Blocco simpatico cervicale ecoguidato

Il blocco del ganglio stellato (SGB) viene eseguito per la gestione di pazienti affetti da una varietà di condizioni dolorose, tra cui la sindrome da dolore regionale complesso e la malattia vascolare periferica [1, 2]. L'approccio più praticato all'SGB è l'approccio paratracheale, in cui l'ago viene inserito verso il tubercolo anteriore della sesta vertebra cervicale (tubercolo di Chassaignac) [3]. Questo approccio è essenzialmente un blocco della catena simpatica cervicale in prossimità del ganglio cervicale medio invece del ganglio stellato, che si trova di fronte al collo della prima costola [4]. Pertanto, l'approccio classico è meglio definito blocco simpatico cervicale.

1. ANATOMIA

Il deflusso simpatico nasce dai neuroni pregangliari situati al corno grigio laterale del midollo spinale ai due segmenti spinali toracici e lombari superiori. Le fibre simpatiche per la testa, il collo, gli arti superiori e il cuore derivano dai primi segmenti toracici, salgono attraverso le catene simpatiche e fanno sinapsi nel ganglio cervicale superiore, medio e inferiore [4, 5]. Il ganglio stellato, formato dalla fusione del ganglio cervicale inferiore e del primo ganglio toracico, si estende dal livello della testa della prima costola al bordo inferiore del processo trasverso di C7 e giace medialmente o talvolta posteriormente all'arteria vertebrale immediatamente adiacente a la cupola della pleura (Fig. 1).

Fig. 1 Regione prevertebrale del collo. Il sito target per l'inserimento dell'ago nell'approccio classico è contrassegnato da un asterisco. L'ampiezza del processo trasversale è contrassegnata come A. (Riprodotto con il permesso dell'USRA (www.usra.ca))

Le fibre postgangliari dal ganglio stellato ai nervi cervicali (settimo e ottavo) e il primo nervo toracico forniscono innervazione simpatica agli arti superiori [4-7]. Le fibre pregangliari della regione della testa e del collo continuano a viaggiare cefalea al ganglio cervicale superiore e medio attraverso il tronco simpatico cervicale (CST). L'iniezione di anestetico locale attorno al ganglio stellato interrompe il deflusso simpatico alla testa, al collo e agli arti superiori attraverso l'inattivazione delle fibre pregangliari e postgangliari, mentre l'iniezione di anestetico locale attorno al CST provoca solo il blocco simpatico delle regioni della testa e del collo. 5, 6]. Il CST si trova dorsalmente alla fascia posteriore della guaina carotidea anteriormente ed è incorporato nella fascia prevertebrale (comunicazione personale Dr. E Civelek) [8–10].

2. TECNICHE ESISTENTI

Come affermato sopra, l'approccio popolare è l'approccio paratracheale anteriore al sesto livello vertebrale cervicale con o senza guida fluoroscopica a causa della stretta relazione del ganglio stellato con la pleura e l'arteria vertebrale. Questi approcci indiretti al CST presuppongono che il farmaco si diffonderà caudalmente al ganglio stellato. Di seguito vengono esaminate alcune preoccupazioni su questi approcci.

La larghezza (distanza cefalocaudale) del tubercolo di Chassaignac può raggiungere i 6 mm [3]. Pertanto, può essere facilmente mancato con l'avanzamento dell'ago con la tecnica convenzionale. Una conseguenza di ciò è la potenziale puntura dell'arteria vertebrale o della radice nervosa, che di solito è protetta dal tubercolo anteriore del C6. Tuttavia, una volta che l'ago è in contatto con l'osso, l'arteria vertebrale può essere ancora a rischio. L'arteria vertebrale di solito sale ed entra nel forame nel processo trasversale della vertebra C6. Sfortunatamente, uno studio su cadavere ha dimostrato che questa disposizione si applicava nel 90-93% dei cadaveri esaminati e l'arteria vertebrale può entrare nel processo trasverso di C4 o C5 [11, 12]. Sebbene l'iniezione di contrasto nella tecnica guidata dalla fluoroscopia aiuti ad evitare l'iniezione involontaria di anestetico locale in questa arteria, l'iniezione intravascolare può essere riconosciuta solo dopo che l'arteria è stata perforata. Un approccio obliquo modificato guidato dalla fluoroscopia può ridurre al minimo il rischio di puntura dell'arteria vertebrale poiché l'ago è diretto alla giunzione del processo uncinato e del corpo della vertebra [13]. Tuttavia, questa tecnica dirige l'ago molto più vicino all'esofago (vedi sotto).

Sia la tecnica basata sul punto di riferimento che la tecnica guidata dalla fluoroscopia non rivelano i tessuti molli trasversali rispetto al percorso dell'ago [14]. Nella maggior parte dell'atlante di anatomia, l'esofago è spesso visto come una struttura situata dietro la cricoide e la trachea. Tuttavia, la letteratura contraddice queste ipotesi. L'esofago è trovato deviato dalla linea mediana nel 53% dei soggetti [15]. Nel 5% dei soggetti, circa il 40-60% dell'esofago non è contrastato dalla cricoide e si trova ventrale rispetto alla parte mediale del processo trasverso, che fa parte del percorso dell'ago (Fig. 2) [15]. La mediastinite può verificarsi soprattutto se il paziente ha un diverticolo non riconosciuto [16]. Inoltre, questa è probabilmente la causa della sensazione di “corpo estraneo” che spesso in passato veniva attribuita al blocco del ramo laringeo esterno del nervo laringeo superiore o del nervo laringeo ricorrente [17].

