Preparazione del paziente

• I bersagli comuni per il posizionamento di flebo guidato da ultrasuoni sono le vene profonde dell'avambraccio e la vena brachiale. 
• Posizionare il paziente in posizione comoda, con la zona interessata esposta.
• Regolare l'altezza del letto per evitare di chinarsi durante la procedura.
• Appoggiare la parte del corpo da cannulare su una superficie comoda e regolare la posizione per esporre il sito in modo ottimale. Per cannulare la vena brachiale o la vena basilica, abdurre e ruotare esternamente il braccio per esporre la parte superiore mediale del braccio.
• Applicare il laccio emostatico. 
• Disinfettare il sito di inserimento.

A) Applicazione del laccio emostatico. B) Disinfezione della zona di inserimento.

Video: https://youtu.be/X2xHagUMNg4

Configurazione degli ultrasuoni

• Utilizzare una copertura per la sonda.
• Impostare la macchina in modalità 2D.
• Scegliere l'impostazione appropriata (solitamente indicata come vascolare o simile).
• Imposta la profondità massima sulla superficie di un osso per visualizzare l'intero campo.

Utilizzare sempre coprisonda sterili durante l'accesso EV ecoguidato per prevenire la contaminazione tra pazienti e apparecchiature.

Scansiona la vena

• Iniziare con il trasduttore in orientamento trasversale o fuori dal piano per visualizzare la vena in sezione trasversale. 
• Eseguire un'ispezione ecografica preliminare non sterile per identificare una vena idonea; un segmento venoso preferibile è dritto, largo, relativamente vicino alla superficie e distinto da un'arteria vicina.
• Identificare la vena come una struttura scura, comprimibile e non pulsante e comprendere in quale direzione si muove. 
• Se necessario, passare alla vista longitudinale o piana per visualizzare la lunghezza della vena.

A) Iniziare con il trasduttore in orientamento trasversale o fuori piano. B) Visualizzare l'arteria e le vene nell'avambraccio.

VIDEO: https://youtu.be/qo65iC1jZnA

Considerazioni pre-inserimento

• Verificare che si tratti di una vena e non di un'arteria.

Vena di interesse evidenziata tramite ecografia. 

• Verificare che le dimensioni e la profondità della vena siano adatte alla cannulazione.
• Controllare eventuali strutture vicine, come arterie o nervi.

Consiglio

Quando si utilizza il color Doppler per il cateterismo endovenoso ecoguidato, è essenziale non utilizzare il laccio emostatico. L'uso del laccio emostatico può ostacolare il flusso sanguigno venoso, il che può influire negativamente sulla visualizzazione delle vene mediante imaging Doppler.

Inserimento dell'ago

• Tenere fermo il trasduttore con una mano mentre si utilizza l'altra per tenere l'ago.
• Inserire l'ago fuori dal piano, con la smussatura rivolta verso l'alto e con un'angolazione che corrisponda alla direzione della vena. 
• Inserire l'ago per circa 5 mm nella pelle per visualizzarlo. 
• Se l'ago viene inserito troppo superficialmente, l'ecografia potrebbe non mostrare chiaramente la punta dell'ago.

Inserimento dell'ago fuori dal piano mediante guida ecografica.

• Usa il "tecnica di avvicinamento furtivo" per seguire costantemente la punta dell'ago tramite ultrasuoni mentre l'ago avanza:
• Quando la punta dell'ago entra nella vena visualizzata sullo schermo dell'ecografia, avvicinare lentamente l'ago e il trasduttore. 
• Man mano che l'ago viene spinto più in profondità nella vena, far scorrere leggermente il trasduttore nella stessa direzione. 
• Ciò aiuta a tenere traccia della punta dell'ago nella vena.

Utilizzare la tecnica "creep up" per seguire costantemente la punta dell'ago tramite ultrasuoni mentre quest'ultimo avanza.

A) Visualizzazione della punta dell'ago sulla parte superiore della vena tramite ecografia. B) Conferma del posizionamento dell'ago nella vena tramite ecografia.

CONSIGLI

• È fondamentale non concentrarsi esclusivamente sulle mani. Un errore comune tra i principianti è quello di affidarsi solo alla sensazione delle mani e distogliere lo sguardo dallo schermo dell'ecografia, o viceversa. 
• Continuare a spostare l'attenzione dallo schermo al sito di inserimento dell'ago per assicurarsi che l'ago e il trasduttore a ultrasuoni siano costantemente allineati. 
• Durante l'inserimento, mantenere sempre la punta dell'ago sotto visualizzazione ecografica.
• Bisogna tenere presente che un ago può penetrare nel lume della vena senza effettivamente perforarne la parete.

