Il nervo femorale è solitamente osservato 1-2 cm lateralmente all'arteria femorale. Una volta identificato il nervo femorale, la lidocaina viene infiltrata nella cute sovrastante e nel tessuto sottocutaneo. Sull'immagine ecografica è visibile la distensione dei tessuti sottocutanei con infiltrazione della lidocaina.

Una siringa da 20 ml è attaccata all'ago a blocco da 50 mm. L'ago del blocco viene inserito in un approccio nel piano o fuori dal piano. Indipendentemente dal fatto che venga utilizzato un approccio nel piano o fuori dal piano, la punta dell'ago deve essere costantemente visualizzata con gli ultrasuoni. Il vantaggio dell'approccio in piano è che di solito è possibile visualizzare l'intero gambo dell'ago, mentre solo la punta può essere visibile con un approccio fuori piano. L'ago è puntato adiacente al nervo. Usando la sola guida ecografica, è possibile dirigere deliberatamente l'ago di qualche centimetro lateralmente ai vasi femorali e al nervo sotto la fascia iliaca. Se viene utilizzata la stimolazione nervosa, una contrazione del muscolo quadricipite (contrazione rotulea) o una contrazione del muscolo sartorio è soddisfacente come punto finale. Dopo un test di aspirazione del sangue negativo, vengono iniettati 20 ml di anestetico locale in incrementi di 5 ml. La diffusione dell'anestetico locale può essere visualizzata in tempo reale come soluzione ipoecogena che circonda il nervo femorale e, se necessario, la punta dell'ago viene riposizionata per garantire un'adeguata diffusione. Figure 8 e 9 illustrare l'immagine del nervo femorale prima e dopo l'iniezione di anestetico locale attorno ad esso. In Fig. 8, le strutture femorali vengono identificate con l'ago del blocco in posizione. Figura 9 mostra la diffusione dell'anestetico locale attorno al nervo femorale.

Fig.8 Strutture femorali con blocco dell'ago in posizione, utilizzando un approccio in-plane. Arteria femorale FA, nervo femorale FN, vena femorale FV

Fig.9 Anestetico locale diffuso attorno alle strutture femorali. Arteria femorale FA, nervo femorale FN, vena femorale FV

8. ANATOMIA

Gli ultimi due nervi lombari (L4 e L5) si fondono con il ramo anteriore del primo nervo sacrale per formare il tronco lombosacrale. Il plesso sacrale è formato dall'unione del tronco lombosacrale con i primi tre nervi sacrali (Fig. 10). Le radici si formano sulla superficie anteriore del sacro laterale e diventano il nervo sciatico sulla superficie ventrale del muscolo piriforme. Esce dal bacino attraverso il grande forame sciatico sotto il muscolo piriforme e scende tra il grande trocantere del femore e la tuberosità ischiatica tra il piriforme e il grande gluteo, quindi il quadrato del femore e i muscoli dei gemelli e il grande gluteo. Più distalmente, decorre anteriormente al bicipite femorale prima di entrare nel triangolo popliteo. In un punto variabile prima del terzo inferiore del femore, si divide nei nervi tibiale e peroneo comune.

Fig.10 Il plesso sacrale

 

9. PREPARAZIONE E POSIZIONAMENTO

Dopo aver stabilito un adeguato monitoraggio e l'accesso endovenoso, il paziente viene posto in posizione di decubito laterale con il lato da bloccare rivolto verso l'alto. Il ginocchio è flesso e il piede posizionato in modo che le contrazioni del piede siano facilmente visibili. Vengono identificati punti di riferimento ossei, che includono il grande trocantere e la tuberosità ischiatica. Il nervo sciatico si trova all'interno di un solco palpabile, che può essere contrassegnato prima di utilizzare l'ecografia. Viene quindi eseguita la disinfezione della pelle e osservata una tecnica sterile.

 

10. TECNICA AD ULTRASUONI

Il nervo sciatico è il più grande nervo periferico del corpo, misura più di 1 cm di larghezza all'origine e circa 2 cm alla sua massima larghezza. Diversi approcci multipli sono descritti utilizzando i punti di riferimento della superficie. Il nervo sciatico è suscettibile di imaging con gli ultrasuoni, ma è considerato un blocco tecnicamente impegnativo a causa della mancanza di strutture vascolari adiacenti e della sua posizione profonda rispetto alla pelle. Può essere avvicinato sia con un approccio nel piano (Fig. 11) o un avvicinamento fuori piano (Figura 12).

