学習目標
- 周術期出血の原因を説明する
- 周術期出血のリスクがある患者を最適化する
- 周術期出血の管理
経歴
- 周術期出血は、さまざまな原因を伴う複雑な外科的合併症です
- 通常、出血部位を特徴とし、手術部位のみに限定される
- 病的血栓症に発展する可能性があります
目的
凝固、抗凝固、線溶系の間の相互作用
TF、組織因子。 PC、プロテインC; PS、プロテインS; TFPI(a)、組織因子経路阻害剤 (活性化型); ATIII、アンチトロンビン III; FGN、フィブリノーゲン。 TM、トロンボモジュリン。 FDP、フィブリン分解産物。 tPA、組織プラスミノーゲン活性化因子
凝固：
- 第 Xa 因子および第 Va 因子は、内因性テナーゼ (第 IXa 因子、第 VIIIa 因子) および外因性テナーゼ (Xase 複合体) を介した第 X 因子の活性化を通じて、プロトロンビンをトロンビンに変換します。
- トロンビンはフィブリノーゲンをフィブリンに切断します
- フィブリン重合は、凝固の安定化につながる架橋を形成する第 XIII 因子の活性化によって促進されます。
- プロトロンビン複合体濃縮物（PCC）投与は、第 II、VII、IX、および X 因子の補充を標的とします
- 第 VIIa 因子は、組換え第 VIIa 因子 (rFVIIa) の投与による補充の標的となります。
抗凝固作用:
- 抗凝固剤は血栓形成をマイナスに調節する
- アンチトロンビン III (ATIII) は、第 IIa 因子 (主に) と第 Xa 因子 (二次) を調節します。
- ATIII 依存性の第 IXa 因子、第 XIa 因子、および第 VIIa 因子と TF 複合体の阻害は、程度は低いですが発生します。
- 他の重要な抗凝固薬には、組織因子および第 VIIa 因子の TFPI 調節、および活性化プロテイン C (APC) が含まれます。
- APC はプロテイン S を活性化し、Va 因子を阻害してプロトロンビナーゼ複合体を弱め、トロンビン生成を阻害します。
- 上流の APC は内因性 Xase 複合体の第 VIIIa 因子を阻害します
- 第 IIa 因子はトロンボモジュリン (TM) と複合体を形成して PC を活性化します
- この複合体は、プラスミン生成を防ぐトロンビン活性化型線溶阻害剤 (TAFI) を開始します。
- プラスミンは線溶の主な推進力であり、次のような結果が得られます。
- 血栓の不安定化
- フィブリン架橋結合の分解
- フィブリン分解産物（D-ダイマー）の生成
- プラスミンは血小板の活性化を引き起こし、それによって局所レベルでTAFIと競合します
術前の最適化
RBC、赤血球。 rFVIIa、組換え活性化第 VII 因子。 aPCC、活性化プロトロンビン複合体濃縮物。 DDAVP、デスモプレシン
NSAID、非ステロイド性抗炎症薬。 LMWH、低分子量ヘパリン。 INR、国際正規化比率; PCC、プロトロンビン複合体濃縮液
COVID-19 凝固障害
- COVID-19 凝固障害のある患者では、大がかりな待機手術を避ける
- COVID-19 凝固障害患者の（準）緊急手術では、予防的な TXA 投与を避ける
- 過矯正を回避する、周術期に獲得した凝固障害性出血の VHA に基づく、目標指向の凝固促進治療
- COVID-19重篤な疾患で標準的な抗凝固剤として使用されるLMWHの周術期薬物モニタリング; 抗 Xa 活性が臨床出血で 0.3 IU/mL を超える場合は、プロタミンによる逆転を考慮する
- 非 COVID-19 患者の場合のような制限的な赤血球輸血戦略
- COVID-19 から回復し、COVID-19 後の症状がない患者では、COVID-19 以外の患者と同様に重度の周術期出血を管理する
- 術後血栓予防薬をできるだけ早く投与する
- 重症患者における制限的な赤血球、血漿、および血小板輸血戦略
- 臨床検査の変更と重篤な疾患における VHA を考慮して、進行中の出血がある場合に fa の目標指向型凝固療法アルゴリズムを使用する
- 進行中の出血がマルチモーダル凝固療法に反応しない場合、または重症患者に創傷治癒の欠陥がある場合は、FXIII を監視し、欠乏症を修正します。
- 重篤な疾患で線溶系シャットダウンが発生した場合の TXA の制限的全身投与
- 出血のリスクが血栓塞栓性合併症のリスクによってバランスを失い次第、出血後に血栓予防を開始する
周術期の出血制御
- 周術期の出血は手術中および手術後の主要な合併症です
- 大量輸血プロトコル MTP
- 10時間で24個以上の赤血球を受け取ると定義されます
- 血液成分または全血 + 凝固因子濃縮物、プロトロンビン複合体濃縮物 (PCC)、およびフィブリノーゲンを含む
- 出血管理は凝固モニタリングによって行われます。
- 従来の凝固検査: 血小板数、プロトロンビン時間、フィブリノーゲンレベル
- 粘弾性試験 (VET)
- 止血サポートを使用して止血を最適化します
