FACTS

• Indications : Chirurgie distale du pied et des orteils
• Position du transducteur : autour de la cheville ; dépend du nerf à bloquer
• Objectif : propagation de l'anesthésique local autour de chaque nerf individuel
• Anesthésique local : 3 à 5 mL par nerf

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

Utilisation de l'année technique guidée par ultrasons (US) offre au praticien la possibilité de réduire le volume d'anesthésique local requis pour le bloc de cheville. Les nerfs impliqués étant situés relativement près de la surface, les blocs nerveux de la cheville sont faciles à réaliser ; cependant, la connaissance du anatomie de la cheville est essentielle pour assurer le succès.

ANATOMIE ÉCHOGRAPHIQUE

Le bloc nerveux de la cheville consiste à anesthésier cinq nerfs distincts : deux nerfs profonds et trois nerfs superficiels. Les deux nerfs profonds sont le nerf tibial et le nerf péronier profond, et les trois nerfs superficiels sont les nerfs péronier superficiel, sural et saphène. Tous les nerfs, à l'exception de la saphène, sont des branches terminales du nerf sciatique ; le nerf saphène est une branche sensorielle du nerf fémoral.

Nerf tibial

Le nerf tibial est le plus grand des cinq nerfs au niveau de la cheville et assure l'innervation du talon et de la plante du pied. Avec le transducteur linéaire placé transversalement (ou juste à proximité) au niveau de la malléole médiale, le nerf peut être vu immédiatement en arrière de l'artère tibiale postérieure (Chiffres 1, 2, et 3). Doppler couleur peut être très utile pour localiser l'artère tibiale postérieure lorsqu'elle n'est pas facilement apparente. Le nerf apparaît généralement hyperéchogène avec un motif en nid d'abeille. Un mnémonique utile pour les structures pertinentes à proximité est Tom, Dick et Harry, qui fait référence, d'avant en arrière, au tendon du tibial postérieur, au tendon du long fléchisseur des orteils, à l'artère/nerf/veine et au tendon du long fléchisseur de l'hallux. Ces tendons peuvent ressembler au nerf en apparence, ce qui peut prêter à confusion. La relation intime du nerf avec l'artère doit être gardée à l'esprit pour éviter toute erreur d'identification. En cas de doute, suivez la structure en proximal : les tendons se transformeront en ventres musculaires, alors que le nerf ne changera pas d'aspect.

FIGURE 1. Position du transducteur et insertion de l'aiguille pour un bloc nerveux du nerf tibial en utilisant une technique dans le plan.

FIGURE 2. Anatomie en coupe transversale du nerf tibial au niveau de la cheville. Sont représentés l'artère tibiale postérieure (ATP) et la veine tibiale postérieure (VTP) en arrière de la malléole médiale, le muscle tibial postérieur (TP) et le muscle long fléchisseur des orteils (FDL). Le nerf tibial (NT) est situé juste en arrière des vaisseaux tibiaux postérieurs et en superficie du muscle long fléchisseur de l'hallux (FHL).

FIGURE 3. Le nerf tibial (TN) est vu en arrière et en profondeur de l'artère tibiale postérieure (PTA). TP, tibial postérieur ; FDL, long fléchisseur des doigts ; FHL, long fléchisseur de l'hallux ; PTV, veine tibiale postérieure.

Nerf péronier profond

Cette branche du nerf péronier commun innerve les muscles extenseurs de la cheville, l'articulation de la cheville et l'espace entre le premier et le deuxième orteil. À l'approche de la cheville, le nerf traverse l'artère tibiale antérieure d'une position médiale à latérale. Un transducteur placé en orientation transversale au niveau du rétinaculum des extenseurs montrera le nerf situé immédiatement en dehors de l'artère, à la surface du tibia (Chiffres 4, 5, et 6). Chez certains individus, le nerf chemine le long du côté médial de l'artère. Le nerf apparaît généralement hypoéchogène avec un bord hyperéchogène, mais il est petit et souvent difficile à distinguer du tissu environnant.

FIGURE 4. Position du transducteur et insertion de l'aiguille pour bloquer le nerf péronier profond au niveau de la cheville.

FIGURE 5. Anatomie en coupe transversale du nerf fibulaire profond au niveau de la cheville. Le nerf fibulaire profond (NFP) est situé latéralement à l'artère tibiale antérieure (ATA), entre le muscle extenseur propre de l'hallux (EHL) et le tibia. Notez la proximité du muscle extenseur propre des orteils (EPO) et du muscle tibial antérieur (TA), qui constituent un repère anatomique important ; pour le localiser, effectuez des mouvements de flexion et d'extension manuelles du gros orteil du patient. Le nerf fibulaire profond apparaît divisé sur cette coupe.

