Le nerf obturateur provient des branches ventrales des nerfs lombaires L2 à L4. Un bloc du nerf obturateur sert à diverses fins : fournir une analgésie supplémentaire pour les chirurgies de la hanche et du genou, prévenir la réponse d'adduction de la cuisse pendant une chirurgie transurétrale de la vessie et soulager la spasticité douloureuse ou permanente des adducteurs de la hanche.

Le nerf obturateur, issu des branches ventrales des nerfs lombaires L2 à L4, joue un rôle essentiel dans l'innervation sensitive et motrice des membres inférieurs, notamment des muscles de la hanche et de la cuisse. Ce nerf est essentiel pour transmettre les signaux de douleur de l'articulation de la hanche et faciliter les mouvements musculaires tels que l'adduction de la cuisse. De ce fait, il est devenu une cible essentielle pour l'anesthésie dans diverses interventions chirurgicales et pour la prise en charge de certains types de douleurs chroniques.

Dans la pratique clinique, ce bloc nerveux s'est avéré utile pour un large éventail de pathologies :

• Chirurgies de la hanche et du genou : Fournit une analgésie supplémentaire pour réduire la douleur postopératoire et la consommation d'opioïdes.
• Chirurgies de la vessie : Empêche la réponse d’adduction de la cuisse (mouvement de la jambe vers l’intérieur) qui peut interférer avec des procédures comme la chirurgie transurétrale de la vessie.
• Prise en charge de la spasticité : soulage la spasticité (raideur musculaire involontaire) causée par la sclérose en plaques ou la paralysie cérébrale.

Le bloc du nerf obturateur peut être associé à d’autres techniques d’anesthésie régionale, telles que blocs du nerf fémoral, pour assurer une gestion complète de la douleur lors des chirurgies des membres inférieurs.

Dans le passé, il était difficile d'obtenir des blocs nerveux obturateurs précis et efficaces. Cependant, les progrès récents dans ce domaine Les techniques guidées par échographie ont considérablement amélioré le taux de réussite. Grâce à l'imagerie en temps réel, les cliniciens peuvent désormais placer l'aiguille avec précision et s'assurer que l'anesthésique se propage correctement autour du nerf obturateur. Nielsen et al. 2017 Les auteurs ont étudié la diffusion d'un anesthésique local autour du nerf obturateur et de ses branches après avoir réalisé une injection sous-pectine guidée par échographie. Cette recherche visait à déterminer si l'anesthésique atteindrait efficacement les branches du nerf obturateur responsables de l'innervation de l'articulation de la hanche.

Principales conclusions

• Taux de réussite de 100 % : chez tous les cadavres, le colorant bleu de méthylène s'est propagé avec succès au nerf obturateur et à ses branches dans le canal obturateur, ciblant efficacement les structures nerveuses qui transmettent la douleur depuis l'articulation de la hanche.
• Atteinte du nerf obturateur accessoire : Le colorant s'est également propagé au nerf obturateur accessoire (NOA) dans 21 % des cas, soulignant sa pertinence potentielle chez certains individus.
• Diffusion fiable : la technique a systématiquement assuré que le colorant atteignait les branches clés du nerf obturateur, en particulier celles alimentant l'articulation de la hanche, ce qui en fait une méthode fiable pour une utilisation clinique.

Ces résultats démontrent le potentiel de la technique à soulager la douleur localisée chez les patients subissant des opérations de la hanche, en particulier ceux souffrant de fractures, où la gestion de la douleur est essentielle.

Avantages d'un bloc du nerf obturateur en chirurgie et en gestion de la douleur

Un bloc nerveux obturateur offre plusieurs avantages cliniques, en particulier lorsqu'il est utilisé en conjonction avec d'autres blocs nerveux régionaux :

1. Soulagement amélioré de la douleur:Ce bloc peut réduire considérablement la douleur dans l'articulation de la hanche en ciblant spécifiquement le nerf obturateur. Il complète d'autres blocs, tels que le bloc du nerf fémoral, pour offrir une couverture plus large de la douleur lors des chirurgies des membres inférieurs.
2. Mouvement musculaire réduit:Dans des interventions telles que la chirurgie transurétrale de la vessie, il est essentiel de contrôler les mouvements musculaires comme l'adduction de la cuisse. Le blocage du nerf obturateur empêche les mouvements indésirables des jambes, qui peuvent interférer avec le processus chirurgical.
3. Prise en charge de la spasticité:Pour les personnes atteintes de maladies chroniques comme la sclérose en plaques ou la paralysie cérébrale, la gestion de la spasticité des muscles adducteurs de la hanche peut améliorer la mobilité et réduire la douleur. Un blocage du nerf obturateur permet de soulager cette spasticité en interrompant les signaux nerveux qui provoquent la raideur musculaire.
4. Analgésie préopératoire pour les fractures de la hanche:Le blocage du nerf obturateur est particulièrement utile pour les patients souffrant de fractures de la hanche. En fournissant une analgésie préopératoire, il contribue à soulager la douleur intense avant l'intervention chirurgicale, améliorant ainsi le confort du patient et réduisant le recours aux analgésiques systémiques comme les opioïdes.