È preferibile una sonda ad array curvo a bassa frequenza (2–5 MHz). La sonda ecografica viene posizionata sopra il grande trocantere del femore e ne viene delineata l'ombra ossea curvilinea. La sonda viene spostata medialmente per identificare l'ombra ossea curvilinea della tuberosità ischiatica. Il nervo sciatico è visibile in una fionda tra queste due ombre ossee iperecogeni (Fig. 13). Di solito appare come una struttura iperecogena a forma di cuneo che è più facile da identificare più prossimalmente e quindi seguita fino alla regione infraglutea. Spesso è più facile identificarlo dalle strutture circostanti diminuendo il guadagno sull'ecografo.

Fig.11 Approccio in piano per il blocco del nervo sciatico, approccio sottogluteo

Fig.12 Approccio fuori piano per il blocco del nervo sciatico, approccio sottogluteo

Fig.13 Scansione trasversale del nervo sciatico (punta di freccia)

La profondità del nervo sciatico varia principalmente con l'habitus corporeo. Per raggiungere il bersaglio, l'angolo di approccio dell'ago è spesso quasi perpendicolare alla pelle [7]. Ciò rende più difficile la visualizzazione dell'intero stelo dell'ago utilizzando l'approccio inplane. Viene spesso utilizzato un approccio fuori piano, per cui è visibile solo una vista in sezione trasversale dell'ago. La pelle è infiltrata con lidocaina nel punto di inserimento dell'ago di blocco. La punta dell'ago è tracciata in ogni momento. L'imaging della punta dell'ago, così in profondità, può essere problematico e la sua posizione è spesso dedotta dal movimento dei tessuti attorno ad essa e da iniezioni di piccoli volumi di D5W, anestetico locale o aria. La stimolazione elettrica può essere utilizzata per aiutare a confermare il contatto ago-nervo. È utile utilizzare l'ecografia per osservare in tempo reale l'andamento dell'anestetico locale diffuso attorno al nervo sciatico. L'obiettivo è riposizionare la punta dell'ago se necessario per ottenere una diffusione circonferenziale attorno al nervo, ma questo obiettivo non può sempre essere raggiunto, poiché spostare l'ago attorno al nervo può essere tecnicamente impegnativo.

 

11. Blocco del NERVO SCIATICO NELLA FOSSA POPLITEA

Applicazione clinica

Il blocco del nervo sciatico distalmente nella fossa poplitea viene utilizzato per l'anestesia e l'analgesia della parte inferiore della gamba. A differenza del blocco del nervo sciatico più prossimale, il blocco della fossa poplitea anestetizza la gamba distalmente ai muscoli posteriori della coscia, consentendo ai pazienti di mantenere la flessione del ginocchio.

Aiuto cognitivo: distribuzione dell'anestesia con un blocco del nervo sciatico popliteo. A sinistra: dermatomi, al centro: miotomi, a destra: osteotomi.
Per ulteriori informazioni consultare il NYSORA Compendium: Popliteal Sciatic Nerve Block.

 

12. ANATOMIA

Il nervo sciatico è un fascio di nervi contenente due tronchi nervosi separati, i nervi tibiale e peroneo comune. Il nervo sciatico passa nella coscia e si trova anteriormente ai muscoli posteriori della coscia (semimembranoso, semitendinoso e bicipite femorale [teste lunghe e corte]), lateralmente al grande adduttore e posteriormente e lateralmente all'arteria e alla vena poplitea. A livello variabile, solitamente tra 30 e 120 mm al di sopra della piega poplitea, il nervo sciatico si divide nelle componenti tibiale (mediale) e peroneo comune (laterale) [8]. Il nervo tibiale, il più grande dei due rami, discende verticalmente attraverso il cavo popliteo, dove distalmente accompagna i vasi poplitei. I suoi rami terminali sono i nervi plantari mediale e laterale. Il nervo peroneo comune continua verso il basso e scende lungo la testa e il collo del perone. I suoi rami superficiali sono i nervi peroneali superficiali e profondi. Poiché la maggior parte delle procedure chirurgiche del piede e della caviglia coinvolgono sia la componente tibiale che quella peroneale comune del nervo, è essenziale anestetizzare entrambe le componenti nervose. blocco del nervo prima che si divida quindi semplifica la tecnica.

Vengono applicati monitor non invasivi e si ottiene l'accesso endovenoso. Il paziente viene posto prono. Il piede dalla parte da bloccare è posizionato in modo che ogni movimento del piede sia facilmente visibile, posizionato con il piede appeso all'estremità del letto con un cuscino sotto la caviglia. Vengono somministrate ossigenoterapia e un'adeguata sedazione endovenosa. Viene identificata la piega poplitea e vengono marcati i bordi interni della fossa poplitea. Viene eseguita la disinfezione della pelle e si osserva una tecnica sterile. Una volta inserito il blocco, il paziente viene spostato supino per la procedura operativa.

