FACTS

• Indications : Chirurgie du fémur, de la rotule, du tendon du quadriceps et du genou ; analgésie pour fracture de la hanche
• Position du transducteur : Transversal, pli fémoral
• Objectif : propagation de l'anesthésique local adjacent au nerf fémoral
• Anesthésique local : 10 à 15 mL

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

Le technique guidée par ultrasons (US) du bloc nerveux fémoral permet au praticien de surveiller la propagation de l'anesthésique local et le placement de l'aiguille et de faire les ajustements appropriés pour accomplir la disposition souhaitée de l'anesthésique local. L'échographie peut également réduire le risque de ponction de l'artère fémorale. Bien que stimulation nerveuse n'est pas nécessaire au succès, la réponse motrice observée pendant la stimulation nerveuse fournit souvent des informations de sécurité contributives si la relation aiguille-nerf n'est pas détectée par l'échographie seule.

ANATOMIE ÉCHOGRAPHIQUE

L'orientation commence par le repérage de l'artère fémorale au niveau du pli fémoral. Généralement, l'artère fémorale et l'artère profonde de la cuisse sont toutes les deux vues. Dans ce cas, le transducteur doit être déplacé de manière proximale jusqu'à ce que seule l'artère fémorale soit visible (Figures 1a, b). Le nerf fémoral est latéral au vaisseau et recouvert par le fascia iliaque; il est généralement hyperéchogène et de forme à peu près triangulaire ou ovale (Figures 2a, b). Le nerf est enveloppé dans deux couches du fascia iliaca. Le nerf fémoral est généralement visualisé à une profondeur de 2 à 4 cm.

FIGURE 1. Nerf fémoral (FN) vu distalement (A) et au niveau du pli fémoral (B) Notez que le FN est mieux visualisé en B, avant le prélèvement de l'artère profonde de la cuisse (DAT). La veine fémorale (FV) est médiale à l'artère.

FIGURE 2. (A) Anatomie en coupe du nerf fémoral (FN) au niveau du pli fémoral. Le FN est visible à la surface du muscle iliopsoas recouvert par le fascia iliaca (flèches blanches). L'artère fémorale (FA) et la veine fémorale (FV) sont enveloppées dans leur propre gaine fasciale vasculaire créée par l'une des couches du fascia lata. (B) Sonoanatomie du nerf fémoral au niveau du triangle fémoral. 

ANATOMIE 3D

CONSEILS

• L'identification du nerf fémoral est souvent facilitée par une légère inclinaison du transducteur crânialement ou caudalement. Cet ajustement permet de faire ressortir l'image du nerf, en le distinguant de l'arrière-plan.
• L'application d'une pression sur le transducteur optimise souvent l'image du nerf fémoral mais peut affaisser les veines, les obscurcissant de l'œil de l'examinateur. La pression du transducteur peut également comprimer l'espace interfacial et interférer avec la diffusion adéquate de l'anesthésique local. Par conséquent, la pression du transducteur doit être relâchée et le système vasculaire revérifié avant l'injection.

Découvrez notre article sur Optimisation d'une image échographique.

DISTRIBUTION D'ANESTHÉSIE

Le bloc nerveux fémoral entraîne une anesthésie de la partie antérieure et médiale de la cuisse jusqu'au genou compris, ainsi qu'une bande de peau variable sur la partie médiale de la jambe et du pied. Il innerve également les articulations de la hanche, du genou et de la cheville (Figure 3).

FIGURE 3. Distribution attendue du bloc nerveux fémoral. Gauche - Distribution ostéotomale, Droite - Distribution dermatomique.

LES MEILLEURS ÉQUIPEMENTS

L'équipement recommandé pour un bloc du nerf fémoral comprend les éléments suivants :

• Échographe avec transducteur linéaire (8–18 MHz), manchon stérile et gel
• Plateau de bloc nerveux standard
• Une seringue de 20 ml contenant un anesthésique local
• Une aiguille de stimulation isolée de 50 à 100 mm, de calibre 22, à biseau court
• Stimulateur nerveux périphérique
• Moniteur de pression d'injection
• Gants stériles

En savoir plus sur le Équipement pour blocs nerveux périphériques

REPÈRES ET POSITIONNEMENT DU PATIENT

Ce bloc nerveux est généralement effectué avec le patient en position couchée, avec le lit ou la table aplati pour maximiser l'accès de l'opérateur à la zone inguinale. Le transducteur est placé transversalement sur le pli fémoral, sur le pouls de l'artère fémorale, et déplacé lentement dans une direction latérale à médiale pour identifier l'artère.

