Hesham Elsharkawy y Thomas F. Bendtsen

INTRODUCCIÓN

El bloqueo del nervio del plano transverso del abdomen (TAP) guiado por ultrasonido se ha convertido en un método analgésico común después de una cirugía que afecta la pared abdominal. Debido a que el bloqueo TAP se limita a la anestesia somática de la pared abdominal y depende en gran medida de la extensión interfascial, varios métodos más nuevos técnicas Se han propuesto para mejorar la analgesia, ya sea además del bloqueo del nervio TAP o como modalidad única. En particular, se han propuesto variantes de bloqueos del nervio cuadrado lumbar (QLB) como métodos más consistentes con el objetivo de lograr analgesia somática y visceral del abdomen. La evidencia actual, principalmente informes de casos, sugiere que diferentes variantes de QLB tienen diferentes efectos analgésicos y mecanismos de acción, aunque esto no ha sido validado formalmente. En particular, el QLB transmuscular y el llamado QLB2 pueden dar lugar a un bloqueo sensorial más amplio y prolongado en comparación con el bloqueo del nervio TAP (T4-L1 para el bloqueo del nervio QL frente a T6-T12 para los bloqueos del nervio TAP) (Figuras 1 y 2). Este capítulo se enfoca en los principios subyacentes para el bloqueo TAP y las técnicas QLB más nuevas, con el entendimiento de que la información sobre estas últimas se basa en evidencia escasa de calidad limitada ya que aún no se dispone de estudios basados ​​en resultados.

FIGURA 1. El plano transverso del abdomen (TAP) y el nervio quadratus lumborum 1 (QL1) bloquean la vista anterior. La inyección de 20 ml de contraste en el bloqueo del nervio TAP resultó en la extensión posterolateral desde la costilla 12 hasta la cresta ilíaca. El bloqueo del nervio QL1 después de la inyección de 20 ml de contraste dio como resultado la propagación del contraste hacia el proceso transverso cefálico junto con la fascia toracolumbar hasta los espacios intercostales 11 y 10.

FIGURA 2. Bloqueo de los nervios del plano transverso del abdomen (TAP) y del cuadrado lumbar 1 (QL1): vista posterior. La inyección de 20 ml de contraste en el bloqueo del nervio TAP resultó en la extensión posterolateral desde la costilla 12 hasta la cresta ilíaca. Después de la inyección de 20 ml de contraste, el bloqueo del nervio QL1 resultó en la propagación del contraste hacia el proceso transverso cefálico junto con la fascia toracolumbar hasta los espacios intercostales 11 y 10.

ANATOMÍA

El plano transverso del abdomen es el plano fascial superficial al músculo transverso del abdomen, la capa muscular más interna de la pared abdominal anterolateral. La parte anterior fibrosa superior del músculo se encuentra posterior al músculo recto del abdomen y alcanza el proceso xifoides. Las aponeurosis posteriores del transverso del abdomen y los músculos oblicuos internos se fusionan y se unen a la fascia toracolumbar (TLF). En el TAP, los nervios intercostales, subcostales y segmentarios L1 se comunican para formar los plexos TAP superior e inferior, que inervan la pared abdominal anterolateral, incluido el peritoneo parietal. Por lo tanto, el bloqueo TAP requiere anestesia del plexo TAP superior (también conocido como subcostal o intercostal), así como del plexo TAP inferior, ubicado en la vecindad de la arteria ilíaca circunfleja profunda.

El abordaje subcostal para el bloqueo del nervio TAP idealmente anestesia los nervios intercostales T6-T9 entre la vaina del recto abdominal y el músculo transverso del abdomen. El bloqueo del nervio TAP lateral en la línea medioaxilar entre la caja torácica y la cresta ilíaca, así como entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen, idealmente debería alcanzar los nervios intercostales T10-T11 y el nervio subcostal T12. Cabe destacar que el ombligo está inervado por el nervio intercostal T10. Los nervios segmentarios L1 en el TAP no están cubiertos por el bloqueo del nervio TAP lateral y requieren un bloqueo del nervio TAP anterior medial a la espina ilíaca anterosuperior. También se ha descrito un abordaje posterior para el bloqueo nervioso de los plexos TAP a través del triángulo de Petit. Los bloqueos nerviosos TAP proporcionan analgesia somática de la pared abdominal, incluido el peritoneo parietal.

