超音波ガイド下頸部交感神経ブロック

星状神経節ブロック（SGB）は、複合性局所疼痛症候群や末梢血管疾患など、さまざまな疼痛疾患の治療に用いられます。SGBで最も広く行われている方法は、気管傍アプローチです。この方法では、針を第6頸椎の前結節（シャセニャック結節）に向かって挿入します。この方法は、第1肋骨頸部の反対側に位置する星状神経節ではなく、中頸神経節付近の頸部交感神経鎖をブロックするものです。したがって、この古典的な方法は、頸部交感神経ブロックと呼ぶ方が適切でしょう。

1.解剖学

交感神経流出は、胸部および上部2つの腰部脊髄節の脊髄外側灰白質角に位置する節前ニューロンから生じる。頭部、頸部、上肢、および心臓への交感神経線維は、最初の数個の胸部脊髄節から生じ、交感神経鎖を上行し、上頸神経節、中頸神経節、および下頸神経節でシナプスを形成する。星状神経節は、下頸神経節と第1胸神経節の融合によって形成され、第1肋骨頭のレベルからC7横突起の下縁まで伸び、胸膜ドームに隣接して椎骨動脈の内側または時には後方に位置する（図1).

図1 首の椎前部。古典的なアプローチでの針挿入の標的部位は、アスタリスクでマークされています。トランスバースプロセスの幅は A としてマークされます。 (USRA (www.usra.ca) から許可を得て複製)

星状神経節から頸神経（第7および第8）と第1胸神経への節後線維は、上肢に交感神経支配を提供する。頭頸部領域の節前線維は、頸交感神経幹（CST）を通って頭側へ進み、上頸神経節および中頸神経節に至る。星状神経節周囲に局所麻酔薬を注射すると、節前線維と節後線維の両方が不活性化されるため、頭部、頸部、および上肢への交感神経流出が遮断されるが、CST周囲に局所麻酔薬を注射すると、頭頸部領域の交感神経のみが遮断される。CSTは、前方では頸動脈鞘の後筋膜の背側に位置し、椎前筋膜に埋め込まれている（E Civelek博士との個人的なやり取り）。

2. 既存の技術

前述のように、星状神経節は胸膜および椎骨動脈と密接な関係にあるため、一般的なアプローチは、X 線透視ガイドを使用する、または使用しない第 XNUMX 頸椎レベルでの前方傍気管アプローチです。 CST に対するこれらの間接的なアプローチは、薬剤が星状神経節の尾側に広がることを前提としています。これらのアプローチに関するいくつかの懸念事項を以下で検討します。

シャセニャック結節の幅（頭尾方向の距離）はわずか6mmと狭い場合がある。そのため、従来の手技で針を進めると、容易に見落とされてしまう可能性がある。その結果、通常はC6の前結節によって保護されている椎骨動脈や神経根を穿刺してしまう可能性がある。しかし、針が骨に接触すると、椎骨動脈が依然として危険にさらされる可能性がある。椎骨動脈は通常、上行してC6椎骨の横突起にある孔に入る。残念ながら、ある死体研究では、この配置は検査した死体の90～93%に当てはまり、椎骨動脈はC4またはC5の横突起から入る可能性があることが示された。透視ガイド下手技で造影剤を注入することで、この動脈への局所麻酔薬の誤注入を避けることができるが、血管内注入は動脈が穿刺された後にしか認識できない。改良された透視ガイド下斜めアプローチでは、針を鉤状突起と椎体の接合部に向けて刺入するため、椎骨動脈穿刺のリスクを最小限に抑えることができる。ただし、この手技では針が食道にかなり近づくことになる（下記参照）。

ランドマークに基づく手法と透視ガイド下手法のいずれも、針の経路を横切る軟部組織を明らかにしません。ほとんどの解剖図譜では、食道は輪状軟骨と気管の後ろに位置する構造として描かれています。しかし、文献はこれらの想定に反しています。被験者の 53% では、食道は正中線からずれていることがわかりました。被験者の 5% では、食道の約 40～60% が輪状軟骨に阻まれず、針の経路の一部である横突起の内側部分の腹側に位置しています (図2縦隔炎は、特に患者に認識されていない憩室がある場合に発生する可能性があります。さらに、これはおそらく、過去に上喉頭神経の外喉頭枝または反回喉頭神経のブロックに起因するとされていた「異物感」の原因です。

図 2 食道の逸脱を示す C6 の頸部の超音波画像 (線の矢印で囲まれている)。 Cr 輪状軟骨、LC 長コリ筋、E 食道、CA 頸動脈。 (USRA (www.usra.ca) の許可を得て転載)

