Amanda M. Monahan e Brian M. Ilfeld
INTRODUÇÃO
Os bloqueios nervosos periféricos contínuos são realizados por infusão ou bolus intermitentes de soluções anestésicas locais. Uma infinidade de opções está disponível para quase todos os aspectos da administração de infusão contínua, desde a escolha do infusato até a escolha da taxa de infusão e regime de bolus, até a seleção da bomba de infusão. Uma solução anestésica local perineural ideal proporcionaria analgesia, minimizando os déficits sensoriais, motores e proprioceptivos. Além disso, os atributos desejáveis incluem um perfil de toxicidade favorável e custo-benefício. A estratégia de infusão ideal pode ser modificada para o grande número de cenários clínicos que o anestesiologista regional encontrará na prática diária. As considerações incluem a indicação para colocação de cateter perineural, o número e localização dos cateteres, peso do paciente e estado ambulatorial versus internamento.
INFUSATOS E CONCENTRAÇÃO ANESTÉSICA LOCAL
Anestésicos locais foram descritos em infusões perineurais contínuas já em 1946. Anestésicos locais de duração intermediária, como a mepivacaína, têm sido usados, mas os anestésicos locais de ação prolongada, como ropivacaína, bupivacaína e levobupivacaína, são os mais descritos. Esses agentes de ação prolongada proporcionam um bloqueio sensitivo-motor diferencial favorável. Ao término de uma infusão, é desejável que o bloqueio sensorial e motor se resolva rápida e previsivelmente. Estudos sugerem que o bloqueio sensorial e motor regride mais rapidamente com ropivacaína do que com bupivacaína. Atualmente, não está claro se a concentração do anestésico local – ou simplesmente a dose total administrada – influencia os efeitos do bloqueio contínuo. Embora as evidências sugiram que, para infusões envolvendo o nervo femoral, a concentração do anestésico local é de importância mínima em comparação com a dose total, faltam dados para o nervo ciático e as informações do plexo braquial são conflitantes. Portanto, ainda não se sabe se existe uma concentração “ótima” de anestésico local. As concentrações comumente descritas incluem ropivacaína 0.1%–0.4%, bupivacaína 0.125%–0.15% e levobupivacaína 0.1%–0.125%.
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Uma infusão com ropivacaína 0.1%–0.2% é mais fácil de titular devido à resolução mais rápida de uma extremidade insensível, mas a bupivacaína 0.1%–0.125% fornece o mesmo grau de analgesia e custa menos na maioria das regiões e hospitais.
ESTRATÉGIAS DE ENTREGA DE ANESTÉSICOS LOCAIS
Os infusos são normalmente administrados usando uma bomba de infusão com uma infusão basal, dose em bolus ou combinação das duas modalidades. Os regimes são frequentemente relatados como taxa basal (mL/hora)/volume de bolus (mL)/tempo de bloqueio de bolus (minutos). O regime de administração deve minimizar o consumo total de anestésico local, as necessidades suplementares de opióides e a perturbação do funcionamento diário/sono. Nenhum regime de entrega único provou ser ideal para todas as localizações anatômicas e situações clínicas. Em muitos casos, fornecer uma infusão basal minimiza a dor irruptiva e as necessidades de analgésicos suplementares. A adição de um bolus controlado pelo paciente geralmente diminui a incidência da taxa de infusão basal necessária de uma extremidade insensível e o consumo de anestésico local, o último permitindo uma duração de infusão mais longa no ambiente ambulatorial. Por exemplo, na extremidade superior, uma infusão interescalênica que inclui uma infusão basal foi considerada superior a um regime apenas em bolus. Em relação às taxas de infusão basal específicas, as evidências são mistas, com muitos estudos relatando poucas diferenças entre as várias taxas. Um estudo envolvendo cateteres interescalênicos sugeriu que uma taxa basal relativamente grande com doses de bolus de pequeno volume (8 mL/h basal, 2 mL de bolus, bloqueio de 60 minutos) fornece analgesia e funcionamento melhorados, mas com maior consumo geral de anestésico local em comparação com uma taxa basal mais lenta e doses de bolus maiores. Na localização infraclavicular, a utilização de uma infusão basal com bolus (em comparação com apenas basal ou apenas bolus) também proporciona analgesia melhorada com diminuição da gravidade e incidência de dor irruptiva, distúrbios do sono, bem como maior satisfação do paciente. Os estudos de cateteres axilares são mistos. Na extremidade inferior, algumas diferenças nos efeitos de dosagem foram encontradas em ensaios controlados randomizados (ECRs) examinando localizações ciáticas femorais versus poplíteas. Os achados de RCTs na localização femoral ou na fáscia ilíaca não demonstraram uma preferência esmagadora por um regime específico. Os efeitos sensoriais e motores são semelhantes quando se comparam doses de bolus repetidas e programadas de hora em hora com uma infusão basal contínua do mesmo volume e dose por hora. Quase todos os estudos relataram a redução da dose total de anestésico local com a dosagem apenas em bolus.