L'ecografia consente di seguire i nervi per determinare il loro esatto livello di divisione, eliminando la necessità di eseguire la procedura a una distanza arbitraria sopra la fossa poplitea. In questo modo è possibile scegliere un punto di inserimento che riduca al minimo la distanza del nervo dalla pelle. È possibile utilizzare sia l'approccio nel piano che quello fuori dal piano (Figg.14 e 15).

Per questo blocco è appropriata una sonda ad array lineare ad alta frequenza (7–12 MHz). Iniziare con la sonda ecografica su un piano trasversale sopra la piega poplitea. Il metodo più semplice per trovare il nervo sciatico è seguire il nervo tibiale. Individua l'arteria poplitea nella piega poplitea. Il nervo tibiale si troverà lateralmente e posteriormente ad esso, come struttura iperecogena. Seguire questa struttura iperecogena fino a quando non si unisce più prossimalmente nella fossa poplitea dal nervo peroneo. Il nervo sciatico può anche essere trovato direttamente sopra la fossa poplitea guardando in profondità e medialmente ai muscoli bicipite femorale e semitendinoso e superficiale e laterale all'arteria poplitea (Fig. 16).

Fig.14 Approccio nel piano per il blocco del nervo popliteo

Fig.15 Approccio fuori piano per il blocco del nervo popliteo

Fig.16 Sezione trasversale della regione poplitea. Arteria poplitea PA, muscolo bicipite femorale BF, nervo popliteo TN, muscolo semimemo-branoso SM, vena poplitea PV

Spesso è utile inclinare caudalmente la sonda ecografica per migliorare la visibilità del nervo. Se la visualizzazione del nervo è difficile, al paziente viene chiesto di flettere plantarmente e dorsiflettere il piede. Ciò fa muovere le componenti tibiale e peroneale durante il movimento del piede, chiamato "segno dell'altalena".

Una volta individuato il nervo sciatico nel cavo popliteo, la cute viene infiltrata con lidocaina nel punto desiderato di inserimento dell'ago di blocco. La tecnica fuori piano è comunemente utilizzata, in quanto più semplice e meno scomoda per il paziente, ma non consente la visualizzazione dell'intero stelo dell'ago.

L'ago del blocco viene inserito e diretto vicino al nervo sciatico. Una volta che la punta dell'ago si trova adiacente al nervo, è possibile provocare una contrazione muscolare, se si preferisce, aumentando lentamente la corrente dello stimolatore nervoso fino a quando non si osserva una contrazione (comunemente inferiore a 0.5 mA). Dopo un'aspirazione negativa per il sangue, l'anestetico locale viene iniettato gradualmente. È importante esaminare la diffusione dell'anestetico locale e assicurarsi che la diffusione sia visibile attorno al nervo. Potrebbe essere necessario riposizionare l'ago per garantire un'adeguata diffusione su entrambi i lati del nervo (Fig. 17).

Fig.17 Vista del nervo popliteo dopo l'iniezione di anestetico locale (asterisco)

16. ANATOMIA

Il plesso lombare è formato dalle divisioni anteriori di L1, L2, L3 e parte di L4 (Fig. 18). La radice L1 riceve spesso un ramo da T12. Il plesso lombare è situato più comunemente nel terzo posteriore del muscolo psoas maggiore, anteriormente ai processi trasversi delle vertebre lombari. I rami principali del plesso lombare sono il nervo genitofemorale, il nervo femorale cutaneo laterale della coscia e i nervi femorale e otturatorio.

Fig.18 Il plesso lombare

 

17. PREPARAZIONE E POSIZIONAMENTO

Il paziente viene posto in decubito laterale con il lato da bloccare rivolto verso l'alto. La gamba deve essere posizionata in modo tale che le contrazioni del muscolo quadricipite siano visibili. Vengono applicati monitor non invasivi e si ottiene l'accesso endovenoso. Gli agenti sedativi per via endovenosa e l'ossigenoterapia vengono somministrati secondo necessità. Di solito è necessaria una maggiore sedazione per i blocchi del plesso lombare rispetto ad altre tecniche, poiché l'ago del blocco deve passare attraverso più piani muscolari. Viene eseguita la disinfezione della pelle e osservata una tecnica sterile.

 

18. TECNICA AD ULTRASUONI

Questa è considerata una tecnica avanzata a causa della profondità del bersaglio dalla pelle e della difficoltà tecnica di utilizzare gli ultrasuoni per eseguire l'imaging in tempo reale mentre viene eseguito il blocco.

