Il ganglio impar è una struttura neurale solitaria situata anteriormente all'articolazione sacrococcigea (SCJ). Rappresenta la fusione dell'estremità caudale delle catene simpatiche bilaterali. Il ganglio impari innerva il perineo, il retto distale, il canale anale, l'uretra distale, lo scroto, il terzo distale della vagina e la vulva [1, 2].
1. INDICAZIONI
Il blocco del ganglio impar (ganglio di Walther o ganglio sacrococcigeo) viene utilizzato nella diagnosi e nella gestione del dolore viscerale o mantenuto dal simpatico nelle aree perineali e coccigee. La neurolisi del ganglio impar è stata segnalata per il trattamento palliativo del dolore maligno [1, 3].
2. LIMITAZIONI DELLA TECNICA ATTUALE
Sono stati descritti molteplici approcci per il blocco ganglio impari. L'approccio più utilizzato è l'approccio transsacrococcigeo con fluoroscopia introducendo l'ago attraverso l'SCJ [4, 5]. Le feci o il gas impattati nel retto possono facilmente oscurare l'SCJ nella vista fluoroscopica antero-posteriore. Inoltre, un disco sacrococcigeo calcificato renderà difficile identificare l'SCJ anche nella vista fluoroscopica laterale. Con la fluoroscopia, l'ago potrebbe rimanere bloccato nell'SCJ; tuttavia, sotto guida ecografica (US), possiamo facilmente penetrare nell'SCJ cambiando la direzione dell'ago in modo che corrisponda all'angolazione dell'SCJ [6].
3. REVISIONE DELLA LETTERATURA SUL BLOCCO IMPAR GANGLIO GUIDATO DA ULTRASUONI
L'approccio transanococcigeo classico (ago curvo posizionato attraverso il legamento anococcigeo) è stato descritto con guida ecografica (US) [7]. Tuttavia, gli autori preferiscono l'approccio trans-sacrococcigeo perché è più comodo per il paziente e può evitare lesioni anali o rettali.
Lin e collaboratori [6] hanno riportato la sicurezza dell'approccio trans-sacrococcigeo guidato dagli Stati Uniti in 15 pazienti. L'ago è stato posizionato accuratamente in tutti i pazienti, come confermato dalla fluoroscopia. Hanno riferito che l'ecografia era vantaggiosa rispetto alla fluoroscopia perché l'SCJ era facilmente identificabile in tutti i 15 pazienti, mentre era difficile da visualizzare in 5 pazienti con la sola fluoroscopia perché era oscurato da gas rettale, feci impattate o dischi sacrococcigei ossificati.
4. TECNICA DEL BLOCCO IMPAR GANGLIO GUIDATO A ULTRASUONI
Con il paziente in posizione prona, lo iato sacrale viene palpato e un trasduttore lineare ad alta frequenza (o trasduttore curvo a bassa frequenza nei pazienti obesi) viene posizionato trasversalmente sulla linea mediana per ottenere una vista trasversale dello iato sacrale come descritto in il corso Blocco caudale. Il trasduttore viene quindi ruotato di 90° per ottenere una vista longitudinale dello iato sacrale e del coccige (Fig. 1). La prima fessura caudale allo iato sacrale è l'SCJ.
Fig. 1 Viene mostrato il posizionamento della sonda US sopra l'SCJ per ottenere una scansione longitudinale
Dopo l'infiltrazione in anestesia locale della pelle e del tessuto sottocutaneo, un ago da 22 a 25 viene fatto avanzare nell'SCJ sotto ecografia in tempo reale. Usiamo un approccio fuori piano mentre regoliamo il percorso dell'ago in modo che corrisponda all'angolazione della fessura SCJ per consentire un inserimento traumatico dell'ago (Fig. 2). L'ago viene fatto avanzare leggermente attraverso la fessura SCJ e di solito si avverte una perdita di resistenza, indicando il posizionamento della punta dell'ago anteriormente al legamento sacrococcigeo ventrale. La fluoroscopia laterale può essere eseguita per confermare la profondità dell'ago e per monitorare la diffusione dell'iniettato.
Fig. 2 Ecografia in asse lungo che mostra il SCJ (freccia piena) e il legamento sacrococcigeo (punte di freccia). Si noti che il retto (freccia cava) può essere insonorizzato attraverso la fessura sacrococcigea (ristampato con il permesso dell'Ohio Pain and Headache Institute)
Reverse Ultrasound Anatomy illustrazione della figura 2. SCJ, articolazione sacrococcigea.
5. LIMITAZIONI DELLA TECNICA ULTRASUONI GUIDATA
L'ecografia non è in grado di monitorare accuratamente la profondità dell'ago o la diffusione dell'iniettato a causa degli artefatti ossei sacrali e coccigei. Può essere utile quando la fluoroscopia non è disponibile o non è sufficiente per identificare l'SCJ. Si consiglia di utilizzare una vista fluoroscopica laterale per monitorare la profondità dell'ago, in particolare con iniezioni neurolitiche [6].
