Patient pédiatrique

Les objectifs d'apprentissage

• Décrire les différences d'anatomie et de physiologie entre les patients pédiatriques et les adultes
• Comprendre l'impact de ces différences sur la pratique de l'anesthésie chez les patients pédiatriques

Contexte

• Les patients pédiatriques comprennent les groupes suivants
  • Nouveau-nés : Un bébé dans les 44 semaines suivant la date de conception
  • Les nourrissons: Jusqu'à 12 mois
  • Enfants: 1-12 ans
  • Adolescents : 13-16 ans
• Les différences entre la pratique anesthésique pédiatrique et adulte sont réduites à mesure que les patients vieillissent

Anatomie et physiologie

Voies respiratoires et système respiratoire

• Grosse tête, cou court et occiput proéminent
• La langue est relativement grande
• Le larynx est haut et antérieur (niveau C3-C4)
• L'épiglotte est longue, raide et en forme de U → s'effondre vers l'avant → la tête doit être en position neutre pour la visualiser
• Les nouveau-nés respirent par le nez → les passages nasaux étroits sont facilement bloqués par les sécrétions et peuvent être endommagés par une sonde nasogastrique ou une sonde endotrachéale (ETT) placée par voie nasale 
• 50% de la résistance des voies respiratoires provient des voies nasales
• Les voies respiratoires sont en forme d'entonnoir et plus étroites au niveau du cartilage cricoïde
  • Un traumatisme des voies respiratoires entraîne un œdème
  • 1 mm d'œdème peut rétrécir les voies respiratoires d'un bébé de 60 % 
  • Présence d'une fuite autour de l'ETT pour prévenir un traumatisme entraînant un œdème sous-glottique et un stridor post-extubation ultérieur
• L'ETT doit être inséré à la bonne longueur pour s'asseoir à au moins 1 cm au-dessus de la carène trachéale et scotché solidement pour empêcher le délogement du tube avec le mouvement de la tête
• Les nouveau-nés et les nourrissons ont une réserve respiratoire limitée
• Les nervures horizontales empêchent l'action « en anse de seau » observée dans la respiration des adultes et limitent l'augmentation du volume courant (TV)
  • La ventilation est principalement diaphragmatique
  • Des organes abdominaux volumineux ou un estomac rempli de gaz provenant d'une mauvaise ventilation par masque-ballon peuvent empiéter sur le contenu de la poitrine et attiser le diaphragme, réduisant ainsi la capacité de ventiler adéquatement
• La paroi thoracique est plus compliante → la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) est relativement faible
  • La CRF diminue avec l'apnée et l'anesthésie, provoquant un collapsus pulmonaire
• La ventilation minute dépend du débit car il y a peu de moyens d'augmenter la TV
• Le volume de fermeture est supérieur à la FRC jusqu'à 6-8 ans → tendance accrue à la fermeture des voies respiratoires à la fin de l'expiration → les nouveau-nés et les nourrissons ont besoin d'une ventilation à pression positive intermittente (IPPV) pendant l'anesthésie et bénéficient d'une fréquence respiratoire (RR) plus élevée et de l'utilisation de la PEP
• La pression positive continue (CPAP) pendant la ventilation spontanée améliore l'oxygénation et diminue le travail respiratoire
• Le travail de respiration peut représenter 15% de la consommation d'oxygène
• Les muscles de la ventilation sont facilement sujets à la fatigue en raison du faible pourcentage de fibres musculaires de type I dans le diaphragme → le nombre augmente au niveau adulte au cours de la première année de vie
• Les alvéoles ont des parois épaisses à la naissance → seulement 10 % du nombre total d'alvéoles trouvées chez l'adulte → des amas d'alvéoles se développent au cours des 8 premières années de vie
• L'apnée est fréquente après l'opération chez nourrissons prématurés → associée à une désaturation et une bradycardie
• RR = 24 – âge/2
• Ventilation spontanée TV = 6-8 mL/kg ; VPI IP = 7-10 mL/kg
• Espace mort physiologique = 30% et majoré par le matériel d'anesthésie

Système cardiovasculaire

• Le myocarde est moins contractile chez les nouveau-nés, ce qui rend les ventricules moins souples et moins capables de générer des tensions pendant la contraction → limite la taille du volume d'éjection systolique → le débit cardiaque dépend de la fréquence
• Le nourrisson se comporte avec un état de débit cardiaque fixe
• Le tonus parasympathique vagal est prédominant, ce qui rend les nouveau-nés et les nourrissons plus sujets à la bradycardie
• La bradycardie est associée à un débit cardiaque réduit
• Traiter la bradycardie associée à l'hypoxie avec de l'oxygène et une ventilation
• Une compression cardiaque externe est nécessaire chez les nouveau-nés avec une fréquence cardiaque ≤60 bpm ou 60-80 bpm avec une ventilation adéquate
• Débit cardiaque = 300-400 mL/kg/min à la naissance ; 200 mL/kg/min en quelques mois
• L'arythmie sinusale est fréquente chez les enfants, tous les autres rythmes irréguliers sont anormaux
• Le canal perméable se contracte dans les premiers jours de la vie et se fibrose en 2 à 4 semaines
• La fermeture du foramen ovale dépend de la pression et se ferme le premier jour de la vie, mais il peut se rouvrir dans les 5 années suivantes

Fréquence cardiaque normale (battements/min) et tension artérielle systolique (mmHg)

Volumes sanguins normaux

Système rénal

• Le débit sanguin rénal et la filtration glomérulaire sont faibles au cours des 2 premières années de vie en raison d'une résistance vasculaire rénale élevée
• La fonction tubulaire est immature jusqu'à 8 mois → les nourrissons sont incapables d'excréter une charge importante de sodium
• La déshydratation est mal tolérée
• Débit urinaire = 1-2 mL/kg/h

