FACTS

• Indications : Soulagement des contractions douloureuses des muscles adducteurs, pour éviter l'adduction de la cuisse lors d'une chirurgie transurétrale de la vessie, analgésie supplémentaire après une intervention chirurgicale majeure. genou chirurgicale, et peut fournir une analgésie postopératoire après le prélèvement du tendon des ischio-jambiers pour la reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA) (Figure 1).
• Position du transducteur : face médiale de la partie proximale de la cuisse.
• But : L'anesthésique local se propage dans le plan interfascial où se trouvent les nerfs ou autour des branches antérieure et postérieure du nerf obturateur.
• Anesthésique local : 5 ml dans chaque espace interfascial ou autour des branches du nerf obturateur.

FIGURE 1. Distribution attendue du bloc sensitif et moteur du nerf obturateur.

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

Obturateur guidé par échographie (US) bloc nerveux est plus simple à réaliser et plus fiable que les techniques basées sur des repères de surface. Il existe deux approches pour réaliser un bloc nerveux obturateur guidé par échographie. La technique d'injection interfasciale repose sur l'injection d'une solution anesthésique locale dans les plans fasciaux qui contiennent les branches du nerf obturateur. Avec cette technique, il n’est pas important d’identifier les branches du nerf obturateur sur l’échographie, mais plutôt d’identifier les muscles adducteurs et les limites fasciales à l’intérieur desquelles se situent les nerfs. Son concept est similaire à celui d'autres blocs de plan fascial (par exemple, le plan transverse de l'abdomen bloc [TAP] dans lequel une solution anesthésique locale est injectée entre les muscles oblique interne et transverse de l'abdomen sans qu'il soit nécessaire d'identifier les nerfs). Alternativement, les branches du nerf obturateur peuvent être visualisées par imagerie échographique et bloquées après avoir provoqué une réponse motrice.

ANATOMIE ÉCHOGRAPHIQUE

Le nerf obturateur se forme dans plexus lombaire du rami primaire antérieur des racines L2-L4 et descend vers le bassin sur le côté médial du muscle psoas. Chez la plupart des individus, le nerf se divise en une branche antérieure et une branche postérieure avant de sortir du bassin par le foramen obturé. A la cuisse, au niveau du pli fémoral, la branche antérieure se situe entre le fascia des muscles pectiné et court adducteur. La branche antérieure se situe plus caudad entre les muscles long adducteur et court adducteur. La branche antérieure fournit des fibres motrices aux muscles adducteur longus, brevis et gracilis; et des branches cutanées à la face médiale de la cuisse. La branche antérieure présente une grande variabilité dans l'étendue de l'innervation sensorielle de la cuisse médiale.

La branche postérieure se situe entre les plans fasciaux des muscles court adducteur et grand adducteur (Chiffres 2 et 3). La branche postérieure est avant tout un nerf moteur des adducteurs de la cuisse ; cependant, il peut également fournir des branches articulaires à la face médiale de l'articulation du genou. Les branches articulaires de l'articulation de la hanche proviennent généralement du nerf obturateur, à proximité de sa division et seulement occasionnellement des branches individuelles (Figure 4). Chez 8 à 30 % des patients, un nerf obturateur accessoire naît de L3 et L4, chemine avec le nerf fémoral et donne des branches à l'articulation de la hanche.
Un moyen mnémotechnique utile pour se souvenir de l'ordre des muscles adducteurs, d'avant en arrière, est le suivant : Alabama : Adductor Longus, Adductor Brevis, Adductor MAgnus.

FIGURE 2. Anatomie en coupe transversale pertinente pour le bloc du nerf obturateur. Sont représentés les vaisseaux fémoraux (la veine fémorale [FV] et l'artère fémorale [FA]), le muscle pectiné, le muscle long adducteur (ALM), le muscle court adducteur (ABM) et le muscle grand adducteur (AMM). La branche antérieure du nerf obturateur est visible entre l'ALM et l'ABM, tandis que la branche postérieure est visible entre l'ABM et l'AMM. 

