Considerazioni generali La necessità di un'analgesia efficace nel periodo perioperatorio per interventi chirurgici maggiori agli arti inferiori ha generato interesse nel campo dell'anestesia regionale. Queste tecniche regionali vengono comunemente eseguite prima del blocco neurassiale centrale, ma potrebbero potenzialmente essere utilizzate come unica tecnica anestetica in combinazione con tecniche di sedazione monitorata. L'anestesia regionale degli arti inferiori in combinazione con un regime analgesico multimodale potrebbe offrire evidenti vantaggi come la riduzione dell'uso di oppioidi, una degenza ospedaliera più breve, una maggiore soddisfazione del paziente e migliori risultati funzionali. Questo capitolo descrive i metodi attuali e le motivazioni per l'esecuzione di blocchi specifici agli arti inferiori utilizzando la guida ecografica. L'ecografia consente la visualizzazione diretta della punta dell'ago mentre si avvicina ai nervi desiderati e il controllo in tempo reale della diffusione degli anestetici locali. L'utilizzo di questo strumento richiede che l'operatore abbia una conoscenza pratica e una comprensione dei principi dell'ecografia, in combinazione con una buona coordinazione occhio-mano per ottimizzare le tecniche di manipolazione della sonda e dell'ago. L'ecografo ideale dovrebbe essere dotato di una sonda lineare ad alta frequenza (7-12 MHz), adatta per visualizzare le strutture superficiali (fino a una profondità di circa 50 mm), e di una sonda curva a bassa frequenza (2-5 MHz), che offre una migliore penetrazione nei tessuti e un campo visivo più ampio (a scapito però della risoluzione) (Fig. 1). Quando si utilizza l'ecografo per assistere nei blocchi nervosi, l'operatore dovrebbe adottare una corretta postura ergonomica per prevenire l'affaticamento e migliorare così le prestazioni del blocco (Fig. 2). Quando si impugna la sonda, è spesso utile stabilizzarne la posizione afferrandola più in basso e appoggiando le dita dell'operatore sulla pelle del paziente.
1. BLOCCO DEL NERVO FEMORALE
Applicazione clinica
Il blocco del nervo femorale fornisce analgesia e anestesia all'aspetto anteriore della coscia e del ginocchio, nonché all'aspetto mediale del polpaccio e del piede attraverso il nervo safeno. È possibile utilizzare una singola iniezione o una tecnica con catetere continuo. Se combinato con un blocco del nervo sciatico, fornisce un'anestesia e un'analgesia complete sotto l'articolazione del ginocchio.
Aiuto cognitivo: distribuzione dell'anestesia del blocco del nervo femorale. A sinistra: dermatomi, al centro: miotomi, a destra: osteotomi.
Fig.1 Sonda lineare (sinistra), sonda curvilinea (destra)
Fig.2 Posizionamento corretto dell'operatore che utilizza una macchina ad ultrasuoni
2. ANATOMIA
Il nervo femorale origina dal plesso lombare (nervi spinali L2, L3 e L4) e percorre il corpo del muscolo psoas. Si trova in profondità rispetto alla fascia iliaca, che si estende dalle pareti posteriori e laterali del bacino e si fonde con il legamento inguinale, e superficialmente rispetto al muscolo ileopsoas. L'arteria e la vena femorale si trovano anteriormente alla fascia iliaca. I vasi passano dietro il legamento inguinale e vengono avvolti nella guaina fasciale. Pertanto, il nervo femorale, a differenza dei vasi femorali, non si trova all'interno della guaina fasciale, ma si trova posteriormente e lateralmente ad essa.Fichi. 3 e 4). La fascia lata copre tutte e tre le strutture femorali: nervo, arteria e vena. Pertanto il nervo femorale è suscettibile di esame ecografico, data la sua localizzazione superficiale e la sua posizione coerente lateralmente all'arteria femorale.
Fig.3 Il nervo femorale e le sue relazioni con il triangolo femorale
Fig.4 Il nervo femorale
3. PREPARAZIONE E POSIZIONAMENTO
Viene stabilito l'accesso endovenoso e vengono applicati i monitor standard. Il paziente viene posto supino con la gamba in posizione neutra. Gli agenti sedativi per via endovenosa e l'ossigenoterapia vengono somministrati secondo necessità. Nei pazienti con indice di massa corporea elevato, può essere necessario ritrarre il basso addome per esporre la piega inguinale. Questa operazione può essere eseguita da un assistente o utilizzando del nastro adesivo, passando dalla parete addominale del paziente ad una struttura di ancoraggio come i bracci laterali della barella. Viene quindi eseguita la disinfezione della pelle e osservata una tecnica sterile.
Aiuto cognitivo: Taping del basso addome per esporre la piega inguinale.
4. TECNICA AD ULTRASUONI
Un ultrasuono lineare ad alta frequenza (7-12 MHz) viene posizionato lungo la piega inguinale. Può essere utilizzato un approccio nel piano o fuori dal piano (Fichi. 5 e 6).
Fig.5 Approccio nel piano per il blocco del nervo femorale
Fig.6 Approccio fuori piano per il blocco del nervo femorale
La sonda ecografica viene posizionata per identificare l'arteria femorale e poi viene spostata lateralmente, mantenendo l'arteria femorale visibile sull'aspetto mediale dello schermo. Spesso è più facile vedere il nervo femorale quando è visualizzato più prossimalmente accanto all'arteria femorale comune, piuttosto che distalmente alla ramificazione dell'arteria femorale profonda. Pertanto, se vengono identificate due arterie, scansionare più prossimalmente finché non è visibile una sola arteria. Il nervo femorale appare come una struttura ovale iperecogena e appiattita lateralmente all'arteria femorale (Fig. 7).
Fig.7 Scansione trasversale della regione inguinale. La punta della freccia indica il nervo femorale. Arteria femorale FA, vena femorale FV
Il nervo femorale è solitamente osservato 1-2 cm lateralmente all'arteria femorale. Una volta identificato il nervo femorale, la lidocaina viene infiltrata nella cute sovrastante e nel tessuto sottocutaneo. Sull'immagine ecografica è visibile la distensione dei tessuti sottocutanei con infiltrazione della lidocaina.