- 部位特異的な出血の外科的矯正
フィブリノゲン
- 血栓形成にとって重要な止血因子
- トロンビンによって不溶性フィブリンに変換され、第 XIII 因子によって架橋される
- フィブリノーゲン濃縮物または寒冷沈降物を使用して、出血中にフィブリノーゲンを 1.5 ～ 2 g/L のレベルまで補充します。
イオン化カルシウム
- 凝固に重要
- MTP中にクエン酸添加血液製剤を急速注入すると、イオン化カルシウムが急激に低下し、カルシウム依存性凝固因子が阻害されます。
- 蘇生中は正常カルシウム血症を維持する
PCC および濃縮因子
- PCC には、第 II、VII、IX、および X 因子と、さまざまなレベルのプロテイン C、S、およびアンチトロンビンが含まれています
- ビタミンK拮抗薬の拮抗薬として開発
- 周術期の凝固障害を修正するための周術期の出血管理に使用されることが増えています
- 潜在的な血栓リスクに注意してください
- 他の因子濃縮物には、組換え FVIIa および第 XIII 因子が含まれます。
トラネキサム酸（TXA）
- 定期的に投与される
- 重傷患者には早期投与が有益
- 重度の外傷性脳損傷および消化管出血における血栓塞栓リスクの増加の可能性を考慮する
血漿輸血
- 新鮮凍結血漿 (FFP) または溶媒洗浄血漿 (SDP) が含まれています
- 血漿は凝固時間を補正しない
- 大量の蘇生中に内皮を最小限に抑える可能性がある
- 血漿輸血は、TRALI、循環過負荷、細菌汚染、過敏反応と関連していることに注意してください。
血小板
- 止血に重要
- 赤血球 (RBC) は最初に MTP で投与され、続いて血漿と血小板が投与されます。
- 冷蔵保存された血小板は保存期間が長いため、その使用を検討してください。
赤血球（RBC）
- 形成中の血餅に組み込まれると多面体形状に変化し、血餅の強度を最大化します
- 血小板、フィブリノーゲン、フォンヴィレブランド因子、FXIIIと相互作用して血栓形成を最適化します
凝固サポート
- 周術期の出血管理における凝固サポートの目標は、血栓形成を促進することです。
- 一次血栓形成の構成要素:
- フィブリノゲン
- フィブリノーゲン濃縮物
- 寒冷沈降物 (ほとんどのフィブリノーゲン濃縮物よりも多くの FXIII を含む)
- 血小板: 血小板輸血によって補充され、カルシウム補充によって活性化されます。
- 二次凝固プロセス: トロンビンとフィブリンの形成を促進し、血栓形成をさらに安定させます。
- カルシウム
- 血漿輸血
- プロトロンビン複合体濃縮物の投与
- 凝固プロセス:
- トロンビン活性化FXIIIによりフィブリンモノマーが架橋され、フィブリンポリマーネットワークが形成されます。
- 赤血球はその形状を変化させ、血栓の安定化をさらに強化します
- 凝固因子の補充に続く血漿輸血も、糖衣の放出を保護し、過剰な血栓形成を制限します。
- トラネキサム酸は、プラスミノーゲンのリジン基に結合して、プラスミノーゲンのプラスミンへの変換を制限し、線維素溶解反応を低減します。
周術期の出血管理における凝固サポート
輸血プロトコル
赤いボックス内には、患者に XNUMX ユニットの血液が輸血され、術中出血が続いている場合のバランスの取れた比率の推奨値が表示されます。 CBC、全血球計算。 クライオ、寒冷沈降物。 FFP、新鮮凍結血漿。 Hgb、ヘモグロビン。 RBC、赤血球。 PLT、血小板数。 T&S、タイプと画面。 PCC、プロトロンビン複合体濃縮物
マネジメント
LMWH、低分子量ヘパリン。 TXA、トラネキサム酸; EACA、ε-アミノカプロン酸。 CPB、心肺バイパス; Hb、ヘモグロビン。 PCC、プロトロンビン複合体濃縮物。 FFP、新鮮凍結血漿。 rFVIIa、組換え活性化第VII因子。 FXIII、第XIII因子。 VHA、粘弾性止血アッセイ
Hb、ヘモグロビン。 EPO; エリスロポエチン; IDA、鉄欠乏性貧血。 TXA、トラネキサム酸; PBM、患者の血液管理。 RBC、赤血球。 PPH、周産期出血; VHA、粘弾性止血アッセイ。 rFVIIa、組換え活性化第VII因子。 PCC、プロトロンビン複合体濃縮物。 DDAVP、デスモプレシン
VHA、粘弾性止血アッセイ。 RBC、赤血球。 Hb、ヘモグロビン。 Hct、ヘマトクリット。 ESA、エリスロポエチン刺激剤
推奨される読書
- Kietaibl S、Ahmed A、Afshari A、Albaladejo P、Aldecoa C、Barauskas G、他。 重度の周術期出血の管理: 欧州麻酔学会および集中治療学会のガイドライン: 2022 年第 2023 更新。 EJA。 40;4(XNUMX).
- ガディミ K、レヴィ JH、ウェルズビー IJ。 出血患者の周術期管理。 ブラ・J・アナエス。 2016;117(suppl 3):iii18-iii30.
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