FIGURE 4. L'obésité est fréquente chez les patients qui présentent une indication de bloc nerveux fémoral. Taper le tissu adipeux permet d'optimiser l'exposition au pli fémoral chez les patients souffrant d'obésité morbide.

BUT

L'objectif est de placer la pointe de l'aiguille immédiatement à côté de la face latérale du nerf fémoral, sous le fascia iliaca ou entre les deux couches du fascia iliaca, qui entourent le nerf fémoral. Le dépôt correct de l'anesthésique local est confirmé soit par l'observation du déplacement du nerf fémoral par l'injectat, soit par la propagation de l'anesthésique local au-dessus ou au-dessous du nerf, l'entourant et le séparant des couches du fascia iliaca.

TECHNIQUE

Avec le patient en décubitus dorsal, la peau au-dessus du pli fémoral est désinfectée et le transducteur est positionné pour identifier l'artère et le nerf fémoral. Si le nerf n'est pas immédiatement apparent en dehors de l'artère, inclinaison le transducteur de manière proximale ou distale aide souvent à imager et à mettre en évidence le nerf du muscle iliaque et le tissu adipeux plus superficiel. Ce faisant, il faut s'efforcer d'identifier le muscle iliaque et son fascia, ainsi que le fascia lata, car une injection sous une mauvaise gaine fasciale peut entraîner bloc nerveux échec. Une fois le nerf fémoral identifié, une papule cutanée d'anesthésique local est réalisée à 1 cm du bord latéral du transducteur. L'aiguille est insérée dans le plan dans une orientation latérale à médiale et avancée vers le nerf fémoral (Figure 5).

FIGURE 5. Position du transducteur et insertion de l'aiguille à l'aide d'une technique dans le plan pour bloquer le nerf fémoral au niveau du pli fémoral.

If stimulation nerveuse est utilisé (0.5 mA, 0.1 msec), le passage de l'aiguille à travers le fascia iliaca et le contact de la pointe de l'aiguille avec le nerf fémoral sont généralement associés à une réponse motrice du groupe musculaire quadriceps. De plus, un passage d'aiguille à travers le fascia iliaca est souvent ressenti. Une fois que la pointe de l'aiguille est adjacente (au-dessus, au-dessous ou latéralement) au nerf (Figure 6), et après une aspiration soigneuse, 1 à 2 ml d'anesthésique local sont injectés pour confirmer le placement correct de l'aiguille (Chiffres 7 et 8). Une injection appropriée éloignera le nerf fémoral de l'injection.

Des repositionnements d'aiguille et des injections supplémentaires ne sont effectués que lorsque cela est nécessaire. Des variations anatomiques ont été décrites avec des positions aberrantes du nerf fémoral. Chez un patient adulte, 10 à 15 ml d'anesthésique local suffisent pour réussir un bloc nerveux.

FIGURE 6. Image échographique du chemin de l'aiguille pour bloquer le nerf fémoral. L'aiguille perce le fascia iliaca latéral au nerf fémoral (FN) et la pointe de l'aiguille est avancée le long du bord profond du nerf. AF, artère fémorale.

FIGURE 7. Chemin d'aiguille simulé et propagation de l'anesthésique local (zone ombrée en bleu) pour bloquer le nerf fémoral (FN). AF, artère fémorale.

FIGURE 8. Trajectoires d'aiguille simulées et propagation de l'anesthésique local pour bloquer le nerf fémoral (FN). (A) La pointe de l'aiguille est avancée entre le fascia iliaca et le nerf et l'anesthésique local est déposé superficiellement sur le nerf. (B) La pointe est située juste à côté du nerf fémoral, entre les deux couches entourant le nerf. AF, artère fémorale.

CONSEILS

• Ne jamais injecter contre une forte résistance à l'injection car cela peut signaler un placement de l'aiguille intrafasciculaire ou la position de la pointe de l'aiguille dans un mauvais plan fascial.
• La diffusion circonférentielle de l'anesthésique local autour du nerf n'est pas nécessaire pour ce bloc nerveux. Un pool d'anesthésique local immédiatement adjacent aux faces postéro-latérale ou antérieure est suffisant.
• Localisez la veine fémorale en relâchant la pression sur le transducteur à l'aide Doppler couleur si besoin. La veine fémorale est généralement médiale à l'artère, mais elle peut parfois être profonde ou même latérale à celle-ci. Il est souvent comprimé par la sonde lors de la réalisation d'un bloc nerveux ; être conscient de la position de la veine aide à réduire le risque d'injection intravasculaire par inadvertance.
• L'application d'une forte pression sur le transducteur comprimera le tissu en dessous, rendant l'injection plus difficile et interférant éventuellement avec la propagation entre les couches fasciales.
• Après arthroscopie de hanche, les repères peuvent être déplacés par extravasation liquidienne, l'artère et le nerf étant significativement plus profonds que leur position préopératoire.