El músculo cuadrado lumbar (QL) se encuentra en la pared abdominal posterior, dorsolateral al músculo psoas mayor.Figura 3 y XNUMX). El músculo QL se origina en la parte posterior de la cresta ilíaca y el ligamento iliolumbar y se inserta en la costilla 12 y las apófisis transversas de las vértebras L1-L5. El músculo QL asiste en la flexión lateral de la columna lumbar.

FIGURA 3. El músculo quadratus lumborum (QL) en cuatro vistas: A: Músculo QL de la espalda cubierto por los músculos erector de la columna y dorsal ancho. B: Músculo QL de la espalda, con los músculos ES y LD extraídos para mostrar el origen y la inserción del músculo QL. C: Músculo QL desde el frente, en el lado izquierdo se corta el músculo psoas, mostrando las ramas ventrales de las raíces nerviosas espinales que pasan por delante del QL. D: Sección transversal del músculo QL que muestra los músculos circundantes y la relación del QL con el riñón.

La fascia toracolumbar Consta de las capas anterior, media y posterior (Figura 4 y XNUMX). La capa posterior del TLF forma una unión a la fuerte aponeurosis membranosa del dorsal ancho. Las tres capas del TLF se continúan con la aponeurosis posterior fusionada de los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen.

FIGURA 4. Las diferentes capas de la fascia toracolumbar (TLF).

La capa posterior del TLF cubre el lado superficial del erector de la columna. En la región lumbar, la capa posterior se extiende medialmente desde las apófisis espinosas hasta el margen lateral del erector de la columna, donde se fusiona con la capa media del TLF y forma el llamado rafe lateral, que es un pilar conectivo denso que se extiende desde la cresta ilíaca hasta la 12ª costilla. La lámina más profunda de la capa posterior se denomina vaina retinacular paraespinal (PRS), que encapsula los músculos erectores de la columna. El triángulo interfascial lateral (LIFT) está formado por el margen lateral del músculo erector de la columna (base), el PRS con las capas posterior y media superpuestas del TLF (lados) y el rafe lateral (ápice). La capa intermedia del TLF separa el QL y los músculos erectores de la columna. La capa anterior del TLF cubre el aspecto anterior del músculo QL.

La fascia transversalis (TF) invierte el tejido areolar subperitoneal parietal en la cavidad abdominal. La superficie externa del TF recubre el lado profundo de los músculos transverso del abdomen, QL y psoas mayor. El TF se comunica con la fascia endotorácica posterior al diafragma donde el TF se engrosa como los ligamentos arqueados medial y lateral, con la posibilidad de la diseminación del inyectado desde los compartimentos del músculo QL y psoas mayor al espacio paravertebral torácico (Figura 5 y XNUMX). En consecuencia, cuando el anestésico local se inyecta en el plano fascial entre estos músculos en la región lumbar, podría extenderse cranealmente al espacio paravertebral torácico. La capa anterior del TLF se fusiona con el TF. Los nervios iliohipogástrico, ilioinguinal y subcostal que cruzan el músculo QL se encuentran entre este músculo y el TF. los cuatro arterias lumbares en cada lado pasan por detrás de los músculos psoas mayor y QL, perforan la aponeurosis del músculo transverso del abdomen y terminan dentro del TAP (Figura 6 y XNUMX).

FIGURA 5. Una sección sagital que muestra las relaciones fasciales del espacio paravertebral subendotorácico torácico inferior y el espacio retroperitoneal.

FIGURA 6. Sección transversal del músculo quadratus lumborum (QL) y su relación con las ramas ventrales de las raíces nerviosas espinales (amarillo) y las ramas abdominales de las arterias lumbares (rojo).

El polo inferior del riñón se encuentra anterior al músculo QL y puede alcanzar el nivel L4 con inspiración profunda. Por lo tanto, esto debe verificarse al realizar el bloqueo del nervio QL, ya que el riñón puede estar separado del músculo QL solo por la grasa perirrenal, la capa posterior de la fascia renal, el TF y la capa anterior del TLF. En resumen, siempre se debe visualizar el riñón con bloqueos nerviosos QL para evitar lesiones renales.

