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Il blocco del ganglio stellato (SGB) viene eseguito per la gestione di pazienti affetti da diverse condizioni dolorose, tra cui la sindrome dolorosa regionale complessa e la vasculopatia periferica. L'approccio più diffuso per l'SGB è quello paratracheale, in cui l'ago viene inserito in prossimità del tubercolo anteriore della sesta vertebra cervicale (tubercolo di Chassaignac). Questo approccio consiste essenzialmente in un blocco della catena simpatica cervicale in prossimità del ganglio cervicale medio, anziché del ganglio stellato, situato in corrispondenza del collo della prima costa. Pertanto, è più corretto definirlo blocco simpatico cervicale con l'approccio classico.
1. ANATOMIA
L'innervazione simpatica origina dai neuroni pregangliari situati nel corno grigio laterale del midollo spinale a livello del segmento spinale toracico e dei primi due segmenti lombari. Le fibre simpatiche per la testa, il collo, gli arti superiori e il cuore originano dai primi segmenti toracici, ascendono attraverso le catene simpatiche e fanno sinapsi nel ganglio cervicale superiore, medio e inferiore. Il ganglio stellato, formato dalla fusione del ganglio cervicale inferiore e del primo ganglio toracico, si estende dal livello della testa della prima costa al margine inferiore del processo trasverso di C7 e si trova medialmente o talvolta posteriormente all'arteria vertebrale immediatamente adiacente alla cupola pleurica.Fig. 1).
Fig. 1 Regione prevertebrale del collo. Il sito target per l'inserimento dell'ago nell'approccio classico è contrassegnato da un asterisco. L'ampiezza del processo trasversale è contrassegnata come A. (Riprodotto con il permesso dell'USRA (www.usra.ca))
Le fibre postgangliari dal ganglio stellato ai nervi cervicali (settimo e ottavo) e al primo nervo toracico forniscono l'innervazione simpatica agli arti superiori. Le fibre pregangliari della regione della testa e del collo continuano a percorrere la regione cefalica fino ai gangli cervicali superiore e medio attraverso il tronco simpatico cervicale (CST). L'iniezione di anestetico locale intorno al ganglio stellato interrompe l'innervazione simpatica della testa, del collo e degli arti superiori attraverso l'inattivazione sia delle fibre pregangliari che postgangliari, mentre l'iniezione di anestetico locale intorno al CST provoca solo un blocco simpatico della regione della testa e del collo. Il CST si trova dorsalmente alla fascia posteriore della guaina carotidea anteriormente ed è immerso nella fascia prevertebrale (comunicazione personale del Dr. E. Civelek).
2. TECNICHE ESISTENTI
Come affermato sopra, l'approccio popolare è l'approccio paratracheale anteriore al sesto livello vertebrale cervicale con o senza guida fluoroscopica a causa della stretta relazione del ganglio stellato con la pleura e l'arteria vertebrale. Questi approcci indiretti al CST presuppongono che il farmaco si diffonderà caudalmente al ganglio stellato. Di seguito vengono esaminate alcune preoccupazioni su questi approcci.
La larghezza (distanza cefalo-caudale) del tubercolo di Chassaignac può essere di soli 6 mm. Pertanto, può essere facilmente mancato durante l'avanzamento dell'ago con la tecnica convenzionale. Una conseguenza di ciò è il rischio di puntura dell'arteria vertebrale o della radice nervosa, che di solito è protetta dal tubercolo anteriore della vertebra C6. Tuttavia, una volta che l'ago è a contatto con l'osso, l'arteria vertebrale può comunque essere a rischio. L'arteria vertebrale di solito risale ed entra nel forame a livello del processo trasverso della vertebra C6. Sfortunatamente, uno studio su cadaveri ha dimostrato che questa conformazione si applicava nel 90-93% dei cadaveri esaminati e che l'arteria vertebrale può entrare a livello del processo trasverso di C4 o C5. Sebbene l'iniezione di mezzo di contrasto nella tecnica fluoroscopica aiuti a evitare l'iniezione accidentale di anestetico locale in quest'arteria, l'iniezione intravascolare può essere riconosciuta solo dopo la puntura dell'arteria. Un approccio obliquo modificato guidato dalla fluoroscopia può ridurre al minimo il rischio di puntura dell'arteria vertebrale, poiché l'ago viene diretto verso la giunzione tra il processo uncinato e il corpo vertebrale. Tuttavia, questa tecnica porta l'ago molto più vicino all'esofago (vedi sotto).