BLOC NERVEUX FÉMORAL GUIDÉ PAR ÉCHOGRAPHIE EN CONTINU

L'objectif du bloc nerveux fémoral continu est le placement du cathéter à proximité du nerf fémoral juste en profondeur du fascia iliaca. La procédure se compose de cinq étapes : (1) placement de l'aiguille ; (2) injection à travers l'aiguille pour confirmer le placement de l'aiguille dans le bon plan tissulaire ; (3) avancement du cathéter ; (4) injection à travers le cathéter pour assurer sa position thérapeutique ; (5) fixer le cathéter. Pour les deux premières phases de la procédure, l'échographie peut être utilisée pour garantir l'exactitude chez la plupart des patients. L'approche en ligne de la direction latérale à médiane est la méthode la plus courante car l'approche hors du plan présente un risque plus élevé de ponction du nerf fémoral si l'aiguille est introduite directement au-dessus du nerf (Figure 9). Des approches alternatives, telles que l'approche oblique, ont également été suggérées.

FIGURE 9. Blocage continu du nerf fémoral. L'aiguille est vue insérée dans un plan approchant le nerf dans une direction latérale-médiale. Bien qu'il semblerait intuitif qu'une insertion longitudinale de l'aiguille aurait des avantages, la technique démontrée ici est plus simple et couramment utilisée. Le cathéter doit être inséré 2 à 4 cm au-delà de la pointe de l'aiguille.

Pour une description détaillée, veuillez consulter « Bloc nerveux continu guidé par échographie ».

En général, la région inguinale est assez mobile et le nerf fémoral est peu profond, ce qui prédispose au déplacement du cathéter. Plus le point de départ de l'insertion de l'aiguille pour le bloc nerveux fémoral continu est latéral, plus le cathéter sera long dans le muscle iliaque, ce qui peut aider à prévenir le délogement car le muscle a tendance à mieux stabiliser un cathéter que le tissu adipeux. Un schéma de perfusion empirique courant pour le bloc du nerf fémoral chez un patient adulte est la ropivacaïne 0.2 % à un débit de perfusion de 5 ml/h avec un bolus contrôlé par le patient de 5 ml/h.
Découvrez notre article sur Bloc nerveux du canal de l'adducteur guidé par ultrasons
Une vidéo supplémentaire liée à ce bloc peut être trouvée à Vidéo sur le bloc nerveux fémoral guidé par ultrasons

Mises à jour cliniques

Tsai et al. (Journal de médecine clinique, 2022Une étude rétrospective menée auprès de 607 patients gériatriques admis aux urgences pour une fracture de la hanche a montré qu'un bloc fémoral échoguidé à la lidocaïne (USFNB) en injection unique réduisait la consommation d'opioïdes d'environ 80 % par rapport aux soins standards et permettait un soulagement significatif de la douleur 2.37 fois plus rapide. Malgré cette analgésie plus rapide et sans opioïdes, la durée de séjour aux urgences et à l'hôpital est restée inchangée, et aucune complication liée au bloc n'a été observée. Ces résultats confirment l'intérêt de l'USFNB comme stratégie analgésique sûre, rapide et sans opioïdes pour la prise en charge précoce de la douleur liée à une fracture de la hanche chez les personnes âgées.

• En savoir plus sur l'étude ICI. (en anglais seulement).

Ogawa et al. (Blessure, 2021Une étude pilote appariée par score de propension menée auprès de 78 patients âgés souffrant d'une fracture de la hanche (âge moyen de 87 ans, environ 40 % atteints de démence) a montré qu'un bloc du nerf fémoral (BNF) unique réalisé en peropératoire sous anesthésie rachidienne était associé à une meilleure récupération fonctionnelle précoce et à une mobilité améliorée au deuxième jour postopératoire. Le bénéfice était plus évident chez les patients sans démence et ceux présentant une fracture du col du fémur ; cependant, la durée d'hospitalisation est restée inchangée, ce qui suggère que le BNF pourrait favoriser la mobilité précoce plutôt qu'accélérer la sortie de l'hôpital.