Más información sobre Anatomía de la anestesia regional funcional.

POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE Y SELECCIÓN DEL EQUIPO

Para los bloqueos de nervios QL, se prefiere la posición de decúbito lateral a la posición supina, ya que proporciona una mejor ergonomía y sono-imágenes relevantes de las estructuras neuroaxiales. Se prefiere un transductor de ultrasonido de matriz curva de baja frecuencia (5 a 2 MHz) en el eje transversal para visualizar las tres capas musculares de la pared abdominal lateral y el músculo QL.

Se recomienda una aguja de bisel corto de calibre 22 para la técnica de inyección única, mientras que para los catéteres se usa una aguja Tuohy de 18 cm de calibre 21 a 10 con tubo de extensión. Un estimulador de nervios periféricos puede ser útil como señal de advertencia para evitar un mayor avance de la aguja en caso de que la aguja se coloque por error demasiado profunda y próxima al plexo lumbar.

Más información sobre  Equipos para Bloqueo de Nervios Periféricos

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN Y BLOQUEO NERVIOSO

Bloqueo nervioso TAP subcostal

Se coloca un transductor lineal a lo largo del margen inferior de la caja torácica lo más medial y craneal posible para el bloqueo del nervio TAP subcostal (Figura 7a). El músculo recto del abdomen y su vaina del recto posterior se visualizan junto con el músculo transverso del abdomen en la profundidad de la vaina del recto posterior.

FIGURA 7. Posición del paciente y del transductor para diferentes enfoques de bloqueo nervioso TAP: subcostal (A), laterales (B), anterior (C), y posteriores (D).

El objetivo es el plano fascial entre la vaina del recto posterior y el músculo transverso del abdomen. La aguja se inserta por encima del recto abdominal cerca de la línea media y se avanza de medial a lateral (alternativamente, de lateral a medial). El criterio de valoración de la inyección es la difusión del anestésico local entre la vaina del recto posterior y el margen anterior del músculo transverso del abdomen. Siga el enlace para Bloqueos nerviosos troncales y cutáneos para obtener información sobre cómo realizar un bloqueo del nervio de la vaina del recto.

Del Compendio de anestesia regional: anatomía ecográfica inversa para un bloqueo TAP subcostal con inserción de aguja en el plano y extensión del anestésico local (azul). TA, transverso del abdomen; RA, recto abdominal; IO, oblicuo interno; EO, músculos oblicuos externos.

Del Compendio de anestesia regional: preparación cognitiva para un bloqueo TAP subcostal. 

Bloqueo nervioso TAP lateral

Para el bloqueo lateral del nervio TAP, se coloca un transductor lineal en el plano axial en la línea medioaxilar entre el margen subcostal y la cresta ilíaca (Figura 7b). Se visualizan las tres capas de músculos de la pared abdominal: oblicuos externos e internos, así como los músculos transversos del abdomen. El objetivo es el plano fascial entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen. La aguja se inserta en la línea axilar anterior y la punta de la aguja se avanza hasta alcanzar el plano fascial entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen aproximadamente en la línea axilar media.

Del Compendio de anestesia regional: anatomía ecográfica inversa para un bloqueo TAP lateral con inserción de aguja en el plano y dispersión del anestésico local (azul). OE, oblicuo externo; IO, oblicuo interno; músculos transversos del abdomen.

Del Compendio de anestesia regional: preparación cognitiva para un bloqueo TAP lateral. 

Bloqueo del nervio TAP anterior

Se coloca un transductor lineal medial a la espina ilíaca anterosuperior apuntando hacia el ombligo con una caudal de inclinación para el bloqueo del nervio TAP anterior (Figura 7c). Se visualizan los tres músculos de la pared abdominal (ver discusión sobre el bloqueo del nervio TAP lateral). El objetivo es el mismo plano fascial al nivel de la arteria ilíaca circunfleja profunda. La aguja se inserta medial a la espina ilíaca anterosuperior. La punta de la aguja se avanza hasta que se coloca entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen adyacentes a la arteria ilíaca circunfleja profunda.