5. TECNICA A SINGOLA INIEZIONE
Una siringa da 20 ml è attaccata all'ago a blocco da 50 mm. L'ago del blocco viene inserito in un approccio nel piano o fuori dal piano. Indipendentemente dal fatto che venga utilizzato un approccio nel piano o fuori dal piano, la punta dell'ago deve essere costantemente visualizzata con gli ultrasuoni. Il vantaggio dell'approccio in piano è che di solito è possibile visualizzare l'intero gambo dell'ago, mentre solo la punta può essere visibile con un approccio fuori piano. L'ago è puntato adiacente al nervo. Usando la sola guida ecografica, è possibile dirigere deliberatamente l'ago di qualche centimetro lateralmente ai vasi femorali e al nervo sotto la fascia iliaca. Se viene utilizzata la stimolazione nervosa, una contrazione del muscolo quadricipite (contrazione rotulea) o una contrazione del muscolo sartorio è soddisfacente come punto finale. Dopo un test di aspirazione del sangue negativo, vengono iniettati 20 ml di anestetico locale in incrementi di 5 ml. La diffusione dell'anestetico locale può essere visualizzata in tempo reale come soluzione ipoecogena che circonda il nervo femorale e, se necessario, la punta dell'ago viene riposizionata per garantire un'adeguata diffusione. Figure 8 e 9 illustrare l'immagine del nervo femorale prima e dopo l'iniezione di anestetico locale attorno ad esso. In Fig. 8, le strutture femorali vengono identificate con l'ago del blocco in posizione. Figura 9 mostra la diffusione dell'anestetico locale attorno al nervo femorale.
Fig.8 Strutture femorali con blocco dell'ago in posizione, utilizzando un approccio in-plane. Arteria femorale FA, nervo femorale FN, vena femorale FV
Fig.9 Anestetico locale diffuso attorno alle strutture femorali. Arteria femorale FA, nervo femorale FN, vena femorale FV
6. TECNICA DEL CATETERE CONTINUO
Questa tecnica è simile alla tecnica a iniezione singola. Può essere impiegato un approccio nel piano o fuori dal piano. Viene utilizzato un ago isolato da 80 mm, 17 G con un catetere da 20 G. Se viene utilizzata la stimolazione nervosa, viene collegata al catetere e non all'ago di introduzione. Il catetere è posizionato all'interno dell'ago introduttore in modo tale che la sua punta sia ben all'interno dell'ago introduttore, al fine di prevenire danni alla punta del catetere durante il posizionamento dell'introduttore. È necessario prestare attenzione per afferrare il catetere insieme all'ago introduttore al suo mozzo per evitare qualsiasi migrazione indesiderata del catetere ulteriormente nell'ago introduttore. Si forma ancora un circuito elettrico mentre la corrente passa dalla punta del catetere alla punta dell'ago introduttore e nel paziente. La punta dell'ago introduttore viene visualizzata nella posizione corretta dagli ultrasuoni e la contrazione del quadricipite avviene a una corrente di 0.3-0.5 mA se viene utilizzata la stimolazione elettrica. L'ago può essere riposizionato a questo punto in una posizione più orizzontale, per consentire l'inserimento del catetere. Il catetere è ora avanzato e la stimolazione elettrica (se utilizzata) viene mantenuta. L'inserimento del catetere deve avvenire senza resistenza. In caso contrario, l'ago deve essere riposizionato. Il catetere viene solitamente fatto avanzare ulteriormente nello spazio man mano che l'ago introduttore viene rimosso, in modo tale che si trovi circa 5 cm oltre il punto in cui è stata posizionata la punta dell'ago introduttore. (Quindi di solito è di circa 10 cm sulla pelle.) La posizione del catetere è assicurata e vengono applicate le medicazioni. La diffusione dell'anestetico locale può essere visualizzata poiché circonda il nervo femorale sia sul piano trasversale che su quello longitudinale.
7. BLOCCO DEL NERVO SCIATICO
Applicazione clinica
il blocco del nervo sciatico provoca anestesia e analgesia della parte posteriore della coscia e della parte inferiore della gamba. Se combinato con un nervo femorale, un nervo safeno o un blocco del plesso lombare, fornisce un'anestesia completa della gamba sotto il ginocchio.
8. ANATOMIA
Gli ultimi due nervi lombari (L4 e L5) si fondono con il ramo anteriore del primo nervo sacrale per formare il tronco lombosacrale. Il plesso sacrale è formato dall'unione del tronco lombosacrale con i primi tre nervi sacrali (Fig. 10). Le radici si formano sulla superficie anteriore del sacro laterale e diventano il nervo sciatico sulla superficie ventrale del muscolo piriforme. Esce dal bacino attraverso il grande forame sciatico sotto il muscolo piriforme e scende tra il grande trocantere del femore e la tuberosità ischiatica tra il piriforme e il grande gluteo, quindi il quadrato del femore e i muscoli dei gemelli e il grande gluteo. Più distalmente, decorre anteriormente al bicipite femorale prima di entrare nel triangolo popliteo. In un punto variabile prima del terzo inferiore del femore, si divide nei nervi tibiale e peroneo comune.
Fig.10 Il plesso sacrale
9. PREPARAZIONE E POSIZIONAMENTO
Dopo aver stabilito un adeguato monitoraggio e l'accesso endovenoso, il paziente viene posto in posizione di decubito laterale con il lato da bloccare rivolto verso l'alto. Il ginocchio è flesso e il piede posizionato in modo che le contrazioni del piede siano facilmente visibili. Vengono identificati punti di riferimento ossei, che includono il grande trocantere e la tuberosità ischiatica. Il nervo sciatico si trova all'interno di un solco palpabile, che può essere contrassegnato prima di utilizzare l'ecografia. Viene quindi eseguita la disinfezione della pelle e osservata una tecnica sterile.