L'obiettivo è posizionare l'ago nell'area paraspinale a livello di L3/4. L'ecografia può essere utilizzata sia per confermare il corretto livello vertebrale sia per guidare la punta dell'ago sotto visione diretta. Viene utilizzata una sonda ad array curvo a bassa frequenza (2–5 MHz). È posto in posizione longitudinale paramediana (Fig. 19). È necessaria una pressione decisa per ottenere immagini di buona qualità. I processi trasversi vengono identificati nello spazio L3/4 spostando la sonda ecografica lateralmente dai processi spinosi sulla linea mediana, rimanendo nel piano longitudinale. Partendo dalla linea mediana e spostando lateralmente la sonda, si vedono i processi articolari, con gli adiacenti processi articolari superiori ed inferiori delle faccette che formano una linea iperecogena continua a “dente di sega”. Man mano che la sonda viene spostata ulteriormente lateralmente, si vedono i processi trasversi, con il muscolo psoas che si trova tra di essi. L'immagine è di un “tridente” (Fig. 20), con i processi trasversali che causano ombre ossee e il muscolo psoas che si trova in mezzo.

Fig.19 Posizionamento per blocco del plesso lombare ecoguidato

Fig.20 Scansione paravertebrale della regione L3–L4 mediante trasduttore curvo. Processo trasversale TP

A questo punto, la sonda ecografica si trova solitamente a 3-5 cm dalla linea mediana. Il plesso lombare di solito non è visualizzato direttamente ma si trova all'interno del terzo posteriore del muscolo psoas (cioè, il terzo più vicino del muscolo psoas visto con la sonda ecografica). La distanza dalla pelle al muscolo psoas può essere misurata utilizzando la funzione calibro della macchina ad ultrasuoni. Ciò fornisce una stima della profondità del plesso lombare prima dell'inserimento dell'ago. Si noti che la cavità peritoneale, i grandi vasi e il rene si trovano anteriormente al muscolo psoas (più lontano dalla pelle in questa vista ecografica). Pertanto, la cura con il posizionamento della punta dell'ago deve essere mantenuta in ogni momento.

La profondità del plesso è più spesso compresa tra 50 e 100 mm dalla superficie cutanea. Si può usare una tecnica in piano o fuori piano. Se si utilizza un approccio nel piano, la direzione abituale per l'inserimento è dalla caudale alla cefalica. Per l'approccio fuori dal piano, il sito per l'ago di blocco si trova sul lato mediale della sonda ecografica (che viene mantenuta nella sua posizione longitudinale). L'ago deve essere posizionato al centro della sonda, orientato leggermente lateralmente in modo che nel suo percorso arrivi direttamente sotto il fascio di ultrasuoni. Si preferisce anche far avanzare l'ago da una direzione mediale a una laterale, per evitare l'inserimento nella cuffia durale, che può estendersi lateralmente oltre il forame neurale. La lidocaina viene infiltrata nella pelle e nel tessuto sottocutaneo nel punto in cui deve essere inserito l'ago di blocco. L'ago viene osservato in tempo reale e puntato verso il terzo posteriore della massa muscolare psoas. La stimolazione elettrica è comunemente usata per confermare la vicinanza al plesso lombare. L'obiettivo è quello di suscitare la contrazione del muscolo quadricipite. Quando si è soddisfatti della posizione della punta dell'ago, l'anestetico locale viene iniettato in modo incrementale (con aspirazione frequente per monitorare la presenza di sangue o liquido cerebrospinale) e si osserva la sua diffusione, cercando l'espansione di fluidi e tessuti nella massa del muscolo psoas.

 

19. BLOCCO DEL NERVO OTTURATORE

Applicazione clinica

Il nervo otturatore invia rami articolari alle articolazioni dell'anca e del ginocchio e innerva un'area relativamente piccola del dermatomero sull'aspetto mediale del ginocchio. Il nervo otturatore fornisce anche i muscoli adduttori sull'aspetto mediale della coscia. il blocco del nervo otturatore con la tecnica "3 in 1" non è affidabile e l'ecografia offre ancora una volta un'eccellente opportunità per la visualizzazione diretta e il successivo blocco effettivo di quel nervo.

 

20. ANATOMIA

Le divisioni anteriori dei rami ventrali L2-4 formano questo nervo. Discende verso il bacino dal bordo mediale del muscolo psoas maggiore e viaggia attraverso il canale otturatorio. Una volta che emerge dal canale otturatore, entra nell'aspetto mediale della coscia e si divide nelle divisioni anteriore e posteriore, che corrono anteriormente e posteriormente all'adduttore breve. La divisione anteriore fornisce l'adduttore breve e lungo, e la divisione posteriore fornisce l'articolazione del ginocchio e l'adduttore magnus.

Aiuto cognitivo: Anatomia del nervo otturatore.
Per ulteriori informazioni, consultare il NYSORA Compendium.

 

21. PREPARAZIONE E POSIZIONAMENTO

Vengono applicati monitor non invasivi e si ottiene l'accesso endovenoso. Gli agenti sedativi per via endovenosa e l'ossigenoterapia vengono somministrati secondo necessità. L'inguine è esposto sul lato da bloccare. Una leggera abduzione dell'anca e la rotazione esterna della coscia aiutano a migliorare il posizionamento della sonda e l'ottimizzazione dell'immagine. Viene quindi eseguita la disinfezione della pelle e osservata una tecnica sterile.

