Stimolazione del nervo periferico guidata da ultrasuoni

La selezione dei pazienti per le procedure sui nervi periferici è di fondamentale importanza. È importante diagnosticare correttamente la condizione, poiché molti disturbi sono classificati come dolore regionale complesso o "dolore neuropatico" a causa di una terminologia imprecisa. Le sindromi mantenute dal simpatico possono rispondere bene agli impianti PNS, in particolare se il dolore è prevalentemente in una distribuzione nervosa [8, 9]. Altri possibili candidati sono un dolore resistente a precedenti interventi chirurgici come la trasposizione del nervo e un neuroma in continuità con una buona conservazione funzionale. Anche il dolore che persiste nonostante una precedente neurolisi esterna o interna può essere un buon candidato. I pazienti dovrebbero aver precedentemente fallito una buona terapia farmacologica con farmaci neuromodulatori standard. La neurolisi esterna si riferisce alla rimozione del tessuto cicatriziale attorno al nervo in modo circonferenziale. Se si vede l'intrappolamento del nervo, viene mobilizzato e liberato. La neurolisi esterna presenta un rischio minimo di lesione fascicolare. I potenziali d'azione nervosi possono essere utilizzati per valutare meglio la funzione nervosa rispetto agli studi clinici o standard EMG/conduzione nervosa. La neurolisi interna può essere utilizzata per le sindromi dolorose, specialmente se è presente una perdita incompleta della funzione nervosa distale. Il rischio di lesione o rottura fascicolare è maggiore con la neurolisi interna [13].

Un problema che complica qualsiasi posizionamento degli elettrodi nervosi periferici nelle quattro estremità è che i nervi devono scivolare liberamente all'interno dei piani fasciali/muscolari insieme al loro apporto vascolare mentre l'estremità si muove. I nervi possono essere intrappolati dal tessuto cicatriziale e i bordi ruvidi di un elettrodo esterno potrebbero, nel tempo, causare costrizione e cicatrici. I nervi periferici misti sono anche caratterizzati da una complessa disposizione fascicolare interna. In breve, i tronchi nervosi possono avere assoni sensoriali, motori e misti in varie posizioni all'interno del nervo periferico. Questa complessa configurazione anatomica della sezione trasversale significa che la stimolazione ottimale del fascicolo sensoriale desiderato potrebbe, ad esempio, trovarsi sull'aspetto mediale del nervo ulnare in una posizione sopracondilare ma cambiare posizione nel giro di pochi millimetri in una posizione posteriore. Se l'ampiezza della stimolazione è troppo elevata al di sopra della soglia sensoriale, i fasci motori più profondi all'interno del tronco possono essere facilmente attivati ​​causando crampi muscolari e/o dolore. Uno studio recente ha esaminato più da vicino questi problemi, in particolare gli effetti dello spessore, del diametro e della posizione perineurale del fascicolo all'interno del tronco nervoso sulle soglie di eccitazione assonale e sul reclutamento neurale. È stato studiato un modello di nervo femorale umano all'interno di un elettrodo di polsino circonferenziale del nervo. Lo studio ha dimostrato che la stimolazione dei fascicoli bersaglio dipende fortemente dall'anatomia della sezione trasversale del nervo stimolato. Lo spessore medio del perinevrio era 3.0 ± 1.0% del diametro del fascicolo. L'aumento dello spessore del perinevrio umano o il diametro del fascicolo maggiore aumenta la soglia per l'attivazione elettrica. Se fosse presente un grande fascicolo vicino, potrebbe anche influenzare l'attivazione della stimolazione del fascicolo target fino all'80 ± 11% [14].