Sia la tecnica basata sui punti di riferimento che la tecnica guidata dalla fluoroscopia non rivelano i tessuti molli trasversalmente al percorso dell'ago. Nella maggior parte degli atlanti anatomici, l'esofago è spesso visto come una struttura situata dietro la cricoide e la trachea. Tuttavia, la letteratura contraddice queste ipotesi. L'esofago risulta deviato dalla linea mediana nel 53% dei soggetti. Nel 5% dei soggetti, circa il 40-60% dell'esofago non è contrastato dalla cricoide e si trova ventralmente alla parte mediale del processo trasverso, che fa parte del percorso dell'ago (Fig. 2La mediastinite può insorgere soprattutto se il paziente presenta un diverticolo non diagnosticato. Inoltre, questa è probabilmente la causa della sensazione di "corpo estraneo" che in passato veniva spesso attribuita al blocco del ramo laringeo esterno del nervo laringeo superiore o del nervo laringeo ricorrente.
Fig.2 Immagine ecografica del collo in C6 che mostra la deviazione dell'esofago (delineata da frecce di linea). Cr cricoide, muscolo LC longus colli, esofago E, arteria carotide CA. (Riprodotto con il permesso dell'USRA (www.usra.ca))
Alcune arterie, in particolare l'arteria tiroidea inferiore, possono essere viste passare nel percorso dell'ago (Fig. 3Un'altra arteria che può trovarsi anteriormente al processo trasverso di C6 o C7 è l'arteria cervicale ascendente, che è stata descritta come in grado di formare un'anastomosi con l'arteria vertebrale o con l'arteria spinale anteriore. La principale conseguenza del mancato riconoscimento di questa variante è la formazione di un ematoma. Infatti, l'ematoma è stato riscontrato con una certa frequenza (25%) nella prima serie di casi che confrontava la tecnica di iniezione ecoguidata con quella "alla cieca". La conseguenza di un ematoma di maggiori dimensioni può essere potenzialmente letale, come dimostrato da una revisione dei pazienti con ematoma retrofaringeo a seguito di blocco del ganglio stellato.
Fig.3 Immagine ecografica con color Doppler. L'arteria tiroidea inferiore era indicata con un asterisco; la fascia prevertebrale è contrassegnata da solide punte di freccia. Processo trasverso TP di C6, Th tiroide, muscolo LC longus colli, IJ vena giugulare interna. (Riprodotto con il permesso dell'USRA (www.usra.ca))
La chiave del successo del blocco del tratto corticospinale (TCS) risiede nel depositare l'anestetico locale intorno al TCS, con una diffusione caudale fino al ganglio stellato. Il TCS si trova nella fascia prevertebrale, un tessuto connettivo lasso. Senza fare riferimento a questo punto di riferimento anatomico chiave, sia le tecniche basate sui punti di riferimento anatomici che quelle guidate dalla fluoroscopia si basano su un punto di riferimento surrogato, il processo trasverso di C6 o C7, come bersaglio. La tecnica prevede di dirigere l'ago verso l'osso e di ritirarlo. La diffusione della soluzione dopo il "contatto con l'osso e la successiva estrazione dell'ago" è stata studiata e, nella maggior parte dei pazienti, l'iniettato si diffonde anteriormente alla fascia prevertebrale e nello spazio paratracheale, senza una significativa diffusione caudale. È stato suggerito che l'iniezione sottocutanea determini una maggiore diffusione caudale, un tasso più elevato di blocco simpatico dell'arto superiore e un minor rischio di raucedine. Anche un'iniezione troppo profonda nel muscolo lungo del collo rende inefficace il blocco simpatico. Considerata la posizione anatomica del CST, la sede ideale è nella fascia prevertebrale.