 

22. TECNICA AD ULTRASUONI

Per questo blocco è appropriata una sonda ad array lineare ad alta frequenza (7–12 MHz). L'ecografia viene eseguita appena sotto il legamento inguinale, per vedere l'arteria e la vena femorale. La sonda deve essere spostata medialmente e leggermente caudale, mantenendo la sua posizione orizzontale (Fig. 21). Il nervo otturatore si trova tra i muscoli pettineo, adduttore lungo e breve adduttore breve. Il ramo anteriore del nervo otturatore si trova in uno strato fasciale tra i muscoli pettineo, adduttore lungo e adduttore breve. Il ramo posteriore si trova tra l'adduttore breve e l'adduttore magnus.

Andando lateralmente si individua il pettineo e quindi i muscoli adduttori. Il ramo anteriore del nervo otturatore si trova tra l'adduttore lungo e l'adduttore breve (più profondo). Il ramo posteriore si trova tra l'adduttore breve e il muscolo adduttore magnus (più profondo). In entrambi i casi (anteriore e posteriore), il nervo otturatorio è spesso visto come una struttura iperecogena, anche se a volte si possono distinguere solo i piani fasciali (Fig. 22).

Fig.21 Approccio nel piano per il blocco del nervo otturatorio

Fig.22 Immagine trasversale dell'aspetto mediale della parte superiore della coscia, che mostra i muscoli adduttore lungo, breve e magnus

Può essere utilizzato un approccio nel piano o fuori dal piano. È utile ottenere un'immagine ecografica in cui siano visibili entrambi i rami, quindi scegliere un unico punto di inserimento dell'ago da cui entrambi i rami del nervo possano essere bloccati. La pelle è infiltrata con lidocaina a questo punto. Quando la punta dell'ago a blocco è posizionata nel punto corretto tra i piani fasciali, viene iniettata la soluzione di anestetico locale. Si deve osservare che l'anestetico locale provoca la distensione dei piani fasciali intermuscolari e circonda il nervo (se visibile).

Per favorire la localizzazione del nervo otturatore, è possibile utilizzare la stimolazione nervosa a bassa corrente per provocare la contrazione del muscolo adduttore. È possibile eseguire il blocco senza l'uso della stimolazione nervosa e anche senza identificare esattamente i rami del nervo otturatore stessi [9]. I passaggi importanti quando si utilizza la guida ecografica sono la corretta identificazione degli strati muscolari e la deposizione dell'anestetico locale nei piani interfasciali appropriati.

 

23. BLOCCO DEL NERVO CUTANEO FEMORALE LATERALE

Applicazione clinica

Il nervo cutaneo femorale laterale (LFCN) fornisce l'innervazione sensoriale alla coscia laterale. blocco del LFCN può essere utilizzato per l'analgesia per la chirurgia del collo femorale nei pazienti più anziani. Può anche essere utilizzato per la diagnosi e la gestione della meralgia parestesica, una sindrome da dolore cronico causata dall'intrappolamento del nervo (spesso da strati adiposi sopra la cresta iliaca) [10]. Il LFCN ha un decorso molto variabile, quindi il tasso di successo nel bloccare questo nervo è molto più alto con la guida ecografica rispetto agli approcci alla cieca [11].

 

24. ANATOMIA

L'LFCN è un nervo sensitivo puro che nasce dalle divisioni dorsali di L2/3. Dopo essere emerso dal bordo laterale del muscolo psoas maggiore, segue un percorso molto variabile: può passare sotto o sopra la spina iliaca anteriore superiore (ASIS) (Fig. 23). Se passa medialmente all'ASIS, può trovarsi a meno di 1 cm o più di 7 cm da esso [12]. Si trova tra la fascia lata e la fascia iliaca. Passa sotto il legamento inguinale e attraversa il margine laterale del muscolo sartorio a una distanza variabile (tra 2 e 11 cm) inferiormente all'ASIS, dove si divide in rami anteriore e superiore.

Aiuto cognitivo: Anatomia del nervo cutaneo femorale laterale.
Per ulteriori informazioni, consultare il NYSORA Compendium.

Fig.23 Approccio nel piano per bloccare il nervo cutaneo femorale laterale della coscia

 

25. PREPARAZIONE E POSIZIONAMENTO

Il paziente è posizionato supino con la gamba in posizione neutra. Vengono applicati monitor non invasivi e si ottiene l'accesso endovenoso. L'inguine è esposto e l'ASIS segnato. Gli agenti sedativi per via endovenosa e l'ossigenoterapia vengono somministrati secondo necessità. La disinfezione della pelle viene quindi eseguita sull'area ASIS/inguine e si osserva una tecnica sterile.

