indicazioni 

• Chirurgia d'urgenza 
• Mancato rispetto delle istruzioni sul digiuno
• Anamnesi inattendibile: deficit cognitivo, bambini, barriera linguistica, alterazione dello stato sensoriale
• Ritardo nello svuotamento gastrico: gravidanza, diabete, grave disfunzione epatica/renale, malattie critiche, obesità grave

I fatti in breve

• La valutazione del contenuto gastrico tramite ecografia non è affidabile nei pazienti con anatomia gastrica anomala o che hanno subito interventi chirurgici allo stomaco (ad esempio, ernia iatale, bendaggio gastrico, bypass gastrico, gastrectomia a manica, fundoplicatio, ...). 
• L'antro è solitamente più superficiale del previsto (3-4 cm).

Anatomia funzionale

Anatomia dell'addome

Organi cavi e solidi dell'addome.

Sezione sagittale dell'addome e relativa anatomia.

Anatomia dello stomaco

Lo scopo di un'ecografia gastrica è quello di ottenere un sezione sagittale tramite la antro dello stomaco insieme al lobo inferiore sinistro del fegato, al pancreas e all'aorta. L'antro ha una tipica struttura di forma rotonda. È situato tra il fegato e il pancreas, ha una parete multistrato e riflette il contenuto dell'intero stomaco poiché funziona come un imbuto in cui il contenuto si raccoglie per gravità.

Anatomia rilevante dello stomaco e degli organi circostanti.

La struttura sonoanatomica della parete dello stomaco è costituita da quattro strati, che permettono di distinguere l'antro dagli altri organi cavi. Lo strato più riconoscibile è la muscularis propria, ipoecogena. All'esterno di questo strato si trova la sierosa, mentre all'interno si trovano la sottomucosa e la muscularis mucosae.

L'antro dello stomaco con i suoi strati.

Installazione della macchina ad ultrasuoni

• Trasduttore: curvilineo  
• Preimpostazione ecografia: addominale
• Orientamento: segno indice rivolto verso la testa del paziente 
• Profondità: 10 - 15 cm 

Consiglio

Per bambini o adulti con un peso corporeo inferiore a 30 kg, è possibile utilizzare un trasduttore lineare. 

Posizione del paziente

Nel supino In posizione supina, grandi volumi gastrici possono essere visualizzati nell'antro, ma volumi gastrici più piccoli possono essere spostati nel fondo e non essere visibili nell'antro. Pertanto, la posizione supina è indicativa, ma non esclude, la presenza di uno stomaco pieno. 

Posizione supina.

Per aumentare la sensibilità dell'esame ed escludere la presenza di stomaco pieno, il paziente viene quindi posizionato in decubito laterale destro. 

Posizione di decubito laterale destro.

Consiglio

Prima di concludere che lo stomaco sia vuoto, valutare sempre le condizioni dello stomaco nel paziente in posizione di decubito laterale destro.

Luoghi di interesse

• Margine costaleLe costole nella parte superiore dell'addome proteggono gli organi addominali superiori, ma possono limitare la finestra acustica per fegato, milza e reni. 
• Processo xifoideo: il margine superiore dell'addome
• linea AlbaLinea mediana dell'addome che separa i muscoli retti dell'addome e collega il processo xifoideo all'osso pubico. 
• Ombelico: divide virtualmente l'addome in quattro quadranti
• Osso pubico: una struttura ossea e il margine inferiore dell'addome. Il bacino inizia all'altezza dell'osso pubico.

Punti di riferimento esterni dell'addome.

L'ombelico divide l'addome in diversi quadranti, ognuno dei quali ospita organi differenti. 

I diversi quadranti dell'addome.

• Quadrante superiore destro (RUQ): Fegato, cistifellea, rene
• Quadrante superiore sinistro (LUQ): Stomaco, milza, rene 
• Regione pelvica/paracolica (quadranti inferiori): Colon, intestino tenue, retto, vescica, organi riproduttivi maschili o femminili

Posizione del trasduttore 

Il trasduttore va posizionato sotto l'apofisi xifoidea e sulla linea mediana o linea alba. Quindi, si procede con la scansione in direzione caudale fino a visualizzare il margine caudale del fegato e l'aorta nel campo visivo più profondo. L'identificazione di questi elementi garantirà il corretto posizionamento sulla linea mediana e all'altezza dell'antro epatico.

Posizione del trasduttore per la valutazione del contenuto gastrico.

Consiglio

Utilizzate il fegato come finestra acustica.

Scansione

La valutazione del contenuto gastrico indicherà se lo stomaco è vuoto o pieno di liquido o materiale solido.