FIGURE 6. Image échographique du nerf fibulaire profond (NFP), visible à la surface du tibia, latéralement à l'artère tibiale antérieure (ATA). Le nerf est divisé sur cette image. Les tendons environnants sont l'extenseur propre de l'hallux (EHL) et l'extenseur propre des orteils (EDL).

Nerf péronier superficiel

Le nerf péronier superficiel innerve le dos du pied. Il émerge à la surface du fascia 10 à 20 cm au-dessus de l'articulation de la cheville sur la surface antérolatérale de la jambe et se divise en deux ou trois petites branches. Un transducteur placé transversalement sur la jambe, à environ 5-10 cm en proximal et en avant de la malléole latérale, identifiera les branches nerveuses hyperéchogènes situées dans le tissu sous-cutané immédiatement superficiel au fascia (Chiffres 7, 8, et 9). Pour identifier le nerf proximal à sa division, le transducteur peut être tracé de manière proximale jusqu'à ce que, sur la face latérale, le muscle extensor digitorum longus et peroneus brevis puisse être vu avec une rainure proéminente entre eux menant au péroné (Figure 10).

FIGURE 7. Position du transducteur et insertion de l'aiguille pour bloquer le nerf péronier superficiel.

FIGURE 8. Anatomie en coupe transversale du nerf fibulaire superficiel (NFS). EDL, muscle extenseur commun des orteils ; PBM, muscle court fibulaire.

FIGURE 9. Anatomie américaine du nerf fibulaire superficiel (NFS). PBM, muscle court fibulaire.

FIGURE 10. Anatomie américaine du nerf péronier superficiel avec les structures étiquetées. EDL, muscle long extenseur des orteils ; PBM, muscle court péronier ; SPN, nerf péronier superficiel.

Le nerf péronier superficiel est situé dans cette rainure, juste en profondeur du fascia. Une fois qu'il a été identifié à cet endroit plus proximal, le nerf peut être tracé distalement à la cheville ou il peut être bloqué à ce niveau. Parce que les nerfs superficiels sont plutôt petits, leur identification avec les États-Unis n'est pas toujours possible.

Nerf sural

Le nerf sural innerve le bord latéral du pied et de la cheville. Proximal à la malléole latérale, le nerf sural peut être visualisé comme une petite structure hyperéchogène intimement associée à la petite veine saphène superficielle au fascia profond.

Le nerf sural remonte le long de la face postérieure de la jambe, s'étendant sur la ligne médiane superficielle du tendon d'Achille et des muscles gastrocnémiens (Chiffres 11, 12, et 13). Un garrot de mollet peut être utilisé pour augmenter la taille de la veine et faciliter son imagerie ; le nerf se trouve souvent à proximité immédiate de la veine.

FIGURE 11. Positionnement du transducteur et insertion de l'aiguille pour bloquer le nerf sural. 

FIGURE 12. Anatomie en coupe transversale du nerf sural au niveau de la cheville. Le nerf sural (SuN) est représenté à proximité immédiate de la veine saphène externe (SSV).

FIGURE 13. Anatomie américaine du nerf sural (SuN). Sont représentés le muscle court péronier latéral (PBM) et la veine saphène externe (SSV).

Nerf saphène

Le nerf saphène innerve la malléole médiale et une partie variable de la face médiale de la jambe sous le genou. Le nerf descend le long de la jambe médiale le long de la grande veine saphène. Parce qu'il s'agit d'un petit nerf, il est préférable de le visualiser à 10–15 cm en amont de la malléole médiale, en utilisant la grande veine saphène comme repère (Chiffres 14, 15, et 16). Un garrot de mollet proximal peut être utilisé pour aider à augmenter la taille de la veine.

FIGURE 14. Positionnement du transducteur et insertion de l'aiguille pour bloquer le nerf saphène.

FIGURE 15. Anatomie en coupe transversale du nerf saphène (SaN) au niveau de la cheville.

FIGURE 16. Anatomie américaine du nerf saphène (SaN). Sont représentés la grande veine saphène (SaV) et la malléole médiale (Med. Mall.).

Pour un examen plus complet de la distribution de chaque nerf, voir Anatomie de l'anesthésie régionale fonctionnelle.

DISTRIBUTION D'ANESTHÉSIE

Un bloc nerveux de la cheville entraîne une anesthésie de tout le pied.

LES MEILLEURS ÉQUIPEMENTS

Le matériel recommandé pour un bloc nerveux de la cheville est :

• Échographe avec transducteur linéaire (8–18 MHz), manchon stérile et gel
• Plateau de bloc nerveux standard
• Trois seringues de 10 ml contenant un anesthésique local
• Une aiguille de 1.5 pouce, de calibre 22 à 25 avec tube d'extension à faible volume
• Gants stériles

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REPÈRES ET POSITIONNEMENT DU PATIENT

Ce bloc nerveux est généralement réalisé chez le patient en décubitus dorsal avec un repose-pied sous le mollet pour faciliter l'accès à la cheville, notamment pour les blocs nerveux tibial et sural. Un assistant est utile pour maintenir la rotation interne ou externe de la jambe selon les besoins.