Il nervo radiale è molto vicino alla superficie laterale dell'omero in un punto 10-14 cm prossimalmente all'epicondilo laterale. Il nervo è a forma di scafoide e abbastanza superficiale da essere visto ragionevolmente bene all'ecografia. La scansione ecografica di solito inizia dal gomito e, con la sonda orientata trasversalmente al braccio, continua prossimalmente finché non viene identificato l'approccio desiderato. L'ago può essere fatto avanzare nel piano con il trasduttore per trovarsi tra il nervo e l'omero. La testa laterale del muscolo tricipite è qui sovrastante il nervo e, sebbene si desideri evitare la trasgressione di grandi quantità di tessuto muscolare, non esiste un approccio più ottimale al nervo in una posizione superficiale sopra l'omero. Strutture vascolari tra cui l'arteria profunda brachii e il ramo ricorrente dell'arteria radiale possono trovarsi in prossimità anatomica e dovrebbero essere scansionate, poiché si vorrebbe evitare lesioni a queste strutture [14]. Gli elettrodi possono essere ancorati nella fascia superficiale del muscolo tricipite. È auspicabile anche un anello di tensione nel punto in cui l'elettrodo esce dal muscolo. Il posizionamento del generatore dovrebbe essere il più vicino possibile agli elettrocateteri per eliminare la trazione e la migrazione degli elettrocateteri. La disposizione fascicolare del nervo radiale può non essere favorevole per la stimolazione di sindromi dolorose più distali, p. es., il ramo sensoriale del nervo radiale distale in posizioni sopra il gomito. In un paziente nella prima serie di casi di posizionamento dello stimolatore sotto guida ecografica, ad esempio [3], la soglia del paziente tra attivazione sensoriale e motoria era troppo ristretta per essere terapeutica. Una tenosinovectomia di de Quervain, ad esempio, potrebbe aver causato lesioni al nervo del ramo radiale distale superficiale. Pertanto, un approccio migliore per stimolare questo ramo radiale distale era a metà dell'avambraccio, immediatamente in profondità rispetto al muscolo brachioradiale. In definitiva, la paziente sopra [3] ha richiesto il posizionamento aperto di un elettrodo piatto sul ramo radiale superficiale distale per migliorare la sua analgesia. I risultati operativi aperti includevano cicatrici perineurali e neuroma. Questo ramo avrebbe potuto essere visualizzato con gli ultrasuoni vicino all'arteria radiale dove l'imaging può essere migliorato utilizzando il color flow Doppler.

Il nervo ulnare è molto vicino alla superficie della pelle, superficiale alla testa mediale del muscolo tricipite. Nei recenti studi di fattibilità anatomica [1, 2], il nervo è stato identificato in un punto 9-13 cm prossimale all'epicondilo mediale nel braccio mediale/posteriore, una posizione in cui era solitamente facilmente identificabile e anche in prossimità del l'omero. La scansione a ultrasuoni può iniziare a livello del gomito e, con la sonda orientata trasversalmente al braccio, continuare a scansionare più prossimalmente fino a quando le disposizioni fascicolari del nervo non possono essere ben identificate. L'ago può essere fatto avanzare da dietro in avanti sull'aspetto mediale del braccio per trovarsi tra il nervo e l'omero, rimanendo superficiale rispetto alla testa mediale del tricipite. Spesso, i pazienti con sindromi dolorose del nervo ulnare come lo stato della sindrome del tunnel cubitale post chirurgia di trasposizione fallita possono essere buoni candidati. In questi casi, il nervo potrebbe essere già stato trasposto chirurgicamente, rendendolo più facilmente identificabile. Gli Stati Uniti possono consentire la visualizzazione di neuromi di grandi dimensioni. Il nervo passa nel tunnel cubitale dopo essere passato nel solco ulnare dietro l'epicondilo mediale. Il tunnel cubitale è formato dall'arco aponeurotico del flessore ulnare del carpo come soffitto dove l'aponeurosi si attacca all'epicondilo mediale e all'olecrano, con il pavimento formato dai legamenti mediali del gomito e dal muscolo flessore profondo delle dita [14]. Questa zona è una potenziale area di compressione del nervo.