Stomaco vuoto

A stomaco vuoto, l'antro gastrico presenta una tipica struttura rotonda o ellittica, spesso definita a "occhio di bue". Questa conformazione si distingue dalle altre per la presenza di una spessa parete ipoecogena costituita da tonaca muscolare propria, con strati iperecogeni centrali ed esterni, mucosa e sierosa.

Ecografia e ecografia inversa: anatomia dello stomaco vuoto.

Contenuto fluido 

La presenza di liquido intraluminale determina un aspetto arrotondato e disteso dell'antro e un assottigliamento delle pareti dello stomaco. Ecograficamente, è possibile distinguere tra liquidi trasparenti e liquidi non trasparenti (ad esempio, sospensioni o latte). I liquidi trasparenti sono anecogeni, mentre i liquidi non trasparenti sono iperecogeni.

Ecografia ed ecografia inversa Anatomia di uno stomaco con contenuto di liquidi.

Consiglio

L'ingestione di bevande gassate può provocare la comparsa transitoria di un'immagine con bolle, nota anche come "effetto notte stellata".

L'ingestione di bevande gassate può provocare la comparsa transitoria di un'immagine con bolle, nota anche come "effetto notte stellata".

Contenuto solido: Fase iniziale

Nella fase iniziale successiva all'ingestione di cibi solidi, il contenuto solido è solitamente mescolato con l'aria, con conseguente riflessione di tutti i fasci di ultrasuoni, rendendo impossibile visualizzare le strutture sottostanti. La miscela di aria e contenuto solido viene spesso descritta come un aspetto a "vetro smerigliato". La parete dell'antro risulterà sottile.

Ecografia e ecografia inversa: anatomia dello stomaco con contenuto solido nella fase iniziale.

Contenuto solido: fase tardiva

Dopo un paio d'ore, l'aria scomparirà e il contenuto sarà meglio delineato come contenuto gastrico con ecogenicità mista.

Ecografia e ecografia inversa: anatomia di uno stomaco con contenuto solido in fase tardiva.

Interpretazione

Fase 1: Definire il contenuto in posizione supina

Panoramica sulla classificazione del contenuto gastrico.

• In presenza di contenuto solido, il rischio di aspirazione è elevato.
• Uno stomaco vuoto o la presenza di liquidi richiedono ulteriori esami di diagnostica per immagini in posizione di decubito laterale destro.

Passo 2: Definire il contenuto nella posizione di decubito laterale destro.

• Se in posizione di decubito laterale destro non si osserva alcun contenuto, lo stomaco è vuoto (grado 0).
• Se si visualizza la presenza di liquido in posizione di decubito laterale destro, misurare l'area della sezione trasversale (CSA) tracciando lo strato esterno dell'antro o della sierosa.

Area della sezione trasversale dell'antro.

• Utilizzando la CSA e l'età del paziente, è possibile stimare il volume secondo la seguente formula: 

Volume gastrico = 27.0 + (14.6) x (CSA dell'antro in posizione di decubito laterale destro) – 1.28 x età

• Se il contenuto di liquidi è >1.5 mL/kg, lo stomaco è considerato a rischio di aspirazione o pieno (grado 2).
• Un contenuto di liquidi < 1.5 mL/kg è compatibile con uno stato di digiuno (grado 1).

Consigli

• Nel caso in cui l'ecografo non disponga di uno strumento di tracciamento libero per misurare l'area della sezione trasversale (CSA), l'area può essere calcolata utilizzando due diametri perpendicolari e la formula dell'area di un'ellisse: CSA = (diametro anteroposteriore × diametro craniocaudale × π) / 4 
• Durante la misurazione non devono essere presenti movimenti peristaltici.
• Sono disponibili tabelle decisionali rapide per determinare il contenuto gastrico in base all'età e all'area della sezione trasversale (CSA).

Passo 3: Il processo decisionale

Percorso decisionale come suggerito da Perlas et al.

Panoramica

Panoramica delle diverse tipologie di contenuto gastrico.

Applicazione clinica: anestesia per interventi chirurgici d'urgenza 

Introduzione

La tempistica della chirurgia d'urgenza e la tecnica dell'anestesia sono impegnative in 

pazienti con una storia di recente assunzione di cibo. La presenza di contenuto gastrico aumenta il rischio di aspirazione, che può potenzialmente causare lesioni polmonari acute, polmonite o morte. Il ritardato svuotamento gastrico complica la stima del rischio di aspirazione. Sorprendentemente, non esistono linee guida sul digiuno per la chirurgia d'urgenza. È qui che l'ecografia gastrica può svolgere un ruolo fondamentale.