FIGURE 3. La branche antérieure (ant. br.) du nerf obturateur (ObN) est visible entre le muscle adducteur long (ALM) et le muscle adducteur court (ABM), tandis que la branche postérieure (post. br.) est visible entre l'ABM et le muscle adducteur grand (AMM). 

FIGURE 4. Le parcours et les divisions du nerf obturateur et sa relation avec les muscles adducteurs.

Pour un examen plus complet du plexus lombaire, voir Anatomie de l'anesthésie régionale fonctionnelle

DISTRIBUTION D'ANESTHÉSIE

En raison de la grande variabilité de l'innervation cutanée de la partie médiale de la cuisse, la faiblesse démontrée de la force des muscles adducteurs est la seule méthode fiable pour documenter un bloc nerveux obturateur réussi (Figure 1).

Cependant, les muscles adducteurs de la cuisse peuvent avoir une co-innervation du nerf fémoral (pectineus) et du nerf sciatique (adducteur magnus).

La force motrice des adducteurs est diminuée d'environ 25 % après bloc nerveux fémoral et 11% suivant bloc du nerf sciatique. Pour cette raison, la perte complète de la force des muscles adducteurs est rare malgré un bloc nerveux obturateur réussi.

LES MEILLEURS ÉQUIPEMENTS

L'équipement recommandé pour un bloc nerveux obturateur comprend les éléments suivants :

• Appareil à ultrasons avec transducteur linéaire (ou courbe) (5–13 MHz), manchon stérile et gel
• Plateau de bloc standard
• Une seringue de 10 ml contenant une solution anesthésique locale
• Une aiguille isolée de 10 cm, de calibre 21 à 22, à biseau court
• Stimulateur nerveux périphérique (facultatif)
• Gants stériles

En savoir plus sur le Équipement pour blocs nerveux périphériques

REPÈRES ET POSITIONNEMENT DU PATIENT

Le patient étant en décubitus dorsal, la cuisse est légèrement enlevée et tournée latéralement. Le bloc peut être réalisé soit au niveau du pli fémoral (inguinal) en dedans de la veine fémorale, soit 1 à 3 cm en dessous du pli inguinal sur la face médiale (compartiment des adducteurs) de la cuisse (Figure 5).

FIGURE 5. Positionnement de la sonde pour l'imagerie du nerf obturateur : la sonde est positionnée en dedans de l'artère fémorale, légèrement en dessous du pli fémoral. 

BUT

Le but de la technique d'injection interfasciale pour bloquer le nerf obturateur est d'injecter une solution anesthésique locale dans l'espace interfascial entre les muscles pectiné et court adducteur pour bloquer la branche antérieure et les muscles court adducteur et grand adducteur pour bloquer la branche postérieure.
Lors de l'utilisation du guidage américain avec stimulation nerveuse, les branches antérieure et postérieure du nerf obturateur sont identifiées et stimulées pour provoquer une réponse motrice avant d'injecter une solution anesthésique locale autour de chaque branche.

TECHNIQUE

L'abord interfascial est réalisé au niveau du pli fémoral. Avec cette technique, il est important d'identifier les muscles adducteurs et les plans fasciaux dans lesquels les nerfs individuels sont enveloppés. Doppler couleur permet de visualiser les artères obturatrices situées à proximité des branches nerveuses afin d'éviter de les perforer, bien qu'elles ne soient pas toujours visibles.
Le transducteur US est placé pour visualiser les vaisseaux fémoraux. Le transducteur est avancé médialement le long du pli pour identifier les muscles adducteurs et leurs fascias. La branche antérieure est prise en sandwich entre les muscles pectiné et court adducteur, tandis que la branche postérieure est située dans le plan fascial entre les muscles court adducteur et grand adducteur. L'aiguille du bloc est avancée pour positionner initialement la pointe de l'aiguille entre le pectiné et le court adducteur (Figure 6a).
À ce stade, 5 à 10 ml de solution anesthésique locale sont injectés.
L'aiguille est avancée plus loin pour positionner la pointe de l'aiguille entre les muscles court adducteur et grand adducteur, et 5 à 10 ml supplémentaires de solution anesthésique locale sont injectés (Figure 6b). Il est important que la solution anesthésique locale se répande dans l'espace interfascial et ne soit pas injectée dans les muscles. L'injection correcte de la solution anesthésique locale dans l'espace interfascial entraîne une accumulation de l'injectat entre les muscles cibles. L'aiguille peut devoir être repositionnée pour permettre une injection interfasciale précise.