10. TECNICA AD ULTRASUONI
Il nervo sciatico è il più grande nervo periferico del corpo, misura più di 1 cm di larghezza all'origine e circa 2 cm alla sua massima larghezza. Diversi approcci multipli sono descritti utilizzando i punti di riferimento della superficie. Il nervo sciatico è suscettibile di imaging con gli ultrasuoni, ma è considerato un blocco tecnicamente impegnativo a causa della mancanza di strutture vascolari adiacenti e della sua posizione profonda rispetto alla pelle. Può essere avvicinato sia con un approccio nel piano (Fig. 11) o un avvicinamento fuori piano (Figura 12).
È preferibile una sonda ad array curvo a bassa frequenza (2–5 MHz). La sonda ecografica viene posizionata sopra il grande trocantere del femore e ne viene delineata l'ombra ossea curvilinea. La sonda viene spostata medialmente per identificare l'ombra ossea curvilinea della tuberosità ischiatica. Il nervo sciatico è visibile in una fionda tra queste due ombre ossee iperecogeni (Fig. 13). Di solito appare come una struttura iperecogena a forma di cuneo che è più facile da identificare più prossimalmente e quindi seguita fino alla regione infraglutea. Spesso è più facile identificarlo dalle strutture circostanti diminuendo il guadagno sull'ecografo.
Fig.11 Approccio in piano per il blocco del nervo sciatico, approccio sottogluteo
Fig.12 Approccio fuori piano per il blocco del nervo sciatico, approccio sottogluteo
Fig.13 Scansione trasversale del nervo sciatico (punta di freccia)
La profondità del nervo sciatico varia principalmente in base alla conformazione corporea. Per raggiungere il bersaglio, l'angolo di approccio dell'ago è spesso quasi perpendicolare alla cute. Ciò rende più difficile la visualizzazione dell'intero fusto dell'ago con l'approccio in-plane. Si utilizza spesso un approccio out-of-plane, che consente di visualizzare solo una sezione trasversale dell'ago. La cute viene infiltrata con lidocaina nel punto di inserimento dell'ago per il blocco nervoso. La punta dell'ago viene monitorata costantemente. L'imaging della punta dell'ago a questa profondità può essere problematico e la sua posizione viene spesso dedotta dal movimento dei tessuti circostanti e mediante iniezioni di piccoli volumi di soluzione glucosata al 5% (D5W), anestetico locale o aria. La stimolazione elettrica può essere utilizzata per confermare il contatto tra l'ago e il nervo. È utile utilizzare l'ecografia per osservare in tempo reale la diffusione dell'anestetico locale intorno al nervo sciatico. L'obiettivo è riposizionare la punta dell'ago, se necessario, per ottenere una diffusione circonferenziale attorno al nervo, ma questo obiettivo non è sempre raggiungibile, poiché spostare l'ago attorno al nervo può essere tecnicamente complesso.
11. BLOCCO DEL NERVO SCIATICO NELLA FOSSA POPLITEA
Applicazione clinica
Il blocco del nervo sciatico distalmente nella fossa poplitea viene utilizzato per l'anestesia e l'analgesia della parte inferiore della gamba. A differenza del blocco del nervo sciatico più prossimale, il blocco della fossa poplitea anestetizza la gamba distalmente ai muscoli posteriori della coscia, consentendo ai pazienti di mantenere la flessione del ginocchio.
Aiuto cognitivo: distribuzione dell'anestesia con un blocco del nervo sciatico popliteo. A sinistra: dermatomi, al centro: miotomi, a destra: osteotomi.
12. ANATOMIA
Il nervo sciatico è un fascio nervoso contenente due tronchi nervosi distinti, il nervo tibiale e il nervo peroneo comune. Il nervo sciatico si estende nella coscia e si trova anteriormente ai muscoli ischiocrurali (semimembranoso, semitendinoso e bicipite femorale [capo lungo e capo breve]), lateralmente al muscolo adduttore grande e posteriormente e lateralmente all'arteria e alla vena poplitea. A un livello variabile, solitamente tra 30 e 120 mm sopra la piega poplitea, il nervo sciatico si divide nelle componenti tibiale (mediale) e peroneo comune (laterale). Il nervo tibiale, la più grande delle due divisioni, discende verticalmente attraverso la fossa poplitea, dove distalmente accompagna i vasi poplitei. I suoi rami terminali sono i nervi plantari mediale e laterale. Il nervo peroneo comune continua verso il basso e percorre la testa e il collo del perone. I suoi rami superficiali sono i nervi peroneo superficiale e profondo. Poiché la maggior parte degli interventi chirurgici al piede e alla caviglia coinvolge sia la componente tibiale che quella peroneale comune del nervo, è essenziale anestetizzare entrambe le componenti nervose. Il blocco del nervo prima della sua biforcazione semplifica quindi la tecnica.
Aiuto cognitivo: Anatomia del nervo sciatico nel cavo popliteo.
13. PREPARAZIONE E POSIZIONAMENTO
Vengono applicati monitor non invasivi e si ottiene l'accesso endovenoso. Il paziente viene posto prono. Il piede dalla parte da bloccare è posizionato in modo che ogni movimento del piede sia facilmente visibile, posizionato con il piede appeso all'estremità del letto con un cuscino sotto la caviglia. Vengono somministrate ossigenoterapia e un'adeguata sedazione endovenosa. Viene identificata la piega poplitea e vengono marcati i bordi interni della fossa poplitea. Viene eseguita la disinfezione della pelle e si osserva una tecnica sterile. Una volta inserito il blocco, il paziente viene spostato supino per la procedura operativa.
14. TECNICA AD ULTRASUONI
L'ecografia consente di seguire i nervi per determinare il loro esatto livello di divisione, eliminando la necessità di eseguire la procedura a una distanza arbitraria sopra la fossa poplitea. In questo modo è possibile scegliere un punto di inserimento che riduca al minimo la distanza del nervo dalla pelle. È possibile utilizzare sia l'approccio nel piano che quello fuori dal piano (Figg.14 e 15).
