超音波ガイド下頸部交感神経ブロック

星状神経節ブロック (SGB) は、複雑な局所疼痛症候群や末梢血管疾患を含むさまざまな疼痛状態の患者の管理のために行われます [1、2]。 SGB への最も広く実践されているアプローチは傍気管アプローチであり、針は頸椎第 3 椎骨の前結節 (Chassaignac tubercle) に向かって挿入されます [4]。このアプローチは、本質的に、第 XNUMX 肋骨の頸部の反対側にある星状神経節ではなく、中頸神経節に近接する頸部交感神経鎖のブロックです [XNUMX]。したがって、古典的なアプローチは、頸部交感神経ブロックと呼ぶ方が適切です。

1.解剖学

交感神経の流出は、胸部および上部 4 つの腰椎セグメントの脊髄の外側灰色角に位置する節前ニューロンから発生します。頭、首、上肢、および心臓の交感神経線維は、最初のいくつかの胸部セグメントから発生し、交感神経鎖を通って上昇し、上、中、および下の頸神経節でシナプスを形成します[5、7]。下頸神経節と第一胸神経節の融合によって形成される星状神経節は、第一肋骨の頭のレベルからCXNUMXの横突起の下縁まで伸び、椎骨動脈のすぐ隣の内側または時には後方にある.胸膜ドーム (図1).

図1 首の椎前部。古典的なアプローチでの針挿入の標的部位は、アスタリスクでマークされています。トランスバースプロセスの幅は A としてマークされます。 (USRA (www.usra.ca) から許可を得て複製)

星状神経節から頸神経 (第 4 および第 7) および第 5 胸神経に至る節後線維は、上肢に交感神経支配を提供します [6–8]。頭頸部領域の節前線維は、頸部交感神経幹 (CST) を通って頭側から上頸部神経節および中頸部神経節に移動し続けます。星状神経節の周囲への局所麻酔薬の注射は、節前線維と節後線維の両方の不活性化を通じて頭、首、および上肢への交感神経の流出を遮断しますが、CST の周囲への局所麻酔薬の注射は、頭頸部領域の交感神経ブロックのみをもたらします[ 10、XNUMX]。 CST は、頸動脈鞘の後方筋膜の前側に位置し、椎前筋膜に埋め込まれています (私信 Dr. E Civelek) [XNUMX–XNUMX]。

2. 既存の技術

前述のように、星状神経節は胸膜および椎骨動脈と密接な関係にあるため、一般的なアプローチは、X 線透視ガイドを使用する、または使用しない第 XNUMX 頸椎レベルでの前方傍気管アプローチです。 CST に対するこれらの間接的なアプローチは、薬剤が星状神経節の尾側に広がることを前提としています。これらのアプローチに関するいくつかの懸念事項を以下で検討します。

シャセニャック結節の幅 (頭尾方向の距離) は 6 mm まで狭くなることがあります [3]。したがって、従来の技術では針を進めると簡単に見逃す可能性があります。この結果、通常は C6 の前結節によって保護されている椎骨動脈または神経根が穿刺される可能性があります。ただし、針が骨に接触すると、椎骨動脈は依然として危険にさらされる可能性があります。椎骨動脈は通常上行し、C6 椎骨の横突起の孔に入ります。残念ながら、死体の研究では、この配置が検査された死体の 90 ～ 93% に適用され、椎骨動脈が C4 または C5 の横突起に入る可能性があることが示されました [11、12]。蛍光透視法による造影剤注入は、この動脈への局所麻酔薬の不注意な注入を避けるのに役立ちますが、血管内注入は、動脈が穿刺された後にのみ認識できます。変更された蛍光透視ガイド付き斜めアプローチは、針が鉤状突起と椎体の接合部に向けられるため、椎骨動脈穿刺のリスクを最小限に抑えることができます[13]。ただし、この手法では、針を食道に近づけます (以下を参照)。