Fatto

Circa il 10% di tutti gli interventi chirurgici riguarda interventi di emergenza.

Prova 

Quattro studi osservazionali prospettici hanno riportato un'incidenza del 27%-56% di "stomaco pieno" all'ecografia gastrica al momento dell'induzione dell'anestesia nella popolazione sottoposta a chirurgia d'urgenza. Questi studi dimostrano inoltre che non vi è alcuna correlazione tra il tempo di digiuno preoperatorio e la presenza di stomaco pieno/vuoto.

Panoramica degli studi disponibili che indagano il contenuto gastrico preoperatorio nella popolazione sottoposta a chirurgia d'urgenza mediante ecografia gastrica, con le rispettive caratteristiche dello studio. RLD, posizione di decubito laterale destro.

La presenza di contenuto gastrico preoperatorio è elevata negli interventi chirurgici d'urgenza e la valutazione clinica è spesso inaffidabile. Pertanto, un'ecografia gastrica può essere d'aiuto.

Panoramica delle diverse tipologie di contenuto gastrico visualizzabili con l'ecografia gastrica.

Il processo decisionale 

L'ecografia gastrica dovrebbe essere presa in considerazione in ogni caso di chirurgia d'urgenza, ma si possono fare delle eccezioni per gli interventi chirurgici ad alta urgenza e per i pazienti politraumatizzati, quando l'ecografia gastrica non è fattibile, e per i pazienti in cui è certa la presenza di contenuto gastrico (assenza di rilevanza clinica). 

Il seguente percorso può guidare il processo decisionale clinico nell'utilizzo dell'ecografia gastrica nei pazienti sottoposti a chirurgia d'urgenza. Si basa sul parere di esperti clinici e sulle evidenze scientifiche più recenti.

Percorso decisionale clinico per l’anestesia in chirurgia d’urgenza basata sull’ecografia gastrica.

Fatto

Nel 4-14% dei casi, è impossibile ottenere un'immagine sagittale ecografica dell'antro, con conseguente esame non conclusivo.

Aggiornamenti clinici

Ruiz Ávila et al. (La rivista degli ultrasuoni(2023) hanno condotto uno studio di correlazione prospettico su 41 pazienti in terapia intensiva sottoposti a ventilazione meccanica e nutrizione enterale, riscontrando un'affidabilità intra- e inter-osservatore da buona a eccellente per la valutazione ecografica gastrica dell'area antrale e del volume gastrico, con un CCC intra-osservatore di 0.94-0.95 e un CCC inter-osservatore di 0.84 sia per l'area antrale che per il volume gastrico calcolato. La valutazione qualitativa ha mostrato un accordo quasi perfetto (κ=1.0 in posizione supina) e il 92% delle scansioni era di grado 2 (liquido visibile in entrambe le posizioni), con il 75% che dimostrava volumi gastrici >1.5 mL/kg, indicando un alto rischio di aspirazione in questa popolazione.

• Ruiz Ávila HA, Espinosa Almanza CJ, Fuentes Barreiro CY. Variabilità inter-osservatore e intra-osservatore nella valutazione ecografica del contenuto e del volume gastrico in pazienti critici sottoposti a nutrizione enterale.

Pai et al. (Anestesia e analgesiaUno studio del 2026 ha rilevato che il 35.8% dei pazienti in terapia con agonisti del recettore GLP-1 presentava un elevato contenuto gastrico residuo all'ecografia preoperatoria, con ≤7.5 giorni di sospensione del farmaco e ≤21.3 ore di digiuno da cibi solidi identificati come soglie chiave associate a un aumento del rischio. Lo studio ha inoltre dimostrato che la durata del digiuno aveva un valore predittivo più elevato rispetto alla sospensione del farmaco e che l'uso di oppioidi era associato a un maggiore contenuto gastrico residuo, a supporto del ruolo dell'ecografia gastrica nella pianificazione anestesiologica e nella stratificazione del rischio di aspirazione in questa popolazione.

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Liu et al. (Anesthesiology, 2026) hanno condotto uno studio osservazionale prospettico che ha dimostrato come le stime del volume gastrico differiscano significativamente tra i piani ecografici dell'aorta addominale e della vena cava inferiore. Tra tutti gli approcci di misurazione, il piano con il volume gastrico misurato più elevato corrispondeva maggiormente al volume gastrico reale e presentava il minor errore di previsione. Gli autori concludono che la valutazione di entrambi i piani e l'utilizzo del volume gastrico misurato più elevato potrebbero migliorare la valutazione del rischio di aspirazione e l'accuratezza degli attuali modelli di previsione ecografica gastrica. 

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