Per questo blocco è appropriata una sonda ad array lineare ad alta frequenza (7–12 MHz). Iniziare con la sonda ecografica su un piano trasversale sopra la piega poplitea. Il metodo più semplice per trovare il nervo sciatico è seguire il nervo tibiale. Individua l'arteria poplitea nella piega poplitea. Il nervo tibiale si troverà lateralmente e posteriormente ad esso, come struttura iperecogena. Seguire questa struttura iperecogena fino a quando non si unisce più prossimalmente nella fossa poplitea dal nervo peroneo. Il nervo sciatico può anche essere trovato direttamente sopra la fossa poplitea guardando in profondità e medialmente ai muscoli bicipite femorale e semitendinoso e superficiale e laterale all'arteria poplitea (Fig. 16).
Fig.14 Approccio nel piano per il blocco del nervo popliteo
Fig.15 Approccio fuori piano per il blocco del nervo popliteo
Fig.16 Sezione trasversale della regione poplitea. Arteria poplitea PA, muscolo bicipite femorale BF, nervo popliteo TN, muscolo semimemo-branoso SM, vena poplitea PV
Spesso è utile inclinare caudalmente la sonda ecografica per migliorare la visibilità del nervo. Se la visualizzazione del nervo è difficile, al paziente viene chiesto di flettere plantarmente e dorsiflettere il piede. Ciò fa muovere le componenti tibiale e peroneale durante il movimento del piede, chiamato "segno dell'altalena".
Una volta individuato il nervo sciatico nel cavo popliteo, la cute viene infiltrata con lidocaina nel punto desiderato di inserimento dell'ago di blocco. La tecnica fuori piano è comunemente utilizzata, in quanto più semplice e meno scomoda per il paziente, ma non consente la visualizzazione dell'intero stelo dell'ago.
L'ago del blocco viene inserito e diretto vicino al nervo sciatico. Una volta che la punta dell'ago si trova adiacente al nervo, è possibile provocare una contrazione muscolare, se si preferisce, aumentando lentamente la corrente dello stimolatore nervoso fino a quando non si osserva una contrazione (comunemente inferiore a 0.5 mA). Dopo un'aspirazione negativa per il sangue, l'anestetico locale viene iniettato gradualmente. È importante esaminare la diffusione dell'anestetico locale e assicurarsi che la diffusione sia visibile attorno al nervo. Potrebbe essere necessario riposizionare l'ago per garantire un'adeguata diffusione su entrambi i lati del nervo (Fig. 17).
Fig.17 Vista del nervo popliteo dopo l'iniezione di anestetico locale (asterisco)
15. BLOCCO DEL PLESSO LOMBARE
Applicazione clinica
Il blocco del plesso lombare (blocco del compartimento psoas) porta all'anestesia e all'analgesia dell'anca, del ginocchio e della parte anteriore della coscia. Combinato con il blocco del nervo sciatico, fornisce anestesia e analgesia per l'intera gamba.
16. ANATOMIA
Il plesso lombare è formato dalle divisioni anteriori di L1, L2, L3 e parte di L4 (Fig. 18). La radice L1 riceve spesso un ramo da T12. Il plesso lombare è situato più comunemente nel terzo posteriore del muscolo psoas maggiore, anteriormente ai processi trasversi delle vertebre lombari. I rami principali del plesso lombare sono il nervo genitofemorale, il nervo femorale cutaneo laterale della coscia e i nervi femorale e otturatorio.
Fig.18 Il plesso lombare
17. PREPARAZIONE E POSIZIONAMENTO
Il paziente viene posto in decubito laterale con il lato da bloccare rivolto verso l'alto. La gamba deve essere posizionata in modo tale che le contrazioni del muscolo quadricipite siano visibili. Vengono applicati monitor non invasivi e si ottiene l'accesso endovenoso. Gli agenti sedativi per via endovenosa e l'ossigenoterapia vengono somministrati secondo necessità. Di solito è necessaria una maggiore sedazione per i blocchi del plesso lombare rispetto ad altre tecniche, poiché l'ago del blocco deve passare attraverso più piani muscolari. Viene eseguita la disinfezione della pelle e osservata una tecnica sterile.
18. TECNICA AD ULTRASUONI
Questa è considerata una tecnica avanzata a causa della profondità del bersaglio dalla pelle e della difficoltà tecnica di utilizzare gli ultrasuoni per eseguire l'imaging in tempo reale mentre viene eseguito il blocco.
L'obiettivo è posizionare l'ago nell'area paraspinale a livello di L3/4. L'ecografia può essere utilizzata sia per confermare il corretto livello vertebrale sia per guidare la punta dell'ago sotto visione diretta. Viene utilizzata una sonda ad array curvo a bassa frequenza (2–5 MHz). È posto in posizione longitudinale paramediana (Fig. 19). È necessaria una pressione decisa per ottenere immagini di buona qualità. I processi trasversi vengono identificati nello spazio L3/4 spostando la sonda ecografica lateralmente dai processi spinosi sulla linea mediana, rimanendo nel piano longitudinale. Partendo dalla linea mediana e spostando lateralmente la sonda, si vedono i processi articolari, con gli adiacenti processi articolari superiori ed inferiori delle faccette che formano una linea iperecogena continua a “dente di sega”. Man mano che la sonda viene spostata ulteriormente lateralmente, si vedono i processi trasversi, con il muscolo psoas che si trova tra di essi. L'immagine è di un “tridente” (Fig. 20), con i processi trasversali che causano ombre ossee e il muscolo psoas che si trova in mezzo.
