico locale che è possibile con guida ecografica.

Tecnica a iniezione multipla

I siti di inserimento dell'ago sono identici a quelli per la tecnica a doppia iniezione.

  1. Dopo l'elettrolocalizzazione del nervo mediano, vengono iniettati 5-10 ml del volume LA (vedi Figura 3).
  2. L'ago viene ritirato per via sottocutanea e reindirizzato obliquamente, sopra e nel muscolo coracobrachiale. Dopo aver ottenuto la flessione sincrona del bicipite con stimolazione, l'ampiezza viene ridotta a 0.3–0.5 mA e vengono iniettati altri 5–10 ml di LA per bloccare il nervo muscolocutaneo.
  3. L'ago viene rimosso e inserito sotto l'arteria (vedi Figura 4). Il primo nervo stimolato è solitamente il nervo ulnare, in cui vengono iniettati 5-10 ml di LA.
  4. L'ago viene fatto avanzare più in profondità fino a trovare il nervo radiale.

Consigli NYSORA

  • Due studi di Sia e colleghi suggeriscono che due iniezioni separate sotto l'arteria non migliorano le percentuali di successo e quindi è necessaria solo una di queste iniezioni. Questa iniezione viene effettuata vicino al nervo radiale e dovrebbe contenere metà del volume LA pianificato.
  • L'elettrolocalizzazione di più nervi può occasionalmente richiedere del tempo. Poiché la prima iniezione dell'iniezione LA in prossimità del nervo mediano può bloccare parzialmente il nervo ulnare, la ricerca dei nervi deve essere effettuata rapidamente per ridurre al minimo il rischio di contatto con il nervo dell'ago o iniezione intraneurale in un nervo anestetizzato.
  • Per questi motivi, questa tecnica potrebbe essere considerata una tecnica avanzata di anestesia regionale. Ad ogni iniezione deve essere utilizzata un'attenta valutazione della resistenza all'iniezione da parte di un medico esperto o un monitoraggio obiettivo della pressione di iniezione.

Tecnica Transarteriosa

  • Questa tecnica relativamente semplice non si basa su uno stimolatore nervoso; invece, il posizionamento dell'ago all'interno della guaina neurovascolare viene identificato facendo affidamento sull'arteria ascellare:
    L'arteria ascellare viene palpata e stabilizzata utilizzando una tecnica di palpazione a due dita.
  • Quando l'ago viene fatto avanzare verso il polso dell'arteria ascellare, viene aspirato sangue arterioso rosso vivo. Un ago sottile e lungo smussato (tipicamente 1.5 pollici, calibro 25) viene utilizzato per ridurre al minimo il rischio di ematoma ascellare.
  • L'ago viene fatto avanzare più in profondità finché il sangue non può essere aspirato (la punta dell'ago è uscita dall'arteria) e metà del volume del LA viene iniettato dietro la parete posteriore. Questo dovrebbe bloccare il nervo radiale.
  • L'ago viene ritirato lentamente durante l'aspirazione. Quando l'ago entra nell'arteria ascellare, viene nuovamente aspirato sangue rosso vivo.
  • Il prelievo dell'ago viene continuato fino a quando il sangue non può essere aspirato (l'ago esce dall'arteria e la sua punta è posizionata superficiale [media] all'arteria all'interno della guaina neurovascolare).
  • Il volume rimanente di LA viene iniettato superficialmente alla parete anteriore per bloccare i nervi mediano e ulnare.
  • Un'iniezione transarteriosa viene eseguita il più in alto possibile nell'ascella e l'ago dovrebbe attraversare l'arteria con un angolo obliquo. Ciò riduce il rischio di eseguire l'iniezione dietro l'arteria per via intramuscolare e migliora la diffusione del LA ai cavi del plesso per bloccare il nervo muscolocutaneo.