Dicas NYSORA
A analgesia é otimizada com uma bomba de infusão que fornece uma taxa basal ajustável e doses de bolus controladas pelo paciente.
ADITIVOS E ADJUVANTES DE INFUSAÇÃO
Fármacos adjuvantes foram adicionados à infusão de anestésico local na tentativa de melhorar a qualidade da analgesia, poupar o consumo de anestésico local e minimizar o bloqueio motor. Muitas substâncias foram descritas com técnicas regionais de injeção única. No entanto, nenhum benefício análogo e clinicamente relevante foi demonstrado para bloqueios nervosos periféricos contínuos. Além disso, nenhum medicamento aditivo está atualmente aprovado para administração perineural contínua, e alguns aditivos que foram relatados em ensaios clínicos têm efeitos colaterais inaceitáveis.
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Neste momento, existem poucos dados para apoiar a adição de aditivos (adjuvantes) ao anestésico local para infusões perineural.
BOMBAS DE INFUSÃO
Embora bolus intermitentes administrados pelo médico sejam teoricamente possíveis, considerações simplesmente logísticas explicam por que a maioria dos anestésicos locais é administrada usando uma bomba de infusão. O dispositivo usado para administrar uma infusão contínua deve ser preciso, confiável, portátil e programável. É desejável que a bomba seja silenciosa, barata e fácil de reabastecer. No ambiente ambulatorial, o reservatório de anestésico local deve acomodar infusão suficiente para 2 a 3 dias. As bombas podem ser arbitrariamente categorizadas como não eletrônicas e eletrônicas (Figura 1). Exemplos de mecanismos não eletrônicos incluem dispositivos acionados por mola e vácuo, bem como bombas elastoméricas.
Devido a problemas com precisão/consistência e volume do reservatório, os modelos movidos a mola e a vácuo não são normalmente usados para fins de bloqueios nervosos periféricos contínuos. As bombas elastoméricas têm sido estudadas em profundidade para fins de anestesia regional contínua. O silêncio acústico desta modalidade pode ser desejável para muitos pacientes para minimizar os distúrbios do sono. Com relação à precisão, esses dispositivos infundem 110%–130% da taxa basal definida nas primeiras 3–8 horas e repetem essa taxa alta nas horas finais antes do esvaziamento da bomba. Alguns modelos permitem uma taxa basal ajustável, bem como a dosagem de bolus controlada pelo paciente. A física do reservatório interno dos dispositivos elastoméricos limita a capacidade de reabastecimento da bomba e, mesmo quando tecnicamente possível, não é recomendado pelos fabricantes nem aprovado pelos órgãos reguladores. As bombas eletrônicas são relatadas como as mais precisas e consistentes ao longo da duração de uma infusão, geralmente dentro de 5% da taxa basal programada. Existem vários modelos que são altamente programáveis, com várias opções de bolus basal, analgesia regional controlada pelo paciente (PCRA) e bloqueio. Essas bombas podem emitir ruídos durante a infusão basal regular e se/quando um alarme for acionado. Para modelos com reservatório externo, a substituição do reservatório de anestésico local é fácil para proporcionar infusões prolongadas. Diretrizes farmacológicas nacionais foram desenvolvidas para o preparo de soluções anestésicas locais para anestesia regional. Essas diretrizes exigem que o reservatório da bomba seja abastecido em um ambiente “ISO (International Organization for Standardization) classe 5”. Isso envolve a composição por uma farmácia usando uma bancada de fluxo laminar de “sala limpa”. Independentemente do tipo de equipamento, é