Fig.19 Posizionamento per blocco del plesso lombare ecoguidato
Fig.20 Scansione paravertebrale della regione L3–L4 mediante trasduttore curvo. Processo trasversale TP
A questo punto, la sonda ecografica si trova solitamente a 3-5 cm dalla linea mediana. Il plesso lombare di solito non è visualizzato direttamente ma si trova all'interno del terzo posteriore del muscolo psoas (cioè, il terzo più vicino del muscolo psoas visto con la sonda ecografica). La distanza dalla pelle al muscolo psoas può essere misurata utilizzando la funzione calibro della macchina ad ultrasuoni. Ciò fornisce una stima della profondità del plesso lombare prima dell'inserimento dell'ago. Si noti che la cavità peritoneale, i grandi vasi e il rene si trovano anteriormente al muscolo psoas (più lontano dalla pelle in questa vista ecografica). Pertanto, la cura con il posizionamento della punta dell'ago deve essere mantenuta in ogni momento.
La profondità del plesso è più spesso compresa tra 50 e 100 mm dalla superficie cutanea. Si può usare una tecnica in piano o fuori piano. Se si utilizza un approccio nel piano, la direzione abituale per l'inserimento è dalla caudale alla cefalica. Per l'approccio fuori dal piano, il sito per l'ago di blocco si trova sul lato mediale della sonda ecografica (che viene mantenuta nella sua posizione longitudinale). L'ago deve essere posizionato al centro della sonda, orientato leggermente lateralmente in modo che nel suo percorso arrivi direttamente sotto il fascio di ultrasuoni. Si preferisce anche far avanzare l'ago da una direzione mediale a una laterale, per evitare l'inserimento nella cuffia durale, che può estendersi lateralmente oltre il forame neurale. La lidocaina viene infiltrata nella pelle e nel tessuto sottocutaneo nel punto in cui deve essere inserito l'ago di blocco. L'ago viene osservato in tempo reale e puntato verso il terzo posteriore della massa muscolare psoas. La stimolazione elettrica è comunemente usata per confermare la vicinanza al plesso lombare. L'obiettivo è quello di suscitare la contrazione del muscolo quadricipite. Quando si è soddisfatti della posizione della punta dell'ago, l'anestetico locale viene iniettato in modo incrementale (con aspirazione frequente per monitorare la presenza di sangue o liquido cerebrospinale) e si osserva la sua diffusione, cercando l'espansione di fluidi e tessuti nella massa del muscolo psoas.
19. BLOCCO DEL NERVO OTTURATORE
Applicazione clinica
Il nervo otturatore invia rami articolari alle articolazioni dell'anca e del ginocchio e innerva un'area relativamente piccola del dermatomero sull'aspetto mediale del ginocchio. Il nervo otturatore fornisce anche i muscoli adduttori sull'aspetto mediale della coscia. il blocco del nervo otturatore con la tecnica "3 in 1" non è affidabile e l'ecografia offre ancora una volta un'eccellente opportunità per la visualizzazione diretta e il successivo blocco effettivo di quel nervo.
20. ANATOMIA
Le divisioni anteriori dei rami ventrali L2-4 formano questo nervo. Discende verso il bacino dal bordo mediale del muscolo psoas maggiore e viaggia attraverso il canale otturatorio. Una volta che emerge dal canale otturatore, entra nell'aspetto mediale della coscia e si divide nelle divisioni anteriore e posteriore, che corrono anteriormente e posteriormente all'adduttore breve. La divisione anteriore fornisce l'adduttore breve e lungo, e la divisione posteriore fornisce l'articolazione del ginocchio e l'adduttore magnus.
Aiuto cognitivo: Anatomia del nervo otturatore.
21. PREPARAZIONE E POSIZIONAMENTO
Vengono applicati monitor non invasivi e si ottiene l'accesso endovenoso. Gli agenti sedativi per via endovenosa e l'ossigenoterapia vengono somministrati secondo necessità. L'inguine è esposto sul lato da bloccare. Una leggera abduzione dell'anca e la rotazione esterna della coscia aiutano a migliorare il posizionamento della sonda e l'ottimizzazione dell'immagine. Viene quindi eseguita la disinfezione della pelle e osservata una tecnica sterile.
22. TECNICA AD ULTRASUONI
Per questo blocco è appropriata una sonda ad array lineare ad alta frequenza (7–12 MHz). L'ecografia viene eseguita appena sotto il legamento inguinale, per vedere l'arteria e la vena femorale. La sonda deve essere spostata medialmente e leggermente caudale, mantenendo la sua posizione orizzontale (Fig. 21). Il nervo otturatore si trova tra i muscoli pettineo, adduttore lungo e breve adduttore breve. Il ramo anteriore del nervo otturatore si trova in uno strato fasciale tra i muscoli pettineo, adduttore lungo e adduttore breve. Il ramo posteriore si trova tra l'adduttore breve e l'adduttore magnus.
Andando lateralmente si individua il pettineo e quindi i muscoli adduttori. Il ramo anteriore del nervo otturatore si trova tra l'adduttore lungo e l'adduttore breve (più profondo). Il ramo posteriore si trova tra l'adduttore breve e il muscolo adduttore magnus (più profondo). In entrambi i casi (anteriore e posteriore), il nervo otturatorio è spesso visto come una struttura iperecogena, anche se a volte si possono distinguere solo i piani fasciali (Fig. 22).
Fig.21 Approccio nel piano per il blocco del nervo otturatorio
Fig.22 Immagine trasversale dell'aspetto mediale della parte superiore della coscia, che mostra i muscoli adduttore lungo, breve e magnus
Può essere utilizzato un approccio nel piano o fuori dal piano. È utile ottenere un'immagine ecografica in cui siano visibili entrambi i rami, quindi scegliere un unico punto di inserimento dell'ago da cui entrambi i rami del nervo possano essere bloccati. La pelle è infiltrata con lidocaina a questo punto. Quando la punta dell'ago a blocco è posizionata nel punto corretto tra i piani fasciali, viene iniettata la soluzione di anestetico locale. Si deve osservare che l'anestetico locale provoca la distensione dei piani fasciali intermuscolari e circonda il nervo (se visibile).