APPROCCIO MEDIUMMERALE (BLOCCO DEL CANALE OMERO)

La differenza tra l'approccio multi-iniezione ascellare e quello medio omerale (canale omerale) è che in quest'ultimo i nervi a due terminali, muscolocutaneo e radiale, sono bloccati separatamente, rispettivamente sopra e sotto l'osso omerale (Figure 1 e 7). Con qualsiasi tecnica di multistimolazione, c'è sempre il rischio che un'iniezione intraneurale possa essere effettuata nei nervi già anestetizzati. Sebbene il blocco omerale medio a quattro iniezioni sia risultato più efficace della tecnica ascellare a doppia iniezione, entrambi i blocchi si traducono in un tasso di successo molto elevato quando vengono utilizzate quattro tecniche di iniezione. Un vantaggio dell'approccio ascellare è che i blocchi ascellari incompleti possono essere integrati con un blocco omerale medio. Il contrario non è possibile, né è raccomandato perché l'elettrostimolazione può essere preclusa dal blocco distale al sito di localizzazione del nervo. Un blocco omerale medio incompleto, invece, può essere integrato al gomito o al polso.

FIGURA 7. Disposizione spaziale dei nervi terminali del plesso brachiale a metà dell'omero.

Tecnica

La tecnica di iniezione per il blocco omerale medio è simile alla tecnica ascellare a quattro iniezioni, tranne per il fatto che le iniezioni vengono effettuate più distalmente. Inoltre, i nervi muscolocutanei e radiali sono ricercati in una posizione più profonda rispetto all'approccio ascellare (vedi Figura 7). Figura 8 dimostra la diffusione dell'anestetico locale iniettato nella tecnica dell'omero medio.

  • La mano non dominante afferra il muscolo bicipite mentre cerca il nervo muscolocutaneo e l'ago stimolante viene inserito sotto il muscolo
    (per evitare la stimolazione diretta).
  • Quando l'osso viene contattato prima di provocare le contrazioni, l'ago viene reindirizzato verso l'alto, verso la pancia del muscolo bicipite.
  • Il muscolo tricipite si stabilizza in modo simile durante il tentativo di stimolazione del nervo radiale. Va tenuto presente che il nervo radiale si avvolge attorno all'albero omerale mentre si dirige verso il basso, il che rende l'elettrolocalizzazione di questo nervo difficile con gli approcci distali.

FIGURA 8. Distribuzione di iniettati dopo il blocco medio-omerale. NM = nervo mediale, NU = nervo ulnare, NR = nervo radiale.

SCELTA DELL'ANESTETICO LOCALE

La scelta del LA dipende dalla durata dell'intervento chirurgico e dalla densità e durata del blocco desiderate. Per blocchi a iniezione singola, LA a breve e media azione (prilocaina, 2-cloroprocaina, lidocaina o mepivacaina) in concentrazioni dell'1.5%–2% (3% per 2-cloroprocaina), con o senza adrenalina o bicarbonato di sodio, fornirà un blocco sensoriale e motorio affidabile di rapida insorgenza (10–20 min) e di durata sufficiente (3–4 h; 1.5–2 h per la 2-cloroprocaina) per la maggior parte delle procedure acute e subacute (p. es., sbrigliamento della ferita, riposizionamento chiuso della frattura; suture legamentose, tendinee o nervose; amputazioni delle dita). Per procedure elettive di maggiore durata (p. es., artrodesi, artroplastiche, osteosintesi, fasciectomie palmari estese) la ropivacaina 0.5%–0.75% o la bupivacaina 0.375%–0.5%, con o senza adrenalina, forniranno un'analgesia a insorgenza leggermente più lenta (15–20 min. ) e di maggiore durata (6–16 h). Per la chirurgia specialistica della mano che può durare diverse ore, ad esempio sostituzioni articolari multiple o reimpianto di estremità mozzate, una ropivacaina continua (0.2%–0.375%) infusione tramite un catetere ascellare è probabilmente la tecnica migliore. La clonidina (0.5 mcg/kg) può essere aggiunta agli LA ad azione intermedia per prolungare l'analgesia dopo blocchi a iniezione singola.

GESTIONE PERIOPERATIVA

La tecnica di stimolazione dei nervi multipli è scomoda per i pazienti e deve essere preceduta da un'adeguata premedicazione (p. es., midazolam + sufentanil). Un'adeguata sedazione e analgesia non solo migliorano l'accettazione del blocco da parte dei pazienti, ma aiutano anche a rilassare i muscoli delle braccia. Ciò rende la manipolazione precisa dell'ago, nonché la stimolazione e l'interpretazione delle risposte motorie alla stimolazione nervosa significativamente più facili per il medico e più accettabili per i pazienti.