importante educar os pacientes no pré e no pós-operatório sobre o uso adequado das funções da bomba. O aconselhamento pré-operatório é desejável antes que qualquer sedação seja administrada e, idealmente, um cuidador deve estar presente além do paciente. A educação deve incluir os detalhes básicos e a duração da infusão perineural. Devem ser fornecidas instruções sobre quando e como usar uma função de bolus controlada pelo paciente. Os pacientes são mostrados onde o botão de bolus está localizado e como implantar o botão. Eles são aconselhados a usar o botão de bolus sempre que tiverem dor irruptiva e esperar um atraso entre o bolus e o efeito do anestésico local. Existe o risco de os pacientes se confundirem sobre os papéis das infusões perineurais contínuas e dos opioides como parte de seu plano analgésico multimodal. Os pacientes podem ser instruídos a usar o botão de bolus e, se a dor não estiver em um nível aceitável após 20 minutos, adicionar um opióide oral (ou aumentar a taxa de infusão basal, dependendo das capacidades da bomba).
Dicas NYSORA
As bombas eletrônicas fornecem uma taxa de infusão basal mais estável ao longo da infusão em relação aos dispositivos elastoméricos.
GESTÃO PÓS-OPERATÓRIA E ESTRATÉGIAS DE INFUSÃO
A estratégia de infusão de anestésico local pode ser modificada para gerenciar problemas pós-operatórios comuns, como dor irruptiva ou uma extremidade insensível. Para adequar a estratégia de infusão a um paciente específico, os objetivos analgésicos gerais devem ser abordados. Por exemplo, um paciente submetido a uma cirurgia ortopédica de grande porte pode necessitar de analgesia constante, 48 horas por dia, melhor fornecida com uma infusão basal contínua além de doses em bolus controladas pelo paciente. Em contraste, um paciente após cirurgia para queimaduras pode necessitar principalmente dos benefícios de uma dose em bolus maior para trocas diárias de curativos à beira do leito e infusão basal muito baixa – se houver. Como os anestésicos locais são bacteriostáticos ou tóxicos, uma taxa de infusão basal contínua é teoricamente benéfica para reduzir o risco de infecção. A duração da infusão do anestésico local é uma consideração pós-operatória importante. Embora vários benefícios de infusão tenham sido demonstrados por ECR, uma duração mais longa de infusão (superior a 34 horas) foi associada a um risco aumentado de infecção. No entanto, relatos de casos de infusões prolongadas foram descritos (85-XNUMX dias) sem infecção identificada.
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Uma taxa de infusão basal ajustável permite um aumento no caso de analgesia inadequada e uma diminuição no caso de uma extremidade insensível.
RESUMO
Uma estratégia ideal de infusão e administração de anestesia regional contínua deve fornecer analgesia confiável com efeitos adversos mínimos. Neste momento, os anestésicos locais de ação prolongada são preferidos devido ao desejo de minimizar o bloqueio motor. Nenhum aditivo ou adjuvante farmacológico demonstrou benefícios adicionais. Inúmeras estratégias de administração foram descritas, a maioria combinando uma infusão basal com uma opção de bolus controlado pelo paciente. Ambas as bombas eletrônicas e não eletrônicas são capazes de fornecer esses regimes. O uso ideal do paciente da função de bolus de infusão e bomba requer aconselhamento e suporte perioperatório apropriados. Finalmente, a duração da infusão deve equilibrar os benefícios analgésicos e funcionais com o risco de infecção.
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