Per facilitare la localizzazione del nervo otturatore, si può utilizzare la stimolazione nervosa a bassa corrente per indurre la contrazione del muscolo adduttore. È possibile eseguire il blocco anche senza l'uso della stimolazione nervosa e persino senza identificare con precisione i rami del nervo otturatore. I passaggi fondamentali quando si utilizza la guida ecografica sono la corretta identificazione degli strati muscolari e il deposito dell'anestetico locale nei piani interfasciali appropriati.
23. BLOCCO DEL NERVO CUTANEO FEMORALE LATERALE
Applicazione clinica
Il nervo cutaneo laterale della coscia (LCF) innerva sensitivamente la regione laterale della coscia. Il blocco del LFCF può essere utilizzato per l'analgesia durante interventi chirurgici al collo del femore in pazienti anziani. Può essere impiegato anche per la diagnosi e la gestione della meralgia parestetica, una sindrome dolorosa cronica causata dalla compressione del nervo (spesso da strati di tessuto adiposo sulla cresta iliaca). Il decorso del LFCF è molto variabile, pertanto la percentuale di successo nel blocco di questo nervo è significativamente più alta con la guida ecografica rispetto agli approcci "alla cieca".
24. ANATOMIA
L'LFCN è un nervo sensitivo puro che nasce dalle divisioni dorsali di L2/3. Dopo essere emerso dal bordo laterale del muscolo psoas maggiore, segue un percorso molto variabile: può passare sotto o sopra la spina iliaca anteriore superiore (ASIS) (Fig. 23Se passa medialmente alla spina iliaca anteriore superiore (ASIS), può trovarsi a meno di 1 cm o a più di 7 cm da essa. È situata tra la fascia lata e la fascia iliaca. Passa sotto il legamento inguinale e incrocia il margine laterale del muscolo sartorio a una distanza variabile (tra 2 e 11 cm) inferiormente all'ASIS, dove si divide in un ramo anteriore e uno superiore.
Aiuto cognitivo: Anatomia del nervo cutaneo femorale laterale.
Fig.23 Approccio nel piano per bloccare il nervo cutaneo femorale laterale della coscia
25. PREPARAZIONE E POSIZIONAMENTO
Il paziente è posizionato supino con la gamba in posizione neutra. Vengono applicati monitor non invasivi e si ottiene l'accesso endovenoso. L'inguine è esposto e l'ASIS segnato. Gli agenti sedativi per via endovenosa e l'ossigenoterapia vengono somministrati secondo necessità. La disinfezione della pelle viene quindi eseguita sull'area ASIS/inguine e si osserva una tecnica sterile.
26. TECNICA AD ULTRASUONI
Per questa tecnica superficiale, una sonda lineare ad alta frequenza da 7-12 MHz viene posizionata immediatamente medialmente alla spina iliaca anteriore superiore (ASIS) lungo il legamento inguinale, con l'estremità laterale della sonda sull'ASIS. L'ASIS proietta un'ombra ossea sull'immagine ecografica. La sonda ecografica viene spostata medialmente e inferiormente da questo punto. Si può utilizzare un approccio in-plane o out-of-plane. Si identificano la fascia lata, la fascia iliaca e il muscolo sartorio. Il nervo viene identificato come una piccola struttura ipoecogena situata tra le fasce al di sopra del muscolo sartorio. Essendo una struttura superficiale, si utilizza un approccio in-plane, con un angolo di approccio ridotto. La cute viene infiltrata con lidocaina e l'ago per il blocco viene inserito per raggiungere il piano cutaneo desiderato immediatamente mediale e inferiormente all'ASIS. Utilizzando la guida ecografica, il nervo femorocutaneo laterale (LFCN) può essere bloccato con una dose molto inferiore di anestetico locale; in letteratura è stato riportato il blocco con soli 0.3 ml di lidocaina.
27. BLOCCO DEL NERVO SAFENO
Applicazione clinica
Il nervo safeno è un ramo sensitivo del nervo femorale. Innerva la cute delle superfici mediale, anteromediale e posteromediale dell'arto inferiore, dal ginocchio al piede. Pertanto, il blocco del nervo safeno produce anestesia e analgesia della regione anteromediale della gamba, della caviglia e del piede, senza causare debolezza del muscolo quadricipite. Viene comunemente utilizzato in combinazione con il blocco del nervo sciatico per ottenere un'anestesia e un'analgesia complete della gamba. Le sue piccole dimensioni e l'assenza di una componente motoria rendono difficile la sua localizzazione con le tecniche convenzionali di neurolocalizzazione, pertanto l'ecografia aumenta il tasso di successo del blocco di questo nervo.
Aiuto cognitivo: distribuzione dell'anestesia del blocco del nervo safeno nel canale adduttore. A sinistra: dermatomi, al centro: miotomi, a destra: osteotomi.
28. ANATOMIA
Il nervo safeno è un ramo terminale del nervo femorale, che lascia il canale femorale prossimalmente nel triangolo femorale, scende all'interno del canale adduttore e rimane in profondità fino al muscolo sartorio con l'arteria femorale superficiale (Fig. 24Inizialmente si trova lateralmente all'arteria femorale, per poi spostarsi medialmente e superiormente al vaso all'estremità distale del muscolo adduttore grande. È un nervo sensitivo che innerva la parte mediale del polpaccio, della caviglia, del piede e dell'alluce.
Fig.24 Sezione trasversale della coscia che mostra la posizione del nervo safeno
29. PREPARAZIONE E POSIZIONAMENTO
Il paziente è in posizione supina, con la gamba leggermente extraruotata e il ginocchio flesso. Vengono applicati monitor non invasivi e si ottiene l'accesso endovenoso. Gli agenti sedativi per via endovenosa e l'ossigenoterapia vengono somministrati secondo necessità. L'aspetto mediale della coscia è esposto fino al ginocchio. Qui viene quindi eseguita la disinfezione della pelle e osservata una tecnica sterile.
