La reparación abierta de hernia con malla subcutánea se asocia con un dolor posoperatorio significativo, que a menudo requiere una suplementación sustancial de opioides durante las primeras 48 a 72 horas posteriores a la cirugía. El control eficaz del dolor es esencial, no solo para la comodidad del paciente, sino también para permitir la deambulación temprana, reducir las complicaciones pulmonares y apoyar los protocolos de recuperación mejorada. Sin embargo, proporcionar una analgesia consistente en la reconstrucción compleja de la pared abdominal sigue siendo un desafío. Los analgésicos sistémicos por sí solos suelen producir efectos secundarios como náuseas, sedación y estreñimiento, mientras que las técnicas epidurales pueden verse limitadas por contraindicaciones o preferencias institucionales.

Anestesia regional de la pared abdominal, en particular plano transverso del abdomen El abordaje TAP (oblicuo subcostal) se ha convertido en un complemento importante para las cirugías por debajo del ombligo. El bloqueo TAP subcostal oblicuo (OSTAP) extiende la cobertura cefálica hacia el epigastrio y la pared abdominal superior, lo que lo hace teóricamente atractivo para la hernioplastia con malla subcutánea, donde el dolor surge tanto de la incisión como de la disección subfascial extensa. Estudios previos han sugerido que el OSTAP puede reducir el consumo de opioides en la colecistectomía laparoscópica, la histerectomía y las resecciones hepáticas, pero la evidencia en la reparación abierta de hernias con malla es escasa.

Este ensayo clínico aleatorizado y controlado con placebo buscó abordar esa brecha al evaluar si un bloqueo OSTAP bilateral preoperatorio con ropivacaína brinda analgesia sostenida ahorradora de opioides en comparación con placebo en pacientes sometidos a reparación de hernia con malla subcutánea abierta.

Objetivo y métodos del estudio.

El objetivo principal fue determinar si los bloqueos preoperatorios de la TAP subcostal oblicua bilateral (OSTAP) con ropivacaína reducen el consumo total de morfina controlado por el paciente a las 8:00 p. m. del segundo día posoperatorio en pacientes sometidos a reparación de hernia con malla subcutánea abierta.

• Diseño: Ensayo clínico prospectivo, doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo (centro único, Alemania).
• Participantes:36 pacientes adultos (ropivacaína n = 19; placebo n = 17) sometidos a hernioplastia subcutánea abierta electiva con malla.
• Grupo de ropivacaína: OSTAP bilateral utilizando 60 mL de ropivacaína al 0.375% (30 mL/lado).
• Grupo placebo: Técnica idéntica utilizando 60 mL de solución salina isotónica.
• Analgesia: Todos los pacientes recibieron anestesia general estandarizada, PCA con morfina en la UCPA y metamizol o acetaminofén regularmente en el posoperatorio.
• Resultado primario: Consumo total de morfina PCA a las 8:00 horas del POD2.
• Medidas de resultado secundarias: Uso de morfina en momentos posoperatorios tempranos, puntuaciones de dolor en la escala NRS, duración de la estancia hospitalaria y en la UCPA, eventos adversos y satisfacción del paciente.

Principales conclusiones

1. No se observó reducción en el consumo de morfina en el segundo día (resultado primario)

Los pacientes que recibieron ropivacaína consumieron más morfina hacia las 8:00 h del segundo día (POD2) que los que recibieron placebo (39 mg frente a 24 mg; p = 0.04). La ausencia de un beneficio en la reducción de opioides en el momento primario indica que un bloqueo OSTAP de una sola dosis no proporciona analgesia sostenida para la reparación de la malla subcutánea.

2. El uso de opioides en el postoperatorio temprano fue menor con OSTAP

Durante la estancia en la UCPA, el grupo de ropivacaína requirió 2 mg menos de morfina (4 mg frente a 2 mg; p = 0.04), lo que confirma el efecto analgésico a corto plazo del bloqueo. Sin embargo, este beneficio inicial desapareció durante el primer día postoperatorio.