Consigli NYSORA

  • Il primo segno di un blocco riuscito è la debolezza dei muscoli della parte superiore del braccio, che può essere testata immediatamente dopo il ritiro dell'ago. Questo può essere fatto chiedendo al paziente di mettere la mano sull'addome o di toccare il dito del medico.
  • La perdita di coordinazione significa che i fasci del mantello dei nervi muscolocutanei e radiali, che forniscono i flessori e gli estensori, sono bloccati. Molto spesso i pazienti riferiscono una perdita precoce del senso di posizione nell'estremità bloccata.

L'inizio e la distribuzione dell'analgesia possono essere testati ogni 5 o 10 minuti dopo la somministrazione del blocco nelle aree sensoriali dei sette nervi terminali (Figura 9). Trenta minuti dopo l'inserimento del blocco, i nervi non bloccati possono essere integrati distalmente al sito del blocco iniziale (p. es., blocchi del gomito).

FIGURA 9. Innervazione sensoriale dell'arto superiore.

Consigli NYSORA

  • La maggior parte degli interventi chirurgici alla mano (p. es., fasciectomie palmari e riparazione di nervi o tendini) viene eseguita sull'aspetto volare e teoricamente può essere eseguita con blocchi parziali (cioè senza i nervi radiali o muscolocutanei).
  • Per la chirurgia del gomito, un approccio infraclavicolare è una scelta migliore rispetto al blocco ascellare.
  • L'analgesia con laccio emostatico può essere più correlata alla dose totale iniettata di LA piuttosto che al blocco riuscito dei nervi brachiali cutanei mediali. La maggior parte del LA iniettato viene assorbito dai muscoli circostanti, che sono la principale fonte di dolore ischemico.

BLOCCO ASSILE CONTINUO

Le indicazioni per il blocco ascellare continuo comprendono il controllo del dolore postoperatorio acuto, la gestione del dolore cronico e il trattamento delle malattie vascolari (p. es., sindrome di Raynaud).

Tecnica

La fossa ascellare viene rasata e disinfettata. Dopo l'infiltrazione sottocutanea di LA, la contrazione muscolare specifica dal nervo di maggiore interesse viene provocata da un ago o da una cannula di introduzione stimolante. L'intensità della corrente di stimolazione viene progressivamente ridotta a 0.5 mA o meno, mentre si effettuano regolazioni fini della posizione dell'ago. UN catetere viene inserito (in condizioni sterili) 5-8 cm cefalea nella guaina neurovascolare e suturato alla pelle o tunnellizzato. Questo aiuta a mantenere il catetere in posizione perché i nervi sono superficiali e il sudore del braccio rende difficile il mantenimento di una medicazione occlusiva.

Consigli NYSORA

  • La difficoltà nell'inserimento del catetere di solito indica il posizionamento dell'ago al di fuori della guaina neurovascolare.

Manutenzione

Le soluzioni diluite di LA a lunga durata d'azione (p. es., 0.125% bupivacaina o 0.2% ropivacaina) sono più spesso infusioni continue. Un regime di infusione comune include un bolo intermittente di LA (5-10 ml ogni 4-6 ore) della miscela diluita di LA con o senza infusione continua di 5 ml/h.

Consigli NYSORA

  • Un tipico regime di infusione di ropivacaina allo 0.2% è una velocità basale, ad esempio, di 0.1 ml/kg di peso corporeo all'ora (minimo, 5 ml; massimo, 10 ml) e un bolo controllato dal paziente di 5 ml con un tempo di blocco di 30 minuti .

Complicazioni

Puntura vascolare La puntura vascolare può verificarsi con un blocco ascellare, ma di solito può essere rilevata. Tuttavia, una puntura venosa può non essere rilevata se la pressione dell'aspirazione o della palpazione fa collassare il lume venoso.

Iniezione intravascolare di LA L'iniezione intravascolare di LA si manifesta come stordimento e/o tachicardia (soluzioni contenenti ropivacaina o epinefrina). Si noti che l'iniezione intra-arteriosa produce parestesia della mano durante l'iniezione accompagnata da improvviso pallore. L'iniezione lenta con ripetute aspirazioni dell'ago è obbligatoria.