 

26. TECNICA AD ULTRASUONI

Per questa tecnica superficiale, una sonda lineare ad alta frequenza da 7-12 MHz viene posizionata immediatamente medialmente all'ASIS lungo il legamento inguinale, con l'estremità laterale della sonda sull'ASIS. L'ASIS proietta un'ombra ossea sull'immagine ecografica. La sonda ecografica viene spostata medialmente e inferiormente da questo punto. Può essere utilizzato un approccio nel piano o fuori dal piano. Vengono identificati la fascia lata, la fascia iliaca e il muscolo sartorio. Il nervo è identificato come una piccola struttura ipoecogena che si trova tra le fasce sopra il muscolo sartorio. Poiché si tratta di una struttura superficiale, viene utilizzato un approccio in piano, con un angolo di approccio ridotto. La pelle viene infiltrata con lidocaina e l'ago del blocco viene inserito per raggiungere il piano cutaneo desiderato immediatamente mediale e inferiore all'ASIS. Usando la guida ecografica, l'LFCN può essere bloccato con una dose molto più bassa di anestetico locale; in letteratura è stato riportato un blocco con appena 0.3 ml di lidocaina [13].

 

27. BLOCCO DEL NERVO SAFENO

Applicazione clinica

Il nervo safeno è un ramo sensoriale del nervo femorale. Innerva la pelle sugli aspetti mediale, anteromediale e posteromediale dell'arto inferiore da sopra il ginocchio fino al piede. Così il blocco del nervo safeno produce anestesia e analgesia dell'aspetto anteromediale della parte inferiore della gamba, della caviglia e del piede, ma senza produrre debolezza muscolare del quadricipite. È comunemente usato con un blocco del nervo sciatico per fornire una completa anestesia e analgesia della parte inferiore della gamba. Le sue piccole dimensioni e la mancanza di una componente motoria rendono difficile la localizzazione con le tecniche convenzionali di localizzazione del nervo, quindi gli ultrasuoni aumentano il tasso di successo del blocco di questo nervo [14].

Aiuto cognitivo: distribuzione dell'anestesia del blocco del nervo safeno nel canale adduttore. A sinistra: dermatomi, al centro: miotomi, a destra: osteotomi.
Per ulteriori informazioni consultare il NYSORA Compendium: Safenous Nerve Block at the Adductor Canal.

 

28. ANATOMIA

Il nervo safeno è un ramo terminale del nervo femorale, che lascia il canale femorale prossimalmente nel triangolo femorale, scende all'interno del canale adduttore e rimane in profondità fino al muscolo sartorio con l'arteria femorale superficiale (Fig. 24). Inizialmente si trova lateralmente all'arteria femorale e poi diventa più mediale e superiore al vaso all'estremità distale del muscolo adduttore magnus [15]. È un nervo sensoriale, che copre l'aspetto mediale del polpaccio, della caviglia, del piede e dell'alluce.

Fig.24 Sezione trasversale della coscia che mostra la posizione del nervo safeno

 

29. PREPARAZIONE E POSIZIONAMENTO

Il paziente è in posizione supina, con la gamba leggermente extraruotata e il ginocchio flesso. Vengono applicati monitor non invasivi e si ottiene l'accesso endovenoso. Gli agenti sedativi per via endovenosa e l'ossigenoterapia vengono somministrati secondo necessità. L'aspetto mediale della coscia è esposto fino al ginocchio. Qui viene quindi eseguita la disinfezione della pelle e osservata una tecnica sterile.

 

30. TECNICA AD ULTRASUONI

Nella parte medio-distale della coscia, il nervo safeno può essere facilmente avvicinato. Il nervo può essere bloccato con un approccio nel piano (Fig. 25) o un avvicinamento fuori dal piano. Un ultrasuono lineare ad alta frequenza (7-12 MHz) viene posizionato trasversalmente all'asse longitudinale e viene utilizzato per scansionare l'aspetto mediale della coscia. Il nervo safeno è spesso difficile da visualizzare, ma la sua relazione con il muscolo sartorio e i vasi è relativamente costante. Sul lato mediale della regione a metà coscia (circa 15 cm prossimalmente alla rotula), vengono identificati il ​​muscolo sartorio e l'arteria femorale. Il nervo safeno si trova in una posizione al di sotto del muscolo sartorio. La sonda ecografica viene spostata in direzione caudale da questo punto lungo l'asse longitudinale della coscia finché l'arteria femorale non viene vista "tuffarsi" più in profondità, verso l'aspetto posteriore della coscia, dove diventa l'arteria poplitea. Questa zona è la "interruzione dell'adduttore". Da qui, la sonda ecografica viene portata 2-3 cm prossimalmente, al canale adduttore distale, e il nervo safeno viene bloccato a questo livello (Fig. 26).