Del Compendio de anestesia regional: anatomía ecográfica inversa para un bloqueo TAP anterior con inserción de aguja en el plano y extensión del anestésico local (azul). OE, oblicuo externo; IO, oblicuo interno; músculos transversos del abdomen.

Del Compendio de anestesia regional: preparación cognitiva para un bloqueo TAP anterior.

Bloqueo del nervio TAP posterior

Para el bloqueo del nervio TAP posterior, el transductor lineal se coloca en el plano axial en la línea axilar media y se mueve hacia atrás hasta el límite más posterior del TAP entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen (Figura 7d). El objetivo es el extremo más posterior del TAP. La aguja se inserta en la línea medioaxilar y se avanza posteriormente hasta llegar al extremo posterior del TAP.

Del Compendio de anestesia regional: anatomía ecográfica inversa para un bloqueo TAP posterior con inserción de aguja en el plano y extensión del anestésico local (azul). TA, transverso del abdomen; IO, oblicuo interno; EO, oblicuo externo; QL, músculos cuadrado lumbar.

 Del Compendio de anestesia regional: preparación cognitiva para un bloqueo TAP posterior.

Bloqueo transmuscular del nervio QL

Se coloca un transductor de matriz curva para el bloqueo nervioso transmuscular QL (TQL) en el plano axial en el flanco del paciente justo craneal a la cresta ilíaca. Se visualiza el “signo del trébol”: el proceso transverso de la vértebra L4 es el tallo, mientras que el erector de la columna en la parte posterior, el QL en el lateral y el psoas mayor en la parte anterior representan las tres hojas del trébol. El objetivo de la inyección es el plano fascial entre los músculos QL y psoas mayor (Figura 8 y XNUMX). La aguja se inserta utilizando una técnica en el plano desde el extremo posterior del transductor a través del músculo QL (Figura 9 y XNUMX). Lo ideal es que el inyectado se extienda desde el sitio de inyección dentro del plano fascial entre los músculos QL y psoas mayor hasta el espacio paravertebral torácico con el objetivo de lograr una analgesia visceral y somática segmentaria de T4 a L1. Los enfoques de aguja de los QLB se muestran en Figura 10 y XNUMX.

FIGURA 8. Sección transversal con la ubicación de la sonda de ultrasonido. B: imagen ecográfica de la pared abdominal lateral. QL = cuadrado lumbar; PM = psoas mayor; ES = erector de la columna; TP = proceso transversal; VB = cuerpo vertebral (L4); TA = transverso del abdomen; IO = oblicuo interno; EO = oblicuo externo; LD = dorsal ancho; PR = espacio retroperitoneal; P = espacio peritoneal; A = aorta; flechas = plexo lumbar; puntas de flecha = aponeurosis del transverso del abdomen.

FIGURA 9. Posición del paciente y del transductor para Transmuscular QLB.

FIGURA 10. Trayectoria de la aguja para los tres enfoques del bloqueo del nervio quadratus lumborum (QL) (QLB1, QLB2 y QLB3).

Del Compendio de anestesia regional: anatomía de ultrasonido inverso para un bloqueo QL transmuscular con inserción de aguja en el plano y dispersión del anestésico local (azul). EO, oblicuo externo; IO, oblicuo interno; TA, transverso del abdomen; QL, cuadrado lumbar; PMM, psoas mayor; ESP, músculos erectores de la columna.

 Del Compendio de anestesia regional: preparación cognitiva para un bloqueo QL transmuscular.

Bloqueo nervioso tipo 1 QL

Para el bloqueo nervioso tipo 1 QL (QL1), se coloca un transductor lineal en el plano axial en la línea axilar media y se mueve hacia atrás hasta que la aponeurosis posterior del músculo transverso del abdomen se vuelve visible como un reflector especular potente. El objetivo es profundo a la aponeurosis pero superficial al TF en el margen lateral del músculo QL. Esto es justo lateral al compartimento de grasa pararrenal. El bloqueo del nervio QL1 es idéntico al bloqueo del nervio del plano de la fascia transversalis. La aguja se inserta desde el extremo anterior o posterior del transductor y se avanza hasta que la punta de la aguja apenas penetra en la aponeurosis posterior del músculo transverso del abdomen. El anestésico local se inyecta entre la aponeurosis y el TF en el margen lateral del músculo QL. El efecto principal es la anestesia de las ramas cutáneas laterales de los nervios iliohipogástrico, ilioinguinal y subcostal (T12-L1).

