Les objectifs d'apprentissage
- Définition de l'insuffisance rénale aiguë (IRA)
- Pré- et pprise en charge périopératoire de l'IRA
Définition et mécanismes
- L'IRA est un déclin aigu (de quelques heures à quelques jours) de la fonction rénale entraînant la rétention d'urée et de créatinine plasmatiques
- L'IRA entraîne une dérégulation de l'état du volume, acidose métabolique et électrolytes
- AKI périopératoire :
- Survient chez environ 1 % des patients subissant une chirurgie générale
- Est associé à un risque accru de septicémie, anémie, coagulopathie, et ventilation mécanique
Signes et symptômes
- ↑ Concentration de créatinine sérique
- ↑ Concentration d'azote uréique dans le sang
- Les patients ne sont pas nécessairement oliguriques
Classification et causes de l'IRA
- Prérénal – perfusion inadéquate – 40 % à 70 %
- Rénal – maladie rénale intrinsèque – 10 % à 50 %
- Post-rénale – Uropathie obstructive – 10%
| Hémodynamique "pré-rénal" | Maladie rénale intrinsèque | Post-rénal |
|---|---|---|
| Hypovolémie : Saignement Déshydration Extravasation | Lésion tubulaire aiguë : Inflammation systémique État septique Une intervention chirurgicale majeure Ischémie prolongée ou totale | Obstruction: Hypertrophie prostatique Néphrolithiase Fibrose rétropéritonéale Masses pelviennes Tumeurs de la vessie |
| Hypotension vasodilatatrice : État septique | Néphrotoxines exogènes : Les aminosides Contraste radiologique | |
| États de faible débit cardiaque | Néphropathie pigmentaire ; Rhabdomyolyse Hémolyse, y compris circulation extracorporelle | |
| Insuffisance cardiaque aiguë et chronique | Syndromes métaboliques : Hypercalcémie Hyperuricémie | |
| Circulation rénale localement altérée : Médicaments (ACEI, A2RB, NAIDS) Maladie rénovasculaire CKD Maladie chronique du foie syndrome du compartiment abdominal | Auto-immune/inflammatoire : glomérulonéphrite Vasculite Microangiopathies thrombotiques Néphrite interstitielle |
Direction
Garder en tete
- Les patients chez qui un traitement diurétique chronique a causé hypo- ou hyperkaliémie puis-je avoir:
- La potentialisation des effets du myorelaxant
- Une prédisposition aux arythmies cardiaques et aux lésions rénales aiguës
Lecture suggérée
- Gumbert SD, Kork F, Jackson ML, et al. Lésions rénales aiguës périopératoires. Anesthésiologie. 2020;132(1):180-204.
- Pollard BJ, Kitchen, G. Manuel d'anesthésie clinique. Quatrième édition. Presse CRC. 2018. 978-1-4987-6289-2.
- Goren O, Matot I. Lésion rénale aiguë périopératoire. Frère J Anaesth. 2015;115 Supplément 2:ii3-ii14.
- Gross JL, Prowle JR. Insuffisance rénale aiguë périopératoire, BJA Education, Volume 15, Numéro 4, 2015, Pages 213–218.
Mises à jour cliniques
Trocheris-Fumery et al. (Anesthesiology, 2025) ont démontré que la perfusion continue précoce de noradrénaline pendant l'induction anesthésique chez les patients à haut risque subissant une chirurgie abdominale majeure réduisait significativement les complications postopératoires par rapport à l'éphédrine administrée de façon réactive (44 % vs 58 %) et diminuait considérablement les épisodes d'hypotension (15 % vs 74 %). Compte tenu du lien étroit entre l'hypotension peropératoire et l'insuffisance rénale aiguë (IRA), l'amélioration de la stabilité hémodynamique et la diminution des taux de lactate suggèrent qu'une stratégie proactive d'administration de noradrénaline pourrait contribuer à réduire les lésions rénales liées à l'hypotension.
- En savoir plus sur ce sujet ICI. (en anglais seulement).
Cheruku et al. (Anesthesiology, 2025) ont constaté que des taux élevés de FGF23 C-terminal dans le sang, six heures seulement après une chirurgie cardiaque, étaient fortement associés au développement d'une insuffisance rénale aiguë (IRA) pendant l'hospitalisation. Chez 173 patients ayant subi un pontage aorto-coronarien et/ou une chirurgie valvulaire, ceux présentant un doublement de ce biomarqueur avaient un risque d'IRA accru d'environ 60 %, et ce test permettait de prédire l'insuffisance rénale plus précocement que la créatinine sérique. Ces résultats suggèrent que le dosage du FGF23 C-terminal peu après l'intervention chirurgicale pourrait aider les cliniciens à identifier plus rapidement les patients à haut risque et à mettre en œuvre plus tôt des stratégies de protection rénale.
- En savoir plus sur ce sujet ICI. (en anglais seulement).
Calabrese et al. (Anesthesiology, 2026) examinent comment le ciblage du système rénine-angiotensine (SRA) peut personnaliser le traitement des patients en soins intensifs, notamment ceux présentant un choc vasoplégique, un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) et une insuffisance rénale aiguë (IRA). Ils soulignent que la perfusion d'angiotensine II est particulièrement bénéfique chez les patients présentant des taux élevés de rénine, sous inhibiteurs de l'ECA ou atteints d'une IRA sévère nécessitant une thérapie de remplacement rénal, car elle améliore la pression artérielle et peut améliorer la survie dans certains sous-groupes de patients. Les auteurs insistent également sur la nécessité de reprendre les inhibiteurs de l'ECA ou les ARA II après une IRA afin de réduire les lésions rénales à long terme et d'explorer les nouvelles thérapies qui activent la voie protectrice « alternative » du SRA.
- En savoir plus sur ce sujet ICI. (en anglais seulement).