Fig.25 Approccio in piano per blocco del nervo safeno a livello del canale adduttore

Fig.26 Vista trasversale che mostra il nervo safeno (N) e il muscolo sartorio (SART). Arteria femorale FA

Si noti che il diametro del nervo safeno varia ampiamente. Lo scopo è inserire l'ago in profondità nel sartorio e depositare l'anestetico locale medialmente all'arteria. Più distalmente nella coscia, 5-7 cm prossimalmente alla piega poplitea, il nervo safeno è superficiale al ramo discendente dell'arteria femorale, in profondità al muscolo sartorio e posteriormente al muscolo vasto mediale.

Più distalmente, il nervo safeno perfora la fascia lata tra i tendini del sartorio e del gracile per unirsi alla vena safena sottocutanea. Il nervo safeno è posteromediale alla vena a livello della tuberosità tibiale, anche se è difficile da visualizzare con l'ecografia. L'iniezione paravenosa ecoguidata di anestetico locale mediante una leggera pressione con una sonda del trasduttore lineare ad alta frequenza è facilmente eseguibile a questo livello.

 

31. BLOCCO DELLA CAVIGLIA

Applicazione clinica

Il blocco della caviglia può essere utilizzato per l'anestesia e l'analgesia del piede (mesopiede e avampiede). Può essere utilizzato per scopi diagnostici e terapeutici con piede torto spastico equinovaro e dolore mediato dal simpatico. È utile per alleviare il dolore postoperatorio, in quanto non provoca blocco motorio del piede; i pazienti possono deambulare con le stampelle subito dopo l'intervento chirurgico, il che facilita una più rapida dimissione a casa.

 

32. ANATOMIA

Cinque nervi periferici innervano la zona del piede (Fig. 27):

• Il nervo safeno, un ramo terminale del nervo femorale, innerva il lato mediale del piede. I rami del nervo sciatico innervano il resto del piede.

• Il nervo surale innerva l'aspetto laterale del piede. Questo è formato dai rami peronei superficiali tibiali e comunicanti.

• Il nervo tibiale posteriore innerva le strutture plantari profonde, i muscoli e la pianta del piede.

• Il nervo peroneo superficiale innerva la faccia dorsale del piede.

• Il nervo peroneo profondo rifornisce le strutture dorsali profonde e lo spazio web tra il primo e il secondo dito.

Fig.27 Innervazione della caviglia

I nervi safeno, peroneo superficiale e surale giacciono sottocute a livello dei malleoli. Il nervo tibiale posteriore e il nervo peroneo profondo si trovano più in profondità nei tessuti: il nervo tibiale si trova sotto il retinacolo dei flessori e il nervo peroneo profondo si trova sotto il retinacolo degli estensori. Il nervo tibiale posteriore passa con l'arteria tibiale posteriore posteriormente al malleolo mediale. Il nervo peroneo profondo passa lateralmente all'arteria tibiale anteriore sotto il retinacolo dei flessori prima di emergere più superficialmente per viaggiare con l'arteria dorsale del piede sul dorso del piede.

Le aree esatte del piede fornite da ciascun nervo variano in modo significativo nella popolazione. Pertanto, per le procedure chirurgiche che richiedono un laccio emostatico, è necessario il blocco di tutti e cinque i nervi.

Aiuto cognitivo: distribuzione sensoriale di un blocco della caviglia.
Per ulteriori informazioni, consultare il NYSORA Compendium: Ankle Block.

 

33. PREPARAZIONE E POSIZIONAMENTO

Il paziente è posto supino. Vengono applicati monitor non invasivi e si ottiene l'accesso endovenoso. Gli agenti sedativi per via endovenosa e l'ossigenoterapia vengono somministrati secondo necessità. Il piede viene sollevato con un cuscino (o simile) in modo tale che gli aspetti anteriore e mediale della caviglia siano accessibili. Viene quindi eseguita la disinfezione della pelle e osservata una tecnica sterile.

 

34. TECNICA AD ULTRASUONI

blocco dei nervi peroneo superficiale, safeno e surale

Tradizionalmente, il blocco dei nervi peroneo superficiale, safeno e surale viene eseguito mediante infiltrazione sottocutanea senza l'uso di ultrasuoni. Ciò viene eseguito mediante un'iniezione sottocutanea circonferenziale di 10-15 ml di soluzione di anestetico locale sull'aspetto anteriore della caviglia, in una linea appena prossimale ai malleoli. Tuttavia, in letteratura è stata descritta una tecnica più recente che utilizza gli ultrasuoni per localizzare il nervo surale. Ciò è stato eseguito applicando un laccio emostatico e guardando 1 cm prossimalmente al malleolo laterale per la vena piccola safena distesa [16]. Non viene fatto alcun tentativo di identificare il nervo surale stesso e l'anestetico locale viene inserito utilizzando un approccio fuori dal piano per ottenere una diffusione perivascolare circonferenziale (solitamente ottenuta con meno di 5 mL di anestetico locale).