Del Compendio de anestesia regional: preparación cognitiva para un bloqueo QL1.

Bloqueo nervioso tipo 2 QL

En el bloqueo nervioso tipo 2 QL (QL2), se coloca un transductor lineal en el plano axial en la línea axilar media y se mueve hacia atrás como en el bloqueo nervioso QL1, hasta que el LIFT, que encapsula los músculos paraespinales, se hace visible entre el dorsal ancho. y músculos QL.

El objetivo es la capa profunda (PRS) de la capa media de TLF. La aguja se inserta desde el extremo lateral del transductor. La punta de la aguja se avanza hasta que esté dentro de la capa media del TLF cerca del LIFT. El anestésico local se inyecta por vía intrafascial y aparentemente proporciona una analgesia equivalente al bloqueo nervioso TQL pero con un inicio más rápido. El mecanismo de acción no se conoce bien.

Del Compendio de anestesia regional: anatomía ecográfica inversa para un bloqueo QL1 y QL2 con inserción de aguja en el plano y dispersión del anestésico local (azul). OE, oblicuo externo; IO, oblicuo interno; TA, transverso del abdomen; QL, cuadrado lumbar; ESP, músculos erectores de la columna.

 Del Compendio de anestesia regional: preparación cognitiva para un bloqueo QL2.

DOSIS Y VOLUMEN DE ANESTÉSICO LOCAL

Los bloqueos nerviosos TAP, así como el bloqueo nervioso TQL y QLB1 son bloqueos nerviosos en el "plano del tejido" y, por lo tanto, requieren grandes volúmenes de anestésico local para obtener un bloqueo confiable. Para cada uno de los bloqueos nerviosos TAP, se recomienda un volumen mínimo de 15 ml. La dosis de anestésico local debe tenerse en cuenta para el tamaño del paciente a fin de garantizar que no se exceda una dosis máxima segura, especialmente con bloqueos nerviosos TAP bilaterales dobles. La región QL es relativamente vascular ya que las arterias lumbares se encuentran por detrás del músculo. La absorción del anestésico local en la circulación depende principalmente de la vascularización del sitio de depósito. Como el músculo QL está bien vascularizado y se necesita un gran volumen de anestésico local, la dosis debe calcularse con precisión para evitar concentraciones plasmáticas máximas altas de anestésicos locales en este tipo de bloqueo nervioso.

Para obtener información adicional, siga el enlace a Farmacología Clínica de los Anestésicos Locales

INDICACIONES

La mayoría de las indicaciones para los bloqueos nerviosos QL se basan en informes de casos y experiencias clínicas anecdóticas. No hay estudios que comparen la seguridad y la eficacia de los tres tipos de bloqueo nervioso QL. Tabla 1 compara y resume los tres tipos de bloqueos nerviosos QL.

Los diversos bloqueos nerviosos QL comparten las mismas indicaciones que el bloqueo nervioso TAP. Algunos ejemplos son los siguientes:

• Resección del intestino grueso, apendicectomía abierta/laparoscópica y colecistectomía
• Cesárea, histerectomía abdominal total
• Prostatectomía abierta, cirugía de trasplante renal, nefrectomía, abdominoplastia, injerto óseo de cresta ilíaca
• Ileostomía
• Laparotomía exploratoria, bloqueos nerviosos bilaterales para incisiones en la línea media

RESUMEN

Los diversos bloqueos nerviosos TAP pueden proporcionar analgesia somática para la cirugía de la pared abdominal. Los bloqueos nerviosos QL pueden proporcionar analgesia somática y visceral tanto de la pared abdominal como de los segmentos inferiores de la pared torácica y, por lo tanto, podrían ser una modalidad analgésica útil para cirugías abdominales seleccionadas. Los bloqueos nerviosos QL pueden proporcionar analgesia visceral debido a su diseminación paravertebral y posiblemente epidural. La información de este capítulo se basa en el conocimiento actual, con el entendimiento de que las recomendaciones más específicas están pendientes de una base de evidencia más sólida.

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