Avanzamento del catetere

• Continuare a far avanzare l'ago nella vena sotto guida ecografica finché non si vede l'ago al suo interno. Di solito, l'ingresso dell'ago nella vena è associato a una certa sensazione di "pop" e alla comparsa di sangue nella camera di ritorno. 
• Verificare il corretto posizionamento della flebo mediante una vista longitudinale o in piano.
• Infilare il catetere dall'ago nella vena. 
• Ritrarre l'ago lasciando il catetere all'interno della vena.
• Collegare il tubo EV, aspirare per confermare il posizionamento del catetere e irrigare il catetere.

 A) Osservazione del ritorno di sangue. B) Verifica del corretto posizionamento dell'ago EV con una proiezione longitudinale o in piano. C) Riduzione dell'angolazione per l'avanzamento dell'ago. D) Visione ecografica longitudinale dell'ago nella vena. E) Visualizzazione ecografica del catetere in plastica che avanza nella vena. F) Posizionare l'indice sul sito di inserimento per evitare perdite di sangue e ritrarre l'ago. G) Collegare il tubo EV.

VIDEO: https://youtu.be/dVSCxR8aKO4

Fissaggio

• Fissare la linea IV con cerotti adesivi, un dispositivo di fissaggio e/o una medicazione sterile per stabilizzare il catetere.

Proteggere la linea IV con una medicazione sterile. 

Consigli

• L'accesso EV ecoguidato è spesso più semplice se si utilizza la tecnica out-of-plane.
• Il trasduttore più comunemente utilizzato è quello lineare.
• L'incannulamento endovenoso con guida ecografica presenta meno complicazioni. Tuttavia, è necessario prestare attenzione a evitare punture arteriose accidentali.
• Per confermare la posizione della vena:
  • Le vene si comprimono facilmente con una leggera pressione del trasduttore a ultrasuoni.
  • Le vene non presentano polso.
  • Se disponibile, utilizzare il color Doppler per distinguere le vene dalle arterie.
• Ricordate che l'incannulamento endovenoso ecoguidato spesso richiede un catetere più lungo. Ciò è dovuto alla posizione più profonda della vena e all'angolo di approccio più acuto.
• Il comfort e la rassicurazione del paziente sono fondamentali. Molti pazienti che necessitano di guida ecografica hanno già sperimentato precedenti tentativi falliti di infusione EV, con conseguente potenziale frustrazione. Assicurarsi che i pazienti si sentano informati e supportati. Utilizzare un'infiltrazione di anestetico locale (lidocaina all'1%) prima dell'incannulazione EV ecoguidata, che spesso richiede più tempo rispetto alla tecnica tradizionale senza ultrasuoni.
• Mantenere la mano ferma appoggiandola sulla pelle del paziente, in modo da assecondare anche i più piccoli movimenti.
  

Utilizzare sempre coperture sterili per la sonda durante l'accesso EV ecoguidato per evitare la contaminazione tra pazienti e apparecchiature.

Aggiornamenti clinici

• Salleras-Duran et al. (Pain Management Nursing, 2024) hanno condotto uno studio randomizzato controllato su pazienti del pronto soccorso con difficoltà di accesso venoso e hanno scoperto che cateterizzazione venosa periferica ecoguidata Ha ottenuto un maggiore successo nei pazienti con DIVA più grave, ha richiesto un minor numero di tentativi e ha consentito l'uso di cateteri più lunghi e di calibro maggiore, sebbene abbia richiesto un tempo leggermente maggiore. I punteggi del dolore erano moderati e simili tra le tecniche, ma un maggior numero di tentativi e di inserimenti non riusciti hanno aumentato significativamente il dolore e ridotto la soddisfazione; nei pazienti con DIVA > 3, la guida ecografica è stata associata a una soddisfazione significativamente maggiore. Questi risultati supportano la guida ecografica per migliorare il successo al primo tentativo e l'esperienza del paziente nei casi complessi di accesso venoso.

Riferimento: Salleras-Duran L et al. Percezioni del dolore e della soddisfazione nella cateterizzazione endovenosa periferica ecoguidata rispetto a quella convenzionale: uno studio randomizzato controllato. Infermiera specializzata nella gestione del dolore. 2024;25:e37-e44.

• Tian et al. (Heliyon, 2024) hanno condotto una revisione sistematica e una meta-analisi di 23 studi che confrontavano il posizionamento di cateteri venosi periferici con guida ecografica eseguita da infermieri rispetto al posizionamento standard, riscontrando un tasso di successo al primo tentativo significativamente più elevato con la guida ecografica. La guida ecografica è risultata inoltre associata a tempi di inserimento più brevi e a un minor numero di tentativi, con benefici costanti sia nella popolazione adulta che in quella pediatrica e in contesti di emergenza. Questi risultati supportano l'integrazione routinaria della guida ecografica da parte di infermieri qualificati per migliorare l'efficienza e il successo al primo tentativo nell'accesso venoso periferico.

Riferimento: Tian Y et al. La tecnica ecoguidata versus la tecnica standard per il posizionamento di cateteri venosi periferici da parte degli infermieri: una revisione sistematica e metanalisi. Heliyon. 2024; 10: e30582.