Fig.2 Immagine ecografica del collo in C6 che mostra la deviazione dell'esofago (delineata da frecce di linea). Cr cricoide, muscolo LC longus colli, esofago E, arteria carotide CA. (Riprodotto con il permesso dell'USRA (www.usra.ca))

Alcune arterie, in particolare l'arteria tiroidea inferiore, possono essere viste passare nel percorso dell'ago (Fig. 3) [18]. Un'altra arteria che può essere trovata anteriormente al processo trasverso di C6 o C7 è l'arteria cervicale ascendente, che è stata descritta per formare un'anastomosi con l'arteria vertebrale o l'arteria spinale anteriore [19]. La principale conseguenza del non riconoscere questa variazione sarà la formazione di ematomi [20, 21]. In effetti, l'ematoma è stato riscontrato abbastanza comunemente (25%) nella prima serie di casi di confronto ecoguidato con la tecnica di iniezione "alla cieca" [22]. La conseguenza di un ematoma più grande può essere pericolosa per la vita, come dimostrato da una revisione di quei pazienti con ematoma retrofaringeo in seguito a SGB [23].

Fig.3 Immagine ecografica con color Doppler. L'arteria tiroidea inferiore era indicata con un asterisco; la fascia prevertebrale è contrassegnata da solide punte di freccia. Processo trasverso TP di C6, Th tiroide, muscolo LC longus colli, IJ vena giugulare interna. (Riprodotto con il permesso dell'USRA (www.usra.ca))

La chiave del successo del blocco del CST è depositare l'anestetico locale attorno al CST con diffusione caudale dell'anestetico locale al ganglio stellato. La posizione del CST è nella fascia prevertebrale che è un tessuto connettivo lasso. Senza riferimento a questo punto di riferimento anatomico chiave, sia le tecniche basate sul punto di riferimento che quelle guidate dalla fluoroscopia si basano sul punto di riferimento surrogato, sul processo trasversale C6 o C7, come target. La tecnica prevede di dirigere l'ago verso l'osso e ritirare l'ago. È stata studiata la diffusione della soluzione a seguito di "contatto con l'osso e ritiro dell'ago" e l'iniettato si è diffuso anteriormente alla fascia prevertebrale e nello spazio paratracheale nella maggior parte dei pazienti, senza molta diffusione caudale [24]. È stato suggerito che l'iniezione subfasciale determini una maggiore diffusione caudale, un più alto tasso di blocco simpatico dell'arto superiore e un minor rischio di raucedine [25, 26]. Anche un'iniezione troppo profonda nel muscolo lungo del collo rende inefficace il blocco simpatico [27]. Data la posizione anatomica del CST, la posizione ideale è nella fascia prevertebrale.

3. TECNICA PER L'INIEZIONE GUIDATA A ULTRASUONI

Il paziente viene posto in posizione supina con il collo in leggera estensione. Un trasduttore lineare ad alta frequenza (6–13 MHz) è posizionato a livello di C6 per consentire la visualizzazione in sezione trasversale delle strutture anatomiche, inclusi il processo trasverso e il tubercolo anteriore di C6, il muscolo lungo del collo e la fascia prevertebrale e l'arteria carotide e ghiandola tiroidea (Fichi. 4 e 5) [14, 17]. Una prescansione è importante nella pianificazione del percorso di inserimento dell'ago poiché la presenza dell'esofago e dell'arteria tiroidea inferiore può ovviare al percorso di inserimento dell'ago tra l'arteria carotide e la trachea [28]. In tale situazione, l'ago può essere inserito lateralmente all'arteria carotide, che è la via preferita dell'autore.

Fig.4 Sezione trasversale del collo al sesto livello delle vertebre cervicali correlata all'immagine ecografica. (Riprodotto con il permesso dell'USRA (www.usra.ca))

Fig.5 Immagine ecografica del collo in C6. Muscolo sternoclei-domastoide SCM, arteria carotide CA, processo trasverso TP di C6, tubercolo anteriore AT, muscolo collo lungo LC, vena giugulare interna IJ, cricoidi Cr, mediale mediale. (Riprodotto con il permesso dell'USRA (www. usra.ca))

Per l'approccio laterale, la punta dell'ago è diretta verso la fascia prevertebrale tra l'arteria carotide e la punta del tubercolo anteriore C6 (Fig. 1.6). Questo percorso dell'ago eviterà di colpire la radice del nervo cervicale. La vena giugulare interna può essere visualizzata diminuendo la pressione della sonda ed evitata “spingendo” via con l'ago. Viene iniettato un totale di 5 ml di anestetico locale. La visualizzazione della diffusione dell'iniettato durante la scansione in tempo reale è importante, poiché l'assenza di ciò potrebbe suggerire un'iniezione intravascolare insospettata.

Fig.6 Immagine ecografica del collo in C6 come in Fig.5 dopo iniezione di anestetico locale. L'ago era indicato da frecce piene e l'anestetico locale era delineato dalle frecce di linea. Ca carotide, vena giugulare interna IJ, muscolo LC longus colli, processo trasverso TP, tubercolo anteriore AT. (Riprodotto con il permesso dell'USRA (www.usra.ca))