Iniezioni al ginocchio guidate da ultrasuoni

Le iniezioni intrarticolari del ginocchio e altre iniezioni delle articolazioni periferiche sono utilizzate con successo da diversi decenni [1]. Iniezioni al ginocchio possono essere completati sia per scopi diagnostici che terapeutici. Più recentemente, nel 1997, la FDA ha approvato la viscosupplementazione esogena con acido ialuronico ad alto peso molecolare per il trattamento dell'osteoartrite del ginocchio.

1. LIMITI DELL'ATTUALE TECNICA DEI LIMITI DI SUPERFICIE

Il posizionamento errato dell'acido ialuronico può portare ad un aumento del dolore e ad un ridotto effetto terapeutico [2]. A differenza dei corticosteroidi, l'acido ialuronico ha scarso effetto se iniettato nel tessuto periarticolare [3]. Durante l'iniezione di più articolazioni e utilizzando il contrasto con le radiografie di follow-up per determinarne l'accuratezza, Jones et al hanno dimostrato che il 66% delle iniezioni dell'articolazione del ginocchio erano intra-articolari e quasi un terzo delle iniezioni erano extra-articolari [4]. In uno studio progettato per misurare l'accuratezza delle iniezioni intra-articolari dell'articolazione del ginocchio, Jackson et al. hanno dimostrato che le iniezioni alla cieca attraverso il portale mediorotuleo laterale erano più accurate nel 93% delle volte, mentre gli approcci anteriore mediale e anteriore laterale erano accurati solo nel 75% e 71%, rispettivamente [5]. Ad oggi esiste un solo articolo che valuta l'accuratezza delle iniezioni intrarticolari del ginocchio guidate da ultrasuoni. Im et al hanno riportato un'accuratezza del 96% con la guida degli Stati Uniti contro un'accuratezza del 77% con iniezioni alla cieca [6].

2. TECNICA DI INIEZIONE ARTICOLARE DEL GINOCCHIO GUIDATA DA ULTRASUONI

Il paziente viene posto in posizione supina con un cuscino o un supporto sotto il ginocchio in modo che l'articolazione sia flessa di circa 30°. Una sonda lineare ad alta frequenza viene utilizzata per scansionare le tasche sovrarotulee e laterali per un versamento (Fichi. 1, 2, 3, 4, 5, 6 e 7). Se un versamento è localizzato, questa raccolta di fluido ipoecogeno diventa il bersaglio per l'aspirazione e l'iniezione. Tipicamente, un versamento subclinico può essere visualizzato sotto il tendine del quadricipite appena prossimalmente alla rotula. Questi versamenti possono essere visualizzati posizionando una sonda lineare sulla rotula in posizione trasversale e scorrendo delicatamente prossimalmente fino a visualizzare il tendine del quadricipite (Fig. 1). Evitando un'eccessiva sonopalpazione (compressione), i versamenti sottili possono essere visualizzati senza cancellare il fluido capsulare. In profondità fino al tendine del quadricipite, tra il cuscinetto adiposo quadricipitale e il cuscinetto adiposo prefemorale, è possibile visualizzare sull'asse corto il recesso articolare collassato o il versamento articolare ruotando la sonda di 90° (Fig. 2). La sonda viene mantenuta nel piano trasversale mentre la pelle lateralmente alla sonda viene palpata (Fig. 6). Sulla base di questo movimento del tessuto con palpazione laterale alla sonda sotto visualizzazione US, viene predeterminato un percorso dell'ago per evitare di dover inserire un ago attraverso il tendine del quadricipite. Quest'area viene quindi contrassegnata e preparata in modo sterile. Vengono quindi applicate le tende. Per ridurre al minimo il dolore, viene utilizzato un ago di calibro 25-27 per somministrare la lidocaina per via sottocutanea. Successivamente, un ago di calibro 22 o 25 viene fatto avanzare nella cavità articolare o nel versamento.

Fig.1 Vista in asse lungo del ginocchio prossimale anteriore con versamento subclinico (asterisco). Tendine quadricipitale QT, rotula P, cuscinetto adiposo quadricipite QFP, cuscinetto adiposo prefemorale PFP, femore F

Fig.2 Vista in asse corto del ginocchio prossimale anteriore con versamento subclinico (asterischi) nella tasca sovrarotulea. Tendine del quadricipite QT, rotula P, cuscinetto adiposo del quadricipite QFP, cuscinetto adiposo prefemorale PFP, cartilagine ialina ipoecogena HC

Fig.3 Vista trasversale sul lato laterale della rotula. Punte di freccia retinacolo rotuleo laterale, rotula P, condilo femorale laterale LC, asterischi spazio articolare collassato

Fig.4 Vista trasversale della tasca laterale con versamento ben definito

Fig.5 Vista trasversale della rotula laterale e di un ago posizionato nella porzione mediale della tasca laterale

Fig.6 Approccio in asse corto alla tasca sovrarotulea da laterale a mediale

Fig.7 Conferma fluoroscopica dell'approccio della tasca sovrarotulea sotto guida ecografica

Una dose di prova contenente 1-2 ml di anestetico locale può essere utilizzata per confermare il corretto posizionamento della punta dell'ago intrasinoviale. La conferma fluoroscopica può essere ottenuta anche con una vista laterale dell'articolazione del ginocchio (Fig. 7). Ci dovrebbe essere una resistenza minima mentre vengono iniettati 2-6 ml di viscosupplementazione o corticosteroidi. È stato anche descritto un approccio rotuleo mediale con il ginocchio completamente esteso [6] (Fichi. 8 e 9).

Fig.8 Vista trasversale della rotula medio-mediale. Sito dell'accesso al portale rotuleo mediale descritto da Im. Femore F, cuscinetto adiposo di H Hoffa, rotula P, spazio articolare asterisco

Fig.9 Approccio femoro-rotuleo confermato fluoroscopicamente con mezzo di contrasto che scorre liberamente tra la rotula e il femore

3. CONCLUSIONE

In conclusione, le iniezioni al ginocchio alla cieca sono relativamente accurate in mani esperte. Tuttavia, le iniezioni guidate dovrebbero essere prese seriamente in considerazione quando è necessaria una diagnosi definitiva, è richiesto liquido sinoviale, viene iniettato materiale biologico con qualità rigenerative o viene utilizzata la viscosupplementazione.