30. TECNICA AD ULTRASUONI
Nella parte medio-distale della coscia, il nervo safeno può essere facilmente avvicinato. Il nervo può essere bloccato con un approccio nel piano (Fig. 25) o un avvicinamento fuori dal piano. Un ultrasuono lineare ad alta frequenza (7-12 MHz) viene posizionato trasversalmente all'asse longitudinale e viene utilizzato per scansionare l'aspetto mediale della coscia. Il nervo safeno è spesso difficile da visualizzare, ma la sua relazione con il muscolo sartorio e i vasi è relativamente costante. Sul lato mediale della regione a metà coscia (circa 15 cm prossimalmente alla rotula), vengono identificati il muscolo sartorio e l'arteria femorale. Il nervo safeno si trova in una posizione al di sotto del muscolo sartorio. La sonda ecografica viene spostata in direzione caudale da questo punto lungo l'asse longitudinale della coscia finché l'arteria femorale non viene vista "tuffarsi" più in profondità, verso l'aspetto posteriore della coscia, dove diventa l'arteria poplitea. Questa zona è la "interruzione dell'adduttore". Da qui, la sonda ecografica viene portata 2-3 cm prossimalmente, al canale adduttore distale, e il nervo safeno viene bloccato a questo livello (Fig. 26).
Fig.25 Approccio in piano per blocco del nervo safeno a livello del canale adduttore
Fig.26 Vista trasversale che mostra il nervo safeno (N) e il muscolo sartorio (SART). Arteria femorale FA
Si noti che il diametro del nervo safeno varia ampiamente. Lo scopo è inserire l'ago in profondità nel sartorio e depositare l'anestetico locale medialmente all'arteria. Più distalmente nella coscia, 5-7 cm prossimalmente alla piega poplitea, il nervo safeno è superficiale al ramo discendente dell'arteria femorale, in profondità al muscolo sartorio e posteriormente al muscolo vasto mediale.
Più distalmente, il nervo safeno perfora la fascia lata tra i tendini del sartorio e del gracile per unirsi alla vena safena sottocutanea. Il nervo safeno è posteromediale alla vena a livello della tuberosità tibiale, anche se è difficile da visualizzare con l'ecografia. L'iniezione paravenosa ecoguidata di anestetico locale mediante una leggera pressione con una sonda del trasduttore lineare ad alta frequenza è facilmente eseguibile a questo livello.
31. BLOCCO DELLA CAVIGLIA
Applicazione clinica
Il blocco della caviglia può essere utilizzato per l'anestesia e l'analgesia del piede (mesopiede e avampiede). Può essere utilizzato per scopi diagnostici e terapeutici con piede torto spastico equinovaro e dolore mediato dal simpatico. È utile per alleviare il dolore postoperatorio, in quanto non provoca blocco motorio del piede; i pazienti possono deambulare con le stampelle subito dopo l'intervento chirurgico, il che facilita una più rapida dimissione a casa.
32. ANATOMIA
Cinque nervi periferici innervano la zona del piede (Fig. 27):
• Il nervo safeno, un ramo terminale del nervo femorale, innerva il lato mediale del piede. I rami del nervo sciatico innervano il resto del piede.
• Il nervo surale innerva l'aspetto laterale del piede. Questo è formato dai rami peronei superficiali tibiali e comunicanti.
• Il nervo tibiale posteriore innerva le strutture plantari profonde, i muscoli e la pianta del piede.
• Il nervo peroneo superficiale innerva la faccia dorsale del piede.
• Il nervo peroneo profondo rifornisce le strutture dorsali profonde e lo spazio web tra il primo e il secondo dito.
Fig.27 Innervazione della caviglia
I nervi safeno, peroneo superficiale e surale giacciono sottocute a livello dei malleoli. Il nervo tibiale posteriore e il nervo peroneo profondo si trovano più in profondità nei tessuti: il nervo tibiale si trova sotto il retinacolo dei flessori e il nervo peroneo profondo si trova sotto il retinacolo degli estensori. Il nervo tibiale posteriore passa con l'arteria tibiale posteriore posteriormente al malleolo mediale. Il nervo peroneo profondo passa lateralmente all'arteria tibiale anteriore sotto il retinacolo dei flessori prima di emergere più superficialmente per viaggiare con l'arteria dorsale del piede sul dorso del piede.
Le aree esatte del piede fornite da ciascun nervo variano in modo significativo nella popolazione. Pertanto, per le procedure chirurgiche che richiedono un laccio emostatico, è necessario il blocco di tutti e cinque i nervi.
Aiuto cognitivo: distribuzione sensoriale di un blocco della caviglia.
33. PREPARAZIONE E POSIZIONAMENTO
Il paziente è posto supino. Vengono applicati monitor non invasivi e si ottiene l'accesso endovenoso. Gli agenti sedativi per via endovenosa e l'ossigenoterapia vengono somministrati secondo necessità. Il piede viene sollevato con un cuscino (o simile) in modo tale che gli aspetti anteriore e mediale della caviglia siano accessibili. Viene quindi eseguita la disinfezione della pelle e osservata una tecnica sterile.
34. TECNICA AD ULTRASUONI
blocco dei nervi peroneo superficiale, safeno e surale
Tradizionalmente, il blocco dei nervi peroneo superficiale, safeno e surale viene eseguito mediante infiltrazione sottocutanea senza l'ausilio di ultrasuoni. Questa procedura prevede un'iniezione sottocutanea circonferenziale di 10-15 ml di soluzione anestetica locale sulla superficie anteriore della caviglia, in una linea appena prossimale ai malleoli. Tuttavia, in letteratura è stata descritta una tecnica più recente che utilizza gli ultrasuoni per localizzare il nervo surale. Tale tecnica prevede l'applicazione di un laccio emostatico e la ricerca della vena safena minore distesa a circa 1 cm prossimalmente al malleolo laterale. Non si tenta di identificare il nervo surale stesso e l'anestetico locale viene iniettato con un approccio fuori piano per ottenere una diffusione perivascolare circonferenziale (generalmente ottenuta con meno di 5 ml di anestetico locale).
L'ecografia facilita anche il blocco del tibiale posteriore e dei nervi peronei profondi, i due nervi profondi che irrorano il piede.