FIGURE 6. (A) Chemins d'aiguille (1, 2) nécessaires pour atteindre la branche antérieure (ant. br.) et la branche postérieure (post. br.) du nerf obturateur (ObN). (B) Simulation de la diffusion d'anesthésique local (zones bleues) pour bloquer les branches antérieure et postérieure du nerf obturateur. Dans les deux exemples, une insertion d'aiguille dans le plan a été utilisée. 

Alternativement, l'image en coupe transversale des branches du nerf obturateur peut être obtenue en scannant 1 à 3 cm en aval du pli inguinal sur la face médiale de la cuisse. Les nerfs apparaissent comme des structures hyperéchogènes, plates, minces, de forme fusiforme investies dans le fascia des muscles adducteurs. La branche antérieure est située entre les muscles long adducteur et court adducteur, tandis que la branche postérieure est située entre les muscles court adducteur et grand adducteur. Une aiguille de bloc isolée attachée au stimulateur nerveux est avancé vers le nerf avec une trajectoire hors plan ou dans le plan. Après avoir provoqué la contraction des muscles adducteurs, 5 à 7 ml d'anesthésique local sont injectés autour de chaque branche du nerf obturateur (voir Figure 6b).

Continuer la lecture: Bloc nerveux obturateur – Repères et technique de stimulation nerveuse

Mises à jour cliniques

Labandeyra et al. (Anesthésie régionale et médecine de la douleur, 2024Nous présentons une étude anatomique sur cadavre démontrant qu'un bloc du canal obturateur guidé par échographie à la sortie de ce canal colore systématiquement le tronc commun et la branche antérieure du nerf obturateur dans 100 % des cas, la branche postérieure dans 80 % des cas, et permet une diffusion intrapelvienne dans 65 % des cas. En utilisant la branche ilio-pubienne, le muscle pectiné, le muscle obturateur externe et la membrane obturatrice comme repères anatomiques, l'approche sagittale a permis la couverture du nerf obturateur la plus complète et reproductible, comparativement aux techniques précédemment décrites. Ces résultats précisent les bases anatomiques du bloc proximal du nerf obturateur et justifient la réalisation d'essais cliniques complémentaires afin de confirmer l'innocuité et l'efficacité analgésique de cette technique.

• En savoir plus sur l'étude ICI. (en anglais seulement). 

Nielsen et al. (Anesthésie régionale et médecine de la douleur, 2017Une étude cadavérique a démontré qu'une seule injection sous-pectinée échoguidée (15 mL) se diffuse de manière fiable dans le canal obturateur et colore toutes les branches articulaires du nerf obturateur destinées à la capsule articulaire de la hanche dans 100 % des cas disséqués, y compris le nerf obturateur accessoire lorsqu'il est présent. Cette preuve anatomique remet directement en question l'hypothèse selon laquelle les blocs du fascia iliaque ou les blocs 3-en-1 anesthésient le nerf obturateur et soutient l'intérêt d'un bloc ciblé du nerf obturateur comme complément nécessaire aux techniques fémorales. Ces résultats fournissent une justification mécanistique pour améliorer l'analgésie préopératoire chez les patients souffrant d'une fracture de la hanche, justifiant ainsi des essais cliniques de confirmation.

• En savoir plus sur l'étude ICI. (en anglais seulement).