特定の動脈、特に下甲状腺動脈が針の経路を通過しているのを見ることができます (図3) C6またはC7の横突起の前方に見られるもう1つの動脈は上行頸動脈であり、これは椎骨動脈または前脊髄動脈のいずれかと吻合を形成すると報告されている。この変異を認識しないことの主な結果は、血腫の形成である。実際、超音波ガイド下注射法と「盲目的な」注射法を比較した最初の症例シリーズでは、血腫はかなり頻繁に（25%）見られた。SGB後に咽頭後血腫を発症した患者のレビューで示されているように、より大きな血腫の結果は生命を脅かす可能性がある。

図3 カラードプラによる超音波画像。下甲状腺動脈はアスタリスクで示されました。椎前筋膜は、実線の矢印でマークされています。 C6、Th 甲状腺、LC 長コリ筋、IJ 内頸静脈の TP 横突起。 (USRA (www.usra.ca) から許可を得て複製)

頸動脈洞神経ブロックの成功の鍵は、局所麻酔薬を頸動脈洞神経の周囲に注入し、尾側に向かって星状神経節まで局所麻酔薬を広げることです。頸動脈洞神経は、疎性結合組織である椎前筋膜に位置しています。この重要な解剖学的ランドマークを参照せずに、ランドマークベース法と透視ガイド法の両方で、代替ランドマークであるC6またはC7横突起をターゲットとして使用します。この手技では、針を骨に誘導し、針を引き抜きます。「骨接触と針引き抜き」後の溶液の広がりが研究されており、ほとんどの患者で注入液は椎前筋膜の前方と気管傍腔に広がり、尾側への広がりはほとんどありませんでした。筋膜下注射では、尾側への広がりがより大きくなり、上肢の交感神経ブロック率が高くなり、嗄声のリスクが低くなることが示唆されています。長頸筋への注射が深すぎると、交感神経ブロックの効果がなくなってしまう。頸動脈洞の解剖学的位置を考慮すると、理想的な注射部位は椎前筋膜である。

3. 超音波誘導注入法

患者は、首をわずかに伸ばした仰臥位に置かれます。高周波リニアトランスデューサー (6-13 MHz) を C6 のレベルに配置して、C6 の横突起と前結節、結節長筋と椎前筋膜、および頸動脈を含む解剖学的構造の断面可視化を可能にします。甲状腺（図。 4と5食道や下甲状腺動脈の存在によって頸動脈と気管の間の針挿入経路が妨げられる可能性があるため、針挿入経路を計画する際には事前スキャンが重要です。そのような状況では、針は頸動脈の外側に挿入される可能性があり、これは著者が好む経路です。

図4 超音波画像と相関する第XNUMX頸椎レベルでの首の断面。 (USRA (www.usra.ca) の許可を得て転載)

図5 C6の首の超音波画像。 SCM 胸鎖 - ドーマストイド筋、CA 頸動脈、C6 の TP 横突起、AT 前結節、LC 長コリ筋、IJ 内頸静脈、Cr 輪状突起、Med 内側。 (USRA (www.usra.ca) の許可を得て転載)

側方アプローチの場合、針の先端は、頸動脈と C6 前結節の先端の間の椎前筋膜に向けられます (図 1.6)。この針の経路は、頸神経根に当たらないようにします。内頸静脈は、プローブの圧力を下げることで視覚化でき、針で「押す」ことで回避できます。局所麻酔薬5mlを注入します。リアルタイムスキャン下で注入物の広がりを視覚化することは重要です。

図 6 局所麻酔薬を注入した後の図 6 と同様の C5 の頸部の超音波画像。針は実線の矢印で示され、局所麻酔薬は線の矢印で概説されています。 Ca 頸動脈、IJ 内頸静脈、LC 長鎖筋、TP 横突起、AT 前結節。 (USRA (www.usra.ca) の許可を得て転載)

臨床アップデート

キムら。（麻酔と鎮痛（2025年）は、 超音波ガイド下胸部傍脊椎ブロック（TPVB） 上肢交感神経遮断の成功率が著しく高い 星状神経節ブロック（SGB） CRPSまたは神経因性腕痛の患者では（62.9%対38.2%）、即時の手の温度上昇が大きく、短期的な痛みの軽減も優れていました。TPVBは交感神経関連の副作用（ホルネル症候群や嗄声）も少なかったです。しかし、両方の手技による痛みの軽減は トランジェントスコアは1～4週間でベースラインに戻り、TPVBがより良い選択肢となる可能性を示唆している。 短期交感神経遮断しかし、どちらのブロックも単独では慢性的な上肢痛に対する持続的な鎮痛効果は得られない。