BUT

L'objectif est de placer la pointe de l'aiguille juste à côté de chacun des cinq nerfs et de déposer anesthésie locale jusqu'à ce que la propagation autour de chaque nerf soit accomplie.

TECHNIQUE

Avec le patient dans la bonne position, la peau est désinfectée. Pour chacun des blocs nerveux, l'aiguille peut être insérée soit dans le plan ou hors du plan. L'ergonomie dicte souvent quelle approche est la plus efficace.

Un bloc nerveux réussi est prédit par la propagation de l'anesthésique local immédiatement adjacent au nerf. La redirection pour obtenir une propagation circonférentielle n'est pas nécessaire car ces nerfs sont petits et l'anesthésique local se diffuse rapidement dans le tissu neural. Un anesthésique local de 3 à 5 ml par nerf est généralement suffisant pour un bloc nerveux efficace.

CONSEILS

• • Si les nerfs superficiels plus petits (sural, saphène et péronier superficiel) ne sont pas visibles, ces nerfs peuvent être bloqués simplement en injectant un anesthésique local dans le tissu sous-cutané comme une « papule cutanée » ; pour le nerf sural, injecter du tendon d'Achille à la malléole latérale ; pour la péronière superficielle et la saphène, injecter en avant d'une malléole à l'autre en prenant soin de ne pas léser la grande veine saphène.
  • Le bloc du nerf saphène peut être omis en chirurgie de l'avant-pied et des orteils. Chez 97 % des patients, l'innervation du nerf saphène ne dépasse pas le médio-pied. Cependant, une étude anatomique a trouvé des branches du nerf saphène atteignant le premier métatarsien dans 28% des spécimens.

Mises à jour cliniques

Pascarella et al. (Journal of Clinical Medicine, 2025) proposent une revue exhaustive et actualisée démontrant que les techniques d'anesthésie régionale échoguidées préservant la fonction motrice – notamment les blocs de la cheville et de la partie supérieure de la cheville – sont à privilégier en chirurgie ambulatoire du pied et de la cheville. En effet, elles offrent un bon compromis entre analgésie efficace, mobilisation précoce et risque de chute moindre que les blocs sciatiques poplités. Les auteurs soulignent l'importance de la dexaméthasone intraveineuse comme adjuvant pour prolonger la durée du bloc et réduire la consommation d'opioïdes. Ils notent également l'existence de données probantes croissantes, mais encore limitées, concernant les blocs WALANT et Mayo dans certaines interventions sur l'avant-pied. En conclusion, cette revue insiste sur la nécessité d'adapter le choix du bloc, les adjuvants et l'analgésie multimodale au type d'intervention et aux objectifs de sortie, plutôt que d'adopter une stratégie régionale standardisée.

Schou et al. (Foot and Ankle Surgery, 2024) ont réalisé une revue systématique avec méta-analyse et analyse séquentielle d'essais cliniques. Cette étude a montré que les blocs de la cheville prolongent l'analgésie d'environ 7 heures par rapport à l'absence d'intervention ou à un traitement placebo, mais avec un niveau de preuve très faible et sans réduction significative de la consommation d'opioïdes sur 24 heures. Comparés aux blocs du nerf sciatique, les blocs de la cheville offrent une analgésie plus courte d'environ 6 à 7 heures et pourraient être associés à une consommation d'opioïdes légèrement supérieure, bien que le niveau de preuve demeure faible en raison d'un risque élevé de biais et du nombre limité de données. Globalement, ces résultats confirment l'intérêt des blocs de la cheville comme option préservant la mobilité lors de la chirurgie ambulatoire de l'avant-pied, mais soulignent la nécessité d'essais cliniques de meilleure qualité pour définir leur rôle dans les protocoles d'analgésie multimodale.

Moosa et al. (BJA Education, 2022Cet article propose une synthèse actualisée et pratique de l'anesthésie régionale échoguidée pour la chirurgie du pied et de la cheville. Il souligne que les blocs échoguidés de la cheville plus proximaux (plutôt que les techniques traditionnelles de repérage anatomique au niveau des malléoles) permettent d'étendre efficacement la couverture sensitive jusqu'au talon et d'améliorer la tolérance aux garrots de cheville. L'article met en lumière le choix du bloc en fonction de l'intervention (cheville vs poplité, sciatique ± saphène) afin d'équilibrer l'analgésie et la fonction motrice postopératoire. Il note que les blocs de la cheville préservent la mobilité par rapport aux approches poplitées. Il souligne également le rôle croissant des cathéters périneuraux et de la dexaméthasone intraveineuse pour prolonger l'analgésie lors d'interventions très douloureuses, tout en insistant sur la nécessité d'une surveillance attentive du syndrome des loges et de stratégies de mobilisation postopératoire sécuritaires.