3. TECNICA PER L'INIEZIONE GUIDATA A ULTRASUONI
Il paziente viene posto in posizione supina con il collo in leggera estensione. Un trasduttore lineare ad alta frequenza (6–13 MHz) è posizionato a livello di C6 per consentire la visualizzazione in sezione trasversale delle strutture anatomiche, inclusi il processo trasverso e il tubercolo anteriore di C6, il muscolo lungo del collo e la fascia prevertebrale e l'arteria carotide e ghiandola tiroidea (Fichi. 4 e 5Un esame preliminare è importante per pianificare il percorso di inserimento dell'ago, poiché la presenza dell'esofago e dell'arteria tiroidea inferiore può impedire l'inserimento dell'ago tra l'arteria carotide e la trachea. In tal caso, l'ago può essere inserito lateralmente all'arteria carotide, che è la via preferita dall'autore.
Fig.4 Sezione trasversale del collo al sesto livello delle vertebre cervicali correlata all'immagine ecografica. (Riprodotto con il permesso dell'USRA (www.usra.ca))
Fig.5 Immagine ecografica del collo in C6. Muscolo sternoclei-domastoide SCM, arteria carotide CA, processo trasverso TP di C6, tubercolo anteriore AT, muscolo collo lungo LC, vena giugulare interna IJ, cricoidi Cr, mediale mediale. (Riprodotto con il permesso dell'USRA (www. usra.ca))
Per l'approccio laterale, la punta dell'ago è diretta verso la fascia prevertebrale tra l'arteria carotide e la punta del tubercolo anteriore C6 (Fig. 1.6). Questo percorso dell'ago eviterà di colpire la radice del nervo cervicale. La vena giugulare interna può essere visualizzata diminuendo la pressione della sonda ed evitata “spingendo” via con l'ago. Viene iniettato un totale di 5 ml di anestetico locale. La visualizzazione della diffusione dell'iniettato durante la scansione in tempo reale è importante, poiché l'assenza di ciò potrebbe suggerire un'iniezione intravascolare insospettata.
Fig.6 Immagine ecografica del collo in C6 come in Fig.5 dopo iniezione di anestetico locale. L'ago era indicato da frecce piene e l'anestetico locale era delineato dalle frecce di linea. Ca carotide, vena giugulare interna IJ, muscolo LC longus colli, processo trasverso TP, tubercolo anteriore AT. (Riprodotto con il permesso dell'USRA (www.usra.ca))
Aggiornamenti clinici
Kim et al. (Anestesia e analgesia, 2025) riferiscono che blocco paravertebrale toracico ecoguidato (TPVB) raggiunge un tasso significativamente più elevato di blocco simpatico dell'estremità superiore riuscito rispetto a blocco del ganglio stellato (SGB) nei pazienti con CRPS o dolore neuropatico al braccio (62.9% vs 38.2%), con un maggiore aumento immediato della temperatura della mano e una riduzione del dolore a breve termine superiore. Il TPVB è stato anche associato a un minor numero di effetti collaterali correlati al sistema simpatico (meno sindrome di Horner e raucedine). Tuttavia, il sollievo dal dolore ottenuto con entrambe le tecniche è stato transitorio, con punteggi che tornano ai valori di base entro 1-4 settimane, indicando che TPVB potrebbe essere preferibile per blocco simpatico a breve termineTuttavia, nessuno dei due blocchi da solo fornisce un'analgesia duratura per il dolore cronico agli arti superiori.
- Per saperne di più su questo studio QUI.