3. Evidencia de dolor de rebote después de la resolución del bloqueo

A partir del día 1 (8:00 a. m.), los pacientes que recibieron ropivacaína consumieron significativamente más morfina en múltiples intervalos y reportaron puntuaciones máximas de dolor más altas en la mañana del día 2 (NRS 5 vs. 4; p = 0.03). Este patrón sugiere claramente dolor de rebote una vez que el bloqueo desapareció, lo que podría anular cualquier beneficio inicial.

4. El dolor en reposo no difirió entre los grupos

En todos los puntos temporales, el dolor en reposo según NRS fue similar entre los grupos, lo que destaca que OSTAP no proporcionó analgesia sostenida más allá del período posoperatorio inmediato.

5. Los resultados de seguridad, NVPO y satisfacción fueron similares

No se observaron diferencias en los eventos adversos, la duración de la estancia en la UCPA, la duración de la hospitalización ni la satisfacción del paciente. El OSTAP fue seguro y bien tolerado, pero no influyó significativamente en los parámetros de recuperación.

Conclusión

Un bloqueo OSTAP bilateral preoperatorio no redujo el consumo total de morfina a las 48 horas de la reparación herniaria con malla subcutánea abierta. Si bien los pacientes que recibieron ropivacaína experimentaron una mejor analgesia solo en el posoperatorio inmediato, este beneficio se revirtió tras la resolución del bloqueo, lo que provocó un aumento de la necesidad de opioides y... Puntuaciones máximas de dolor consistentes con dolor de rebote. La administración única de OSTAP parece insuficiente como estrategia independiente para la analgesia posoperatoria sostenida en esta población.

Las investigaciones futuras

• Evaluación de técnicas OSTAP continuas basadas en catéter para prevenir fenómenos de rebote.
• Evaluación de complementos como dexmedetomidina o dexametasona para prolongar la duración del bloqueo y reducir el dolor de rebote.
• Estudios comparativos entre OSTAP, TAP y bloqueos de la vaina del recto para reparación abierta de hernia.
• Ensayos multicéntricos más amplios para confirmar patrones analgésicos y señales de seguridad.

Implicaciones clínicas

Para los profesionales clínicos que atienden a pacientes sometidos a una reparación herniaria abierta compleja, este ensayo sugiere que un bloqueo OSTAP de una sola dosis puede proporcionar un beneficio temprano, pero no ofrece una reducción sostenida de los opioides ni un mejor control del dolor en momentos posteriores del postoperatorio. Dada la presencia de dolor de rebote, los profesionales clínicos podrían necesitar complementar OSTAP con una analgesia multimodal robusta, considerar la sincronización del bloqueo después del cierre de la herida o utilizar técnicas de catéter continuo para evitar la interrupción abrupta de la analgesia. Si bien es seguro y factible, no se debe esperar que OSTAP por sí solo afecte sustancialmente el uso de opioides más allá del período postoperatorio inmediato.

Perlas clínicas

• La reducción temprana de opioides con OSTAP es de corta duración; ningún beneficio persiste hasta POD2.
• El dolor de rebote se produjo después de la resolución del bloqueo, lo que motivó un mayor consumo de morfina más adelante.
• El dolor en reposo fue similar en todo momento, independientemente del bloqueo.
• OSTAP fue seguro pero no acortó la estadía en la UCPA ni la hospitalización.

Consejo práctico: Utilice OSTAP con precaución y combínelo con una analgesia multimodal potente para mitigar el dolor de rebote.

Para obtener información más detallada, consulte el artículo completo en RAPM.

Keller M. et al. Bloqueo oblicuo subcostal del plano transverso del abdomen para el control del dolor posoperatorio en pacientes sometidos a reparación de hernia con malla subcutánea abierta: ensayo clínico prospectivo, doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo. Reg Anesth Pain Med. 2025;50:786-793.

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