ランドマークベースの技術と蛍光透視ガイド技術の両方が、針の経路を横切る軟部組織を明らかにしません[14]。ほとんどの解剖アトラスでは、食道は輪状軟骨と気管の後ろにある構造としてよく見られます。しかし、文献はそれらの仮定と矛盾しています。食道は、被験者の 53% で正中線から逸脱していることが判明しています [15]。被験者の 5% では、食道の約 40 ～ 60% が輪状軟骨に対抗されておらず、針の経路の一部である横突起の内側部分の腹側にあります (図2) [15]。縦隔炎は、特に患者に認識されていない憩室がある場合に発生する可能性があります [16]。さらに、これはおそらく、過去に上喉頭神経の外喉頭枝または反回神経のブロックに起因することが多い「異物感」の原因である[17]。

図 2 食道の逸脱を示す C6 の頸部の超音波画像 (線の矢印で囲まれている)。 Cr 輪状軟骨、LC 長コリ筋、E 食道、CA 頸動脈。 (USRA (www.usra.ca) の許可を得て転載)

特定の動脈、特に下甲状腺動脈が針の経路を通過しているのを見ることができます (図3) [18]。 C6またはC7の横突起の前方に見られる別の動脈は上行頸動脈であり、椎骨動脈または前脊髄動脈のいずれかと吻合を形成すると記載されている[19]。この変化を認識しないことの主な結果は、血腫の形成です[20、21]。実際のところ、血腫は、超音波ガイドと「ブラインド」注入技術を比較した最初の症例シリーズでかなり一般的 (25%) に遭遇しました [22]。 SGB後の咽頭後血腫患者のレビューで示されているように、より大きな血腫の結果は生命を脅かす可能性があります[23]。

図3 カラードプラによる超音波画像。下甲状腺動脈はアスタリスクで示されました。椎前筋膜は、実線の矢印でマークされています。 C6、Th 甲状腺、LC 長コリ筋、IJ 内頸静脈の TP 横突起。 (USRA (www.usra.ca) から許可を得て複製)

CST のブロックの成功への鍵は、星状神経節に局所麻酔薬の尾側の広がりと CST の周りに局所麻酔薬を配置することです。 CST の位置は、ゆるい結合組織である椎前筋膜にあります。この重要な解剖学的ランドマークを参照することなく、ランドマークベースと蛍光透視ガイドの両方の技術は、ターゲットとして代理ランドマーク、C6 または C7 横断プロセスに依存します。この技術では、針を骨に向け、針を引き抜きます。「骨との接触と針の引き抜き」後の溶液の拡散が研究されており、注射液はほとんどの患者で脊椎前筋膜の前方と気管傍腔に広がり、尾側にはあまり広がりませんでした[24]。筋膜下注射により、尾側の広がりが増し、上肢の交感神経ブロックの割合が高くなり、嗄声のリスクが低下することが示唆されています [25, 26]。長鎖筋への注射が深すぎると、交感神経ブロックが無効になります[27]。 CST の解剖学的位置を考えると、理想的な位置は椎骨前筋膜です。

3. 超音波誘導注入法

患者は、首をわずかに伸ばした仰臥位に置かれます。高周波リニアトランスデューサー (6-13 MHz) を C6 のレベルに配置して、C6 の横突起と前結節、結節長筋と椎前筋膜、および頸動脈を含む解剖学的構造の断面可視化を可能にします。甲状腺（図。 4と5) [14, 17]。プレスキャンは、食道と下甲状腺動脈の存在が頸動脈と気管の間の針挿入経路を未然に防ぐ可能性があるため、針挿入経路を計画する上で重要です[28]。そのような状況では、針は著者の好みのルートである頸動脈の外側に挿入されることがあります。

図4 超音波画像と相関する第XNUMX頸椎レベルでの首の断面。 (USRA (www.usra.ca) の許可を得て転載)

図5 C6の首の超音波画像。 SCM 胸鎖 - ドーマストイド筋、CA 頸動脈、C6 の TP 横突起、AT 前結節、LC 長コリ筋、IJ 内頸静脈、Cr 輪状突起、Med 内側。 (USRA (www.usra.ca) の許可を得て転載)

側方アプローチの場合、針の先端は、頸動脈と C6 前結節の先端の間の椎前筋膜に向けられます (図 1.6)。この針の経路は、頸神経根に当たらないようにします。内頸静脈は、プローブの圧力を下げることで視覚化でき、針で「押す」ことで回避できます。局所麻酔薬5mlを注入します。リアルタイムスキャン下で注入物の広がりを視覚化することは重要です。