Ematoma può verificarsi dopo una puntura arteriosa. Se l'arteria viene perforata, applicare una pressione decisa e costante sul sito della puntura per 5-10 minuti. Per la tecnica transarteriosa, devono essere utilizzati aghi di calibro più piccolo per ridurre al minimo il rischio di ematoma.

Tossicità dovuta all'assorbimento di LA La tossicità dovuta all'assorbimento di LA (in contrasto con l'iniezione intravascolare accidentale, che diventa sintomatica durante o immediatamente dopo l'iniezione) di solito diventa sintomatica 5-20 minuti dopo l'iniezione. I sintomi includono stordimento, vertigini, visione a tunnel, parestesia circumorale, bradicardia o tachicardia, ansia (che alla fine progredisce fino allo stato di incoscienza) e convulsioni. Ossigeno, un sedativo/ipnotico in dosi titolate e, se necessario, un supporto per le vie aeree devono essere somministrati immediatamente.

Lesioni nervose Il danno nervoso può essere causato dall'avanzamento dell'ago, dall'iniezione intraneurale, dall'applicazione di un laccio emostatico o da una combinazione di questi. Le iniezioni intraneurali sono caratterizzate da dolore, ritiro delle estremità e resistenza all'iniezione. Le lesioni da ago e da iniezione si manifestano tipicamente come deficit neurologici nella distribuzione del nervo colpito. Tuttavia, il danno ischemico causato dall'applicazione prolungata del laccio emostatico provoca più comunemente una lesione diffusa, colpisce diversi nervi ed è solitamente accompagnato da dolore alla parte superiore del braccio. I sintomi del danno nervoso (perdita sensoriale e parestesia persistente) di solito compaiono entro un giorno o due dopo il recupero dal blocco. La maggior parte delle lesioni nervose sono neuroaprassie (danni funzionali), che hanno una buona prognosi e guariscono entro poche settimane.

Consigli NYSORA

  • Quando la risposta motoria alla stimolazione nervosa è osservata con correnti <0.2 mA, la punta dell'ago deve essere leggermente ritirata o riposizionata per mantenere la contrazione con 02–0.5 mA.
  • LA non dovrebbe mai essere iniettata quando si incontra una resistenza anormale (alta pressione di apertura) all'iniezione. Quando ciò si verifica, l'ago deve essere leggermente tirato indietro e l'iniezione deve essere ripetuta. Se la resistenza persiste, l'ago deve essere completamente ritirato e sgomberato; non si deve mai presumere che la causa della resistenza sia correlata solo all'ostruzione dell'ago.

SOMMARIO

Per il blocco del plesso ascellare brachiale, è preferita una tecnica di stimolazione nervosa a tripla iniezione con elettrolocalizzazione dei nervi mediano, muscolocutaneo e radiale. Una tecnica a doppia iniezione è la migliore successiva e può essere utilizzata con o senza uno stimolatore nervoso. L'omero medio (una tecnica a quattro iniezioni) è probabilmente più adatto per integrare i blocchi ascellari incompleti, sebbene possa essere utilizzato come tecnica primaria. Per i blocchi continui, il catetere deve essere posizionato vicino al nervo principale che innerva il sito chirurgico (p. es., il nervo mediano per la chirurgia delle superfici mediali e volare; il nervo radiale per la chirurgia delle superfici laterali e dorsali). Per interventi chirurgici più estesi che coinvolgono l'intera circonferenza del braccio (p. es., trauma maggiore/amputazione), un approccio più alto nell'ascella o blocco infraclaveare potrebbe essere più adatto. Una tecnica di infusione perineurale ottimale è un'infusione basale più boli controllati dal paziente; la LA suggerita per questa applicazione è ropivacaina 0.2%. Un'iniezione intravascolare accidentale è la complicanza più comune di un blocco ascellare. Il rischio di tossicità sistemica di LA può essere ridotto evitando un'iniezione rapida e forzata e utilizzando un'aspirazione frequente per escludere un'iniezione intravascolare. Dolore, parestesia, ritiro dell'estremità o pressione di iniezione elevata possono indicare il posizionamento dell'ago intraneurale; il verificarsi di uno qualsiasi di questi segni e sintomi dovrebbe indurre l'immediata cessazione dell'iniezione e una rivalutazione.

 

RIFERIMENTI

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