表在頸神経叢 (C1-4) は腕神経叢に近接しており、横隔神経 (C3-5) を生じさせます。横隔神経は横隔膜に運動神経支配を供給し、前斜角筋の腹側にあります。 鎖骨上神経 (C3-4) は、肩の「岬」から肩甲骨の外側境界までの感覚を提供します。

 

解剖学

腕神経叢の根元は、前斜角筋と中斜角筋によって定義される斜角筋間溝にあります。 スリムな患者では、この溝は甲状軟骨の高さで胸鎖乳突筋の外縁に沿って触知されることがよくあります (C6)。

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斜角筋間ブロックは、神経叢 (C4–C7) の近位根を標的とするため、肩の手術に麻酔と鎮痛を提供するための最適なアプローチです。 斜角筋間スペースは、含まれる筋膜面ではありません。局所麻酔薬の広がりは、肩の「岬」と横隔神経 (C3- 4)、同側半横隔膜を供給します [3]。 C5 と C6 のルートは、このアプローチで一貫してブロックされているため、信頼できる肩の鎮痛/麻酔を提供します。 三角筋と上腕二頭筋の衰弱が典型的な所見です。 神経叢のより尾側の根 (C5–T6) は、通常、このアプローチによって回避されます [8]。

手順

患者は仰臥位になり、頭部は反対側に 45° 回転し、腕は横に内転します。 高周波線形プローブ (>10 MHz) をお勧めします。 通常、神経叢は非常に表面的 (<3 cm) であるため、22 ゲージ、50 mm のブロック針で十分です。 斜角筋間領域の神経叢の根の横方向の画像は、輪状軟骨のレベルで軸方向の斜めの面で首の側面で取得されます (C6) (図4）。 前斜角筋と中斜角筋は、頸動脈と内頸静脈の外側の胸鎖乳突筋の奥深くに位置する斜角筋間溝を定義します [8]。

斜角筋間神経根は、断面が円形または楕円形の C5-7 レベルで最もよく画像化されます。 頸部のコンパクトな解剖学と、神経と血管の両方の低エコー性により、鎖骨下動脈との解剖学的関係が非常に信頼できる鎖骨上レベルで神経叢幹を最初に見つけることが賢明になります。 次に、「トレースバック」法を頭側方向に使用することにより、斜角筋間の根を突き止めることができる。 個々のルート レベルは、頸椎の骨のランドマークを使用して識別されます。 より近位の頸椎とは異なり、C7 椎骨には前結節がありません (図5）、したがって、C6およびC7頸椎の横突起は、前結節の存在（C6）または不在（C7）によって容易に区別できます。 カラードップラーを使用して、斜角筋間隙の奥深くにある横突起に隣接する椎骨動静脈を特定することができます。 C6椎骨の横突起には、前結節と後結節の両方があります（図6）。 C6 の前結節 (シャセニャック結節) は、すべての頸椎の中で最も突出しています。 前方は頸動脈、後方は椎骨動脈に囲まれています。 最近のデータは、超音波ガイダンスが斜角筋間ブロックを実行するために必要な針の通過回数を減らし、体幹下部のより一貫した麻酔を達成することを示唆しています[9、10]。

斜角筋間ブロックの最も一般的な副作用の 11 つは、一過性片側横隔膜麻痺を引き起こす横隔神経麻痺です [5]。 通常、健康な患者では無症状ですが、呼吸予備力が限られている患者では忍容性が低い場合があります。 その結果、斜角筋間ブロックは重大な呼吸器疾患のある患者には比較的禁忌です。 超音波ガイド下斜角筋間ブロックは、わずか 20 mL の局所麻酔薬で適切な術後鎮痛を提供する場合があります。 同じ局所麻酔薬 12 mL のより一般的に使用される用量と比較して、低用量ブロックでは片側横隔膜麻痺の発生率と重症度が低下します [13]。 片側横隔膜麻痺が懸念される患者に対する斜角筋間ブロックの代替は、肩甲上神経ブロックと腋窩神経ブロックの組み合わせである[XNUMX]。

機械的神経損傷は、持続的な痛み、運動機能の喪失、一過性または永続的な感覚異常などの神経学的症状として現れることがあります。 鎖骨の上の腕神経叢は、神経結合組織と非神経結合組織の比率が非常に高いため、神経根は機械的損傷のリスクが高い可能性があると仮定されているため、高度な注意が必要です [14, 15]。 局所麻酔の実施中の不注意による神経内注射は、以前考えられていたよりも一般的です [16]。 新たな研究分野では、局所麻酔剤沈着の最適な平面を定義することに焦点を当てています。これは、伝導麻酔を生成するために神経標的に十分近く、不注意な神経内注射を防ぐのに十分な距離にあります (図7) [17, 18]。 偶発的な硬膜外麻酔または脊椎麻酔および脊髄損傷は、斜角筋間ブロックの非常にまれな合併症です [19]。