Système hépatique

• Fonction hépatique immature avec diminution de la fonction des enzymes hépatiques
• Par exemple, les barbituriques et les opioïdes ont une durée d'action plus longue en raison du métabolisme plus lent

Métabolisme du glucose

• Hypoglycémie est fréquent chez le nouveau-né stressé
  • Surveiller régulièrement les niveaux de glucose
  • Des dommages neurologiques peuvent résulter d'une hypoglycémie → perfusion de glucose à 10 % pour prévenir cela
  • Les nourrissons et les enfants plus âgés maintiennent mieux leur glycémie et ont rarement besoin de perfusions de glucose
• Hyperglycémie est généralement iatrogène

Hématologie

• 70 à 90 % des molécules d'hémoglobine sont de l'hémoglobine fœtale (HbF)
• Dans les 3 mois, les taux d'HbF chutent à 5 % et l'hémoglobine adulte (HbA) prédomine
• Les facteurs de coagulation dépendants de la vitamine K (II, VII, IX, X) et la fonction plaquettaire sont déficients les premiers mois → administrer de la vitamine K à la naissance pour prévenir les maladies hémorragiques
• La transfusion est recommandée lorsque 15% du volume sanguin circulant a été perdu

Contrôle de la température

• Les bébés et les nourrissons ont un grand rapport surface/poids avec un minimum de graisse sous-cutanée → mécanismes de frissons, de transpiration et de vasoconstriction peu développés
• Le métabolisme de la graisse brune est nécessaire pour une thermogenèse sans frissons 
• La température ambiante optimale pour éviter les pertes de chaleur est de 34°C pour le prématuré, 32°C pour les nouveau-nés et 28°C pour les adolescents et les adultes
• L'hypothermie provoque une dépression respiratoire, une acidose, une diminution du débit cardiaque, une durée d'action accrue des médicaments, une diminution de la fonction plaquettaire et un risque accru d'infection

Système nerveux central

• La douleur est associée à une augmentation de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle et de la réponse neuroendocrinienne
• Les narcotiques diminuent la réponse de la ventilation à une augmentation de la PaCO2
• La barrière hémato-encéphalique (BHE) est mal formée → les barbituriques, les opioïdes, les antibiotiques et la bilirubine traversent facilement la BHE, provoquant une durée d'action prolongée
• Les vaisseaux cérébraux chez le nourrisson prématuré sont à parois minces et fragiles → sujets aux hémorragies intraventriculaires → le risque est accru avec l'hypoxie, l'hypercapnie, l'hypernatrémie, un faible hématocrite, des manipulations des voies respiratoires éveillées, une administration rapide de bicarbonate et des fluctuations de la pression artérielle et du débit sanguin cérébral
• L'autorégulation cérébrale est présente et fonctionnelle dès la naissance

Psychologie

• Les nourrissons de moins de 6 mois ne sont généralement pas bouleversés par la séparation d'avec leurs parents et accepteront un étranger
• Les enfants jusqu'à 4 ans sont bouleversés par la séparation d'avec leurs parents et par des personnes et un environnement inconnus 
• Les enfants d'âge scolaire sont plus contrariés par l'intervention chirurgicale et la possibilité de douleur
• Les adolescents craignent la narcose et la douleur, la perte de contrôle et la possibilité de ne pas être en mesure de faire face à la maladie 
• L'anxiété parentale est facilement perçue et réagi par l'enfant

Considérations anesthésiques

• Jeûne préopératoire
  • Solides et lait > 12 mois : 6 heures
  • Lait maternel et lait maternisé <12 mois : 4 heures
  • Fluides clairs illimités : 2 heures
  • Incidence accrue de nausées et de vomissements avec de longues périodes de jeûne
• Antécédents médicaux et anesthésiques préopératoires
• • Problèmes antérieurs avec les anesthésiques, y compris les antécédents familiaux
  • Allergies
  • Problèmes médicaux antérieurs, y compris les anomalies congénitales
  • Maladie respiratoire récente
  • Médicaments actuels
  • Immunisations récentes
  • Temps de jeûne
  • Présence de dents mobiles
• Peser l'enfant → toutes les doses de médicaments sont liées au poids corporel
• Examen physique des voies respiratoires et des systèmes cardiorespiratoires
• D'autres investigations qui peuvent être nécessaires
  • Hémoglobine: Grande perte de sang attendue, nourrissons prématurés, maladie systémique, cardiopathie congénitale
  • Électrolytes: Maladie rénale ou métabolique, liquides intraveineux, déshydratation
  • Radiographie thoracique : Maladie respiratoire active, scoliose, maladie cardiaque congénitale
• Patient non coopératif
• Anatomie modifiée des voies respiratoires
• Risque accru de laryngospasme
• Induction par inhalation : Halothane et sévoflurane
• Induction intraveineuse : Propofol, thiopental ou kétamine
• Désaturation rapide à l'induction
• Augmentation du tonus vagal et potentiel de bradycardie
• Débit cardiaque dépendant de la fréquence
• Pharmacocinétique et dynamique altérées
  • Augmentation de la concentration alvéolaire minimale (MAC)
  • Fonction hépatique et rénale immatures
  • Augmentation de l'eau corporelle totale

Lecture suggérée

• Macfarlane F. Anatomie et physiologie pédiatriques et bases de l'anesthésie pédiatrique. 16 décembre 2005. Consulté le 2 février 2023. https://resources.wfsahq.org/atotw/paediatric-anatomy-and-physiology-and-the-basics-of-paediatric-anaesthesia/ 

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