Guide étape par étape pour réaliser un blocage du nerf obturateur guidé par échographie

1. Positionnement du patient : Le patient est en décubitus dorsal, la jambe légèrement en abduction et en rotation externe pour exposer la région de l’aine.
2. Mise en place de la sonde à ultrasons : une sonde à ultrasons à haute fréquence est utilisée pour localiser l'espace entre le muscle pectiné et le muscle obturateur externe. Cette zone est essentielle pour garantir que l'aiguille atteigne les branches nerveuses appropriées.
3. Insertion de l'aiguille : En utilisant une approche hors plan, le clinicien insère une aiguille de calibre 22 dans le plan interfascial. Le guidage par ultrasons garantit que l'aiguille est correctement positionnée sans endommager les tissus environnants.
4. Injection d'anesthésique : Une fois l'aiguille en place, 15 millilitres d'anesthésique local sont injectés lentement dans l'espace interfascial. La sonde à ultrasons permet au clinicien de surveiller la diffusion de l'anesthésique en temps réel.
5. Évaluation : Après l'injection, le médecin surveille le patient pour déceler d'éventuelles réactions indésirables et évalue l'efficacité du blocage. Les interventions chirurgicales peuvent impliquer la vérification d'un engourdissement ou d'une fonction motrice réduite au niveau des adducteurs de la cuisse.

Orientations futures dans l'utilisation du bloc du nerf obturateur

Bien que l'étude sur cadavre ait montré des résultats prometteurs, d'autres études cliniques sont nécessaires pour explorer tout le potentiel des blocs du nerf obturateur dans divers contextes chirurgicaux et de gestion de la douleur. Les essais cliniques fourniront des données plus complètes sur l'efficacité du bloc chez les patients vivants, en particulier en combinaison avec d'autres blocs, tels que les blocs du plexus fémoral ou lombaire. De plus, la compréhension de la variabilité des structures anatomiques, comme la présence du nerf obturateur accessoire, permettra aux cliniciens d'adapter leur approche à l'anatomie unique de chaque patient, améliorant ainsi encore les résultats.

Conclusion

Le blocage du nerf obturateur, notamment lorsqu'il est administré à l'aide de techniques guidées par ultrasons, est un outil puissant pour gérer la douleur et réduire les mouvements musculaires lors d'interventions chirurgicales impliquant les membres inférieurs. L'étude sur cadavre confirme que l'anesthésique atteint de manière fiable le nerf obturateur et ses branches, ce qui étaye son utilisation dans la pratique clinique pour les interventions chirurgicales de la hanche et du genou, ainsi que pour la gestion de la spasticité chronique.

Pour plus d'informations, reportez-vous à l'article complet dans Anesthésie régionale et médecine de la douleur.

Nielsen TD, Moriggl B, Søballe K, Kolsen-Petersen JA, Børglum J, Bendtsen TF. Étude cadavérique de la propagation de l'injection sous-pectineale guidée par échographie autour du nerf obturateur et de ses branches articulaires de la hanche. Reg Anesth Pain Med. 2017;42(3):357-361.

Suivez ces 3 étapes pour un bloc du nerf obturateur par voie distale

1. Placez le transducteur dans une orientation transversale perpendiculaire au pli inguinal pour identifier les vaisseaux fémoraux. Déplacez le transducteur médialement le long du pli pour identifier le pectiné, et plus médialement, les muscles adducteur long, court et magnus. 
2. Les branches antérieure et postérieure du nerf obturateur peuvent être vues courir le long des plans fasciaux superficiels et profonds du muscle court adducteur. 
3. Insérez l'aiguille dans le plan ou hors du plan. Injecter deux aliquotes d'anesthésique local dans les plans fasciaux entre les muscles long adducteur et court adducteur (branche antérieure) et entre les muscles court adducteur et grand adducteur (branche postérieure).

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