Bébé prématuré

Les objectifs d'apprentissage

Définir la prématurité et décrire sa classification
Décrire les difficultés anatomiques, physiologiques et pharmacologiques spécifiques des prématurés
Comprendre l'impact de ces difficultés sur l'anesthésie des prématurés

La prématurité est définie comme une naissance vivante avant 37 semaines d'âge gestationnel
- Prématurité modérée à tardive : 32 à 37 semaines
- Très prématuré : 28 à 32 semaines
- Extrêmement prématuré : <28 semaines
Les prématurés peuvent également être classés en fonction de leur poids à la naissance
- Faible poids de naissance:
- Très faible poids de naissance :
- Poids de naissance extrêmement faible :
Environ 10 % des enfants naissent prématurément
Plus le bébé naît tôt, plus le risque de complications est élevé
Une croissance importante se produit au cours des derniers mois et des dernières semaines de la grossesse (p. ex., le cerveau, les poumons et le foie ont besoin des dernières semaines de la grossesse pour se développer complètement)

Facteurs de risque connus d'accouchement prématuré

Naissance prématurée antérieure
Grossesse avec des jumeaux, des triplés ou d'autres multiples
Intervalle de <6 mois entre les grossesses
Concevoir par fécondation in vitro
Problèmes avec l'utérus, le col de l'utérus ou le placenta
Fumeur et la consommation de drogue
Infections (p. ex., du liquide amniotique et des voies génitales inférieures)
Affections chroniques (par exemple, hypertension et diabète)
Avoir un poids insuffisant ou en surpoids avant la grossesse
Événements de la vie stressants
Fausses couches ou avortements multiples
Blessure physique ou qui vous
De nombreuses femmes qui accouchent prématurément ne présentent aucun facteur de risque connu

Anatomie modifiée des voies respiratoires
Troubles respiratoires
- Le développement des voies respiratoires conductrices, des alvéoles et de la vascularisation pulmonaire est interrompu
- Le tensioactif est produit en quantité insuffisante jusqu'à 35 semaines
- Syndrome de détresse respiratoire
- Dysplasie bronchopulmonaire
- Désaturation rapide
- Apnée postopératoire
- Persistant hypertension pulmonaire
Troubles cardiovasculaires
- Débit cardiaque dépendant de la fréquence cardiaque/de la précharge
- Circulation transitoire/persistance du canal artériel (PDA)
- Bradycardie
- Maladie cardiaque congénitale
Troubles du SNC
- Hémorragie intraventriculaire
- Saisies
- Infirmité motrice cérébrale
- Rétinopathie de la prématurité
- Apnée
Troubles gastro-intestinaux
- La maladie de reflux gastro-oesophagien
- Entérocolite nécrosante
Troubles métaboliques
- Troubles de la régulation de la température et du glucose
  - Sujet à l'hypothermie
  - Hyperglycémie est causée par une suppression incomplète de la production hépatique de glucose et une sécrétion défectueuse d'insuline
  - Hypoglycémie résulte de réserves de glycogène minimales et d'une cétogenèse et d'une lipolyse limitées
Troubles hématologiques
- Anémie
- Thrombocytopénie
- Coagulopathie

Pharmacologie altérée
Augmentation du volume de distribution
Sensibilité aux opioïdes
Diminution de la clairance, de la liaison aux protéines, du métabolisme et de la concentration alvéolaire minimale
Les médicaments s'accumuleront avec des doses ou des perfusions répétées
Fonction rénale et hépatique immature

Prise en charge préopératoire

Prendre en charge les prématurés dans les centres pédiatriques spécialisés
Stratification des risques
- Mortalité hospitalière 5 fois plus élevée pour la chirurgie non cardiaque que pour les nouveau-nés à terme
- Discuter des interventions proposées avec les équipes multidisciplinaires chirurgicales et de l'USIN et la famille
Certaines interventions chirurgicales peuvent être réalisées à l'USIN (par exemple, fermeture PDA), en particulier si le patient est instable ou difficile à transporter
Optimiser en préopératoire les troubles respiratoires, cardiovasculaires, hépatiques, rénaux et hématologiques
Optimiser en préopératoire liquide, électrolyte, et troubles du glucose
Voies respiratoires et ventilation
- Évaluer la présence d'une sténose sous-glottique, d'une trachéale ou d'une laryngomalacie, la fréquence et la sévérité des apnées, des antécédents d'intubation ou de ventilation difficiles
- Médicaments à base de méthylxanthine pour prévenir les apnées et faciliter l'extubation
Système cardiovasculaire
- Support inotrope
- Échocardiographie pour évaluer la fonction ventriculaire et la présence de shunts ou d'autres malformations congénitales
Système neurologique
- Morphine (10-40 mcg/kg/h) pour sédater les patients afin qu'ils tolèrent le tube trachéal
- Bilan neurologique en cas de soucis neurologiques préexistants
Accès IV difficile

Prise en charge peropératoire

Prise en charge postopératoire

La majorité des prématurés restent intubés après la chirurgie
Extubation éveillée après inversion complète du bloc neuromusculaire et ventilation adéquate
Surveillance postopératoire de l'apnée pendant 24 à 48 heures après la chirurgie (sauf si le nourrisson a > 50 à 60 semaines d'âge post-menstruel et n'a pas d'autres facteurs de risque d'apnée)

Les prématurés sont un groupe à haut risque et présentent des défis anatomiques, physiologiques et pharmacologiques uniques
Les considérations anesthésiques sont basées sur l'immaturité physiologique de divers systèmes corporels, les troubles congénitaux associés et la mauvaise tolérance aux médicaments anesthésiques
Les avantages d'une anesthésie et d'une analgésie adéquates doivent l'emporter sur le risque de dépression cardiorespiratoire
L'objectif principal de l'anesthésie dans ce patient pédiatrique population est de doser les anesthésiques jusqu'à l'effet désiré tout en surveillant attentivement l'état cardiorespiratoire

Macrae J, Ng E, Whyte H. Anesthésie pour les prématurés. Bja Education. 2021;21(9):355-363.
Taneja B, Srivastava V, Saxena KN. Considérations physiologiques et anesthésiques pour le nouveau-né prématuré subissant une intervention chirurgicale. J Chirurgie néonatale. 2012;1(1):14.

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