Les objectifs d'apprentissage

• Reconnaître l'insuffisance hépatique en phase terminale (ESLD)
• Gestion de l'ESLD

Définition et mécanismes

• L'insuffisance hépatique chronique évolue au fil des mois, voire des années
• Souvent le résultat d'une cirrhose du foie
• L'ESLD est le stade final de l'insuffisance hépatique aiguë et chronique accompagnée d'ascite, d'hémorragie variqueuse, d'encéphalopathie hépatique ou insuffisance rénale 
• Les patients présentant des symptômes graves de cirrhose peuvent bénéficier d'une greffe de foie

Signes et symptômes

• Faiblesse
• Fatigue
• Perte d'appétit
• Nausée
• Vomissement
• Perte de poids
• Douleurs abdominales et ballonnements
• Des démangeaisons

Cirrhose décompensée

• Saignements varices
• Ascite
• Encéphalopathie
• La jaunisse

Complications

• Œdème et ascite
• Ecchymoses et saignements
• Hypertension portale
• Varices oesophagiennes et gastropathie
• Splénomégalie
• La jaunisse
• Calculs biliaires
• Sensibilité aux médicaments
• Encéphalopathie hépatique
• Résistance à l'insuline et tapez 2 diabète sucré
• Cancer du foie

Gestion anesthésique

Garder en tete

• Les patients atteints d'une maladie hépatique en phase terminale peuvent également développer Insuffisance rénale
• Ceci est souvent réversible avec une greffe de foie, mais certains patients peuvent avoir besoin d'une greffe combinée de foie et greffe du rein

Lecture suggérée

• Abbas N, Makker J, Abbas H, Balar B. Soins périopératoires des patients atteints de cirrhose du foie : un examen. Aperçu des services de santé. 2017;10:1178632917691270. Publié le 2017 février 24.
• Rakesh Vaja, BSc MBChB FRCA, Larry McNicol, MBBS (Hons) FRCA FANZCA, Imogen Sisley, MBChB MRCP FRCA, Anesthesia for patients with liver disease, Continuing Education in Anesthesia Critical Care & Pain, Volume 10, Issue 1, February 2010, Pages 15–19

Mises à jour cliniques

Philips et al. (Journal d'hépatologie clinique et expérimentale(2023) expliquent quand initier les soins palliatifs dans la maladie hépatique terminale, en soulignant que des scores MELD ou Child-Pugh élevés, des hospitalisations répétées, une insuffisance hépatique aiguë sur cirrhose (ACLF) persistante, une augmentation rapide du score MELD et une fragilité croissante doivent inciter à une prise en charge palliative précoce, plutôt que d'attendre l'admission en soins palliatifs de fin de vie. Ils insistent sur l'importance de discussions structurées sur les objectifs de soins et d'une gestion proactive des symptômes invalidants, d'une utilisation sûre du paracétamol (à dose adaptée), d'éviter les AINS, d'un choix prudent des opioïdes (hydromorphone de préférence en cas d'insuffisance rénale), du traitement des crampes musculaires (taurine, baclofène), du prurit (cholestyramine, rifampicine, naltrexone) et des troubles du sommeil, ainsi que sur des interventions modifiant l'évolution de la maladie, telles que le TIPS, l'albuminothérapie à long terme (dans le cadre de l'essai ANSWER), l'alfapump® et l'embolisation du shunt, lorsque cela est indiqué, afin d'améliorer la qualité de vie et la survie sans transplantation.

Gilbert-Kawai et al. (BJA Education, 2022Cet article présente des stratégies actualisées de prise en charge périopératoire des patients atteints d'hépatopathie, en insistant sur l'utilisation d'outils de stratification du risque modernes (CTP, MELD et VOCAL-Penn) et sur une prise en charge multidisciplinaire précoce, notamment pour les patients à haut risque ou décompensés. Les auteurs soulignent le changement de paradigme vers une « hémostase rééquilibrée », déconseillant l'administration prophylactique systématique de plasma frais congelé (PFC) en cas d'INR élevé et recommandant plutôt un test viscoélastique (par exemple, ROTEM/ROTEG) pour guider la transfusion, la transfusion de plaquettes étant généralement réservée aux numérations inférieures à 50 × 10⁹/L. Ils insistent également sur une gestion hémodynamique peropératoire rigoureuse afin de prévenir l'insuffisance rénale aiguë (IRA) et la décompensation hépatique, l'évitement des médicaments néphrotoxiques/hépatotoxiques et la surveillance postopératoire en soins intensifs/unité de soins continus pour la détection précoce d'encéphalopathies, d'infections et de dysfonctionnements de la synthèse protéique.