35. BLOCCO DEL NERVO TIBIALE POSTERIORE
Viene utilizzata una sonda ecografica lineare da 7-12 MHz, poiché le strutture si trovano solitamente entro 2-3 cm dalla pelle. Se presente sull'ecografo, per questo blocco può essere utilizzata anche la sonda ecografica “bastone da hockey” da 10-15 MHz. La sonda è posizionata immediatamente superiormente e leggermente posteriormente al malleolo mediale, nel piano trasverso. Il punto di riferimento osseo del malleolo mediale è facilmente identificabile come un'ombra iperecogena e curvilinea. La pulsazione arteriosa tibiale e il nervo tibiale iperecogeno sono visibili posteriormente e superficialmente al malleolo mediale. L'ordine delle strutture (visto andare posteriormente dal malleolo mediale) è tendini, quindi arteria e quindi nervo ("TAN").
Può essere utilizzato un approccio nel piano o fuori dal piano (Figg.28 e 29). Molto spesso viene utilizzato un approccio nel piano e la stimolazione nervosa può essere utilizzata per confermare la posizione, se necessario, prima dell'inserimento dell'anestetico locale. L'ecografia può essere utilizzata per confermare la diffusione circonferenziale dell'anestetico locale intorno al nervo; Con questo metodo sono sufficienti 5 ml di anestetico locale.
Fig.28 Approccio nel piano per bloccare il nervo tibiale posteriore
Fig.29 Approccio fuori piano per bloccare il nervo tibiale posteriore
36. BLOCCO DEL NERVO PERONEO PROFONDO
Il nervo peroneo profondo non viene facilmente visualizzato utilizzando gli ultrasuoni. Pertanto la sua posizione viene solitamente dedotta localizzando l'arteria dorsale del piede. La sonda ecografica viene posizionata sul dorso del piede in corrispondenza della linea intermalleolare. Viene identificata la pulsazione dorsale del piede e talvolta il nervo peroneo profondo è visto come una struttura rotonda iperecogena laterale all'arteria.
Il piede dorsale è di forma convessa e il nervo si trova in una posizione superficiale, rendendo difficile l'utilizzo dell'approccio nel piano per questo blocco. Pertanto, l'approccio fuori piano è comunemente utilizzato per l'inserimento dell'ago. Una volta identificato, intorno al nervo peroneo profondo vengono depositati 2-3 ml di anestetico locale. Se il nervo non è visibile, l'anestetico locale può essere depositato lateralmente all'arteria dorsale del piede.
Aiuto cognitivo: blocco del nervo peroneo profondo; Anatomia ecografica inversa con inserimento dell'ago nel piano e diffusione dell'anestetico locale (blu). TA, muscolo tibiale anteriore; ATA, arteria tibiale anteriore; DPN, nervo peroneo profondo; EHL, estensore lungo dell'alluce; EDL, estensore lungo delle dita.
37. BLOCCO DEL NERVO PERONEO SUPERFICIALE PROSSIMALE
Recentemente è stato descritto un nuovo approccio per la visualizzazione ecografica del nervo peroneo superficiale. Con il paziente in posizione supina, la gamba è flessa al ginocchio. Utilizzando una sonda ecografica lineare ad alta frequenza (7-12 MHz), il nervo peroneo comune viene visualizzato a livello del ginocchio, avvolgendosi attorno alla testa del perone. Il nervo viene seguito distalmente fino a dividersi nei rami profondo e superficiale. Il nervo peroneo superficiale può essere visualizzato giacendo lungo il piano fasciale tra il muscolo peroneo breve lateralmente e il muscolo estensore lungo delle dita medialmente. Viene utilizzata una tecnica in-plane con un ago smusso da 22 G per depositare 5 ml di soluzione anestetica locale (Fichi. 30 e 31).
Fig.30 Approccio in-plane per blocco ecoguidato del nervo peroneo superficiale prossimale
Fig.31 (a, b), Immagini ecografiche del nervo peroneo superficiale compreso tra il muscolo peroneo breve lateralmente e il muscolo estensore lungo delle dita medialmente. EDL estensore digitorum longus, PB peroneus brevis
Aggiornamenti clinici
Reysner et al. (Regional Anesthesia and Pain Medicine, 2025) hanno dimostrato in uno studio pediatrico randomizzato in doppio cieco che l'aggiunta di desametasone perineurale (0.05 o 0.1 mg/kg) alla ropivacaina allo 0.2% per i blocchi del nervo sciatico popliteo ecoguidati ha prolungato significativamente l'analgesia (18.4 ore con 0.1 mg/kg rispetto a 8.5 ore di controllo) e ridotto il consumo di nalbufina in bambini di età compresa tra 2 e 5 anni sottoposti a chirurgia del piede o della caviglia. La dose più elevata di 0.1 mg/kg ha fornito la maggiore estensione del blocco sensitivo e motorio senza aumentare la glicemia, il rapporto neutrofili/linfociti o il rapporto piastrine/linfociti, e non sono stati osservati eventi avversi neurotossici o sistemici, a supporto della sua sicurezza e del beneficio di risparmio di oppioidi nei pazienti pediatrici molto piccoli.
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Labandeyra et al. (Regional Anesthesia and Pain Medicine, 2024) hanno condotto uno studio anatomico su cadaveri dimostrando che un blocco del canale otturatorio (OCB) ecoguidato all'uscita del canale colora in modo affidabile i rami del nervo otturatorio, con una diffusione del colorante del 100% al tronco comune e al ramo anteriore e dell'80% al ramo posteriore. La diffusione intrapelvica si è verificata nel 65% dei campioni, confermando una diffusione costante della soluzione attraverso il canale otturatorio, e il ramo ileopubico e la membrana otturatoria sono stati identificati come punti di riferimento chiave riproducibili per un'iniezione accurata. Questi risultati supportano l'approccio all'uscita del canale come una tecnica precisa e anatomicamente affidabile per migliorare la completezza del blocco del nervo otturatorio.
- Per saperne di più su questo studio QUI.