L'ecografia facilita anche il blocco del tibiale posteriore e dei nervi peronei profondi, i due nervi profondi che irrorano il piede.

 

35. blocco DEL NERVO TIBIALE POSTERIORE

Viene utilizzata una sonda ecografica lineare da 7-12 MHz, poiché le strutture si trovano solitamente entro 2-3 cm dalla pelle. Se presente sull'ecografo, per questo blocco può essere utilizzata anche la sonda ecografica “bastone da hockey” da 10-15 MHz. La sonda è posizionata immediatamente superiormente e leggermente posteriormente al malleolo mediale, nel piano trasverso. Il punto di riferimento osseo del malleolo mediale è facilmente identificabile come un'ombra iperecogena e curvilinea. La pulsazione arteriosa tibiale e il nervo tibiale iperecogeno sono visibili posteriormente e superficialmente al malleolo mediale. L'ordine delle strutture (visto andare posteriormente dal malleolo mediale) è tendini, quindi arteria e quindi nervo ("TAN").

Può essere utilizzato un approccio nel piano o fuori dal piano (Figg.28 e 29). Molto spesso viene utilizzato un approccio nel piano e la stimolazione nervosa può essere utilizzata per confermare la posizione, se necessario, prima dell'inserimento dell'anestetico locale. L'ecografia può essere utilizzata per confermare la diffusione circonferenziale dell'anestetico locale intorno al nervo; Con questo metodo sono sufficienti 5 ml di anestetico locale.

Fig.28 Approccio nel piano per bloccare il nervo tibiale posteriore

Fig.29 Approccio fuori piano per bloccare il nervo tibiale posteriore

 

36. blocco DEL NERVO PERONEO PROFONDO

Il nervo peroneo profondo non viene facilmente visualizzato utilizzando gli ultrasuoni. Pertanto la sua posizione viene solitamente dedotta localizzando l'arteria dorsale del piede. La sonda ecografica viene posizionata sul dorso del piede in corrispondenza della linea intermalleolare. Viene identificata la pulsazione dorsale del piede e talvolta il nervo peroneo profondo è visto come una struttura rotonda iperecogena laterale all'arteria.

Il piede dorsale è di forma convessa e il nervo si trova in una posizione superficiale, rendendo difficile l'utilizzo dell'approccio nel piano per questo blocco. Pertanto, l'approccio fuori piano è comunemente utilizzato per l'inserimento dell'ago. Una volta identificato, intorno al nervo peroneo profondo vengono depositati 2-3 ml di anestetico locale. Se il nervo non è visibile, l'anestetico locale può essere depositato lateralmente all'arteria dorsale del piede.

Aiuto cognitivo: blocco del nervo peroneo profondo; Anatomia ecografica inversa con inserimento dell'ago nel piano e diffusione dell'anestetico locale (blu). TA, muscolo tibiale anteriore; ATA, arteria tibiale anteriore; DPN, nervo peroneo profondo; EHL, estensore lungo dell'alluce; EDL, estensore lungo delle dita.
Per ulteriori informazioni, consultare il NYSORA Compendium: Ankle Block.

 

37. blocco DEL NERVO PERONEO SUPERFICIALE PROSSIMALE

Recentemente è stato descritto un nuovo approccio per la visualizzazione ecografica del nervo peroneo superficiale [17, 18]. Con il paziente in posizione supina, la gamba è flessa al ginocchio. Utilizzando una sonda ecografica lineare ad alta frequenza (7-12 MHz), il nervo peroneo comune viene visualizzato a livello del ginocchio, avvolgendosi attorno alla testa del perone. Il nervo viene seguito distalmente fino a quando non si divide nei rami profondi e superficiali. Il nervo peroneo superficiale può essere visualizzato lungo il piano fasciale tra il muscolo peroneo breve lateralmente e il muscolo estensore lungo delle dita medialmente. Una tecnica in-plane che utilizza un ago smusso da 22 G viene utilizzata per depositare 5 mL della soluzione di anestetico locale (Fichi. 30 e 31).

Fig.30 Approccio in-plane per blocco ecoguidato del nervo peroneo superficiale prossimale

Fig.31 (a, b), Immagini ecografiche del nervo peroneo superficiale compreso tra il muscolo peroneo breve lateralmente e il muscolo estensore lungo delle dita medialmente. EDL estensore digitorum longus, PB peroneus brevis

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