学習目標
- 外傷性脳損傷の説明と分類
- 外傷性脳損傷患者の急性管理目標を説明する
- 外傷性脳損傷患者の管理
経歴
- 外傷性脳損傷は、先進国の若年成人の死亡と障害の主な原因です
- 病因、重症度、転帰の点で異質な状態
- 一次脳損傷と二次脳損傷に分けることができます
- 一次損傷は、最初の身体的傷害の結果として発生します（頭蓋骨骨折、打撲、頭蓋内血腫、脳浮腫、びまん性脳損傷）
- 二次損傷は、炎症および神経毒性プロセスから生じます。 増加した頭蓋内圧、低灌流、脳虚血
欠陥種類の識別
グラスゴー昏睡尺度：
- 15〜13：軽度
- 13-9: 普通
- <8: 重度
| 成分 | スコア | |
|---|---|---|
| アイオープニング | 自発 | 4 |
| スピーチへ | 3 | |
| 痛みに | 2 | |
| なし | 1 | |
| 最高の口頭での対応 | 指向 | 5 |
| 混乱しました | 4 | |
| 不適切 | 3 | |
| 理解できない | 2 | |
| なし | 1 | |
| 最高のモーター応答 | 従う | 6 |
| ローカライズ | 5 | |
| 撤退 | 4 | |
| 屈曲 | 3 | |
| 拡張 | 2 | |
| なし | 1 |
即時管理
| システム | 経営目標 |
|---|---|
| 気道 | GCS≤8または呼吸を維持できない場合は、早期の気管挿管 目標 |
| 呼吸器の | 低酸素状態を避け、SaO2>97%、PaO2>11 kPa を維持 |
| PaCO2 値を 4.5 ～ 5.0 kPa に維持する | |
| 過換気、2 ～ 4.0 kPa の PaCO4.5 値 差し迫ったヘルニア |
|
| 心臓血管の | 低血圧を避け、MAPを80mmHg以上に保つ |
| 血管内容積を交換し、低張性およびグルコース含有溶液を避ける | |
| 必要に応じて血液を使用し、既存の凝固障害を逆転させます | |
| CPPを維持するために必要に応じて昇圧剤 | |
| 脳 | ICPを監視し、ICP>20 mmHgを避ける |
| CPP>60mmHgを維持 | |
| 十分な鎮静と鎮痛 | |
| 高浸透圧療法、Na+ を維持、<155 mmol/L、Posm<320 mosm/L | |
| 髄液ドレナージ | |
| 発作を治療する | |
| バルビツレート昏睡、減圧頭蓋切除術、低体温、すべて 標準的な医療に難治性の ICP の上昇のために予約されています |
|
| 代謝 | 血糖値をモニタリングし、血糖値 6 ～ 10 mmol/L を目指します |
| 熱中症を避ける | |
| DVT 血栓予防 |
麻酔管理
推奨される読書
- Dinsmore J. 外傷性脳損傷: エビデンスに基づく管理のレビュー。 麻酔クリティカルケアと疼痛の継続教育。 2013;13(6):189-95。
- Curry P、Viernes D、Sharma D. 外傷性脳損傷の周術期管理。 Int J Crit Illn Inj Sci. 2011;1(1):27-35.
- モペットIK. 外傷性脳損傷：評価、蘇生および早期管理。 ブラ・J・アナエス。 2007;99(1):18-31.
臨床アップデート
Larcipretti ら (Critical Care Medicine、2025 年) は、5 つのランダム化試験の 1,533 人の患者を分析し、外傷性脳損傷 (TBI) において、寛容な輸血戦略 (ヘモグロビン閾値 ≥9～10 g/dL) は、制限的な閾値 (<7 g/dL) と比較して、6 か月後の神経学的転帰 (グラスゴー転帰スケール) の改善傾向と関連しており、感度分析で統計的有意性が認められたことを報告した。死亡率と入院期間は両群で同様であったが、寛容な戦略では平均 2.9 単位の赤血球輸血量と ARDS の発生率が高く、TBI では、肺合併症と輸血関連リスクを慎重にバランスさせながら、神経学的回復を優先するよう輸血閾値を設定する必要があることが示唆された。
Dizら（Anesthesia & Analgesia、2025）は、重症成人35,388人を対象とした15件のランダム化試験を分析し、バランス型晶質液は非TBI患者の90日死亡率を低下させたものの、外傷性脳損傷（TBI）患者では死亡率の上昇と関連しており、生理食塩水と比較して1000人あたり4～83人の追加死亡が見込まれることを発見した。この結果は、TBIにおいては生理食塩水が引き続き好ましい蘇生液であるべきであることを示唆しており、TBIにおける輸液選択は、バランス型溶液でみられる一般的な集中治療上の利点よりも神経保護を優先すべきであることを強調している。
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