保存療法に反応しない頸部神経根痛には、頸部神経根ブロックまたは経椎間孔硬膜外注射が適応となります。頸部硬膜外注射は、椎間板間アプローチまたは経椎間孔アプローチを用いて行うことができます。頸部神経根痛は椎間孔狭窄によって引き起こされることが多いため、経椎間孔アプローチでは、必要な注射液量を減らしつつ、患部の神経根に送達されるステロイドの濃度を最大化することができます。このアプローチは、神経根症状の緩和に効果的であることが示されています。

頸椎経椎間孔注射は従来、透視またはコンピュータ断層撮影（CT）を用いて行われてきた。しかし、椎骨動脈損傷や脊髄・脳幹梗塞による致命的な合併症の報告は文献上ほとんどない。損傷のメカニズムとしては、血管攣縮、あるいは誤って動脈内に注射されたステロイド注射液の粒子状の性質による塞栓形成が仮説として立てられている。

現在、頸椎経椎間孔注射法のガイドラインでは、椎骨動脈や神経根の損傷リスクを最小限に抑えるため、斜視像で椎間孔後面の、上関節突起のすぐ前方に透視ガイド下で針を挿入することになっています。これらのガイドラインを厳守しているにもかかわらず、有害事象が報告されています。上記の透視ガイド下手技の潜在的な欠点は、椎間孔後面において、前脊髄動脈への重要な供給血管を針が穿刺してしまう可能性があることです。ここで超音波検査が役立つ可能性があります。超音波検査では、軟部組織、神経、血管、および神経周囲への注入液の拡散を視覚化できるため、透視検査よりも有利になる可能性があります。

超音波検査（US）を用いることで、穿刺前に血管をリアルタイムで特定できます。これは、造影剤注入後に血管への異常な取り込みが認められて初めて合併症が認識される透視ガイド下穿刺に比べて、最も明確な利点です。言い換えれば、超音波検査は血管内穿刺を「予防」できるのに対し、造影透視は血管内注入後に「検出」するに過ぎません。

椎間孔外の「椎弓根周囲」と経椎間孔の広がり

米国主導の手法でターゲットを特定することは非常に重要です。 標的は、前結節と後結節の間の横突起溝にある神経根、より具体的には腹側枝です。 したがって、米国では、手順は椎間孔外選択的神経根ブロックです。 これは、手順が経椎間孔硬膜外注射であることが意図されている透視ガイド技術とは対照的です。

前述の通り、超音波アプローチでは、椎間孔内の血管を避けるため、針は意図的に椎間孔外に挿入されます。そのため、横突起の骨性アーチファクトにより、注入液が椎間孔を通って前部硬膜外腔に拡散する様子をモニタリングすることはできません。したがって、このアプローチは、頸椎経椎間孔硬膜外注射ではなく、頸椎選択的神経根ブロックと呼んでいます。

山内らは、臨床研究および死体を用いた研究において、超音波ガイド下頸神経根ブロックにおける注入液の有効性と拡散を観察した。

12名の患者と10体の献体において、標的となる神経根はすべて超音波検査によって正確に同定された。本研究では、超音波ガイド下注射後の鎮痛効果に差はないものの、注入液の拡散は従来の経椎間孔透視法と比較して主に椎間孔外に及ぶ傾向があることが示唆された。

Leeらは、超音波ガイド下頸部神経根周囲ステロイド注射（US-CPSI）と従来の透視ガイド下経椎間孔硬膜外注射の技術的な違いと臨床結果を比較した。彼らのデータは、US-CPSIが頸部神経根痛の治療において、適切な局所拡散パターンと組織浸透を提供できることを示唆した。

ナロウズらは、超音波を主要な画像診断ツールとして、透視を対照ツールとして頸部神経根ブロック注射を受けた10人の患者を対象とした予備研究を報告した。4人の患者では椎間孔の前方に血管が確認できたが、2人の患者では椎間孔の後方に重要な血管が認められた。さらに、1人の患者ではこの動脈が椎間孔の内側に向かって伸びており、おそらく分節供給動脈を形成または合流していたと考えられる。これら2つの症例では、透視下で正しく針を刺入した場合でも、このような血管が容易に損傷を受ける可能性があった。

Jeeらは、前向き無作為化盲検臨床試験（RCT）において、超音波ガイド下頸部神経根ブロックと透視ガイド下注射の有効性と安全性を比較評価した。合計120名の患者が透視群または超音波群に無作為に割り付けられた。神経根ブロック後の治療効果と機能改善は、2週間後と12週間後に比較された。両群間に統計的な有意差は認められなかった。

この研究の著者は、Narouzeと同僚による発見を再現しましたが、より多くの患者のコホートでした。 米国グループの21人の患者では、血管が孔の前面で確認されました。 XNUMX人の患者は孔の後面に重要な血管を持っていました、そして、XNUMX人の患者は動脈が孔の内側に続いていました。 一方、透視群では血管内注射がXNUMX例認められた。

オーバーナウアーらは、前向き無作為化臨床試験（RCT）において、超音波ガイド下とCTガイド下による頸部神経根注射後の精度、時間短縮、放射線量、安全性、および疼痛緩和についても評価した。超音波ガイド下注射の精度は100%であった。最終的な針の配置までの平均時間は、超音波グループでは2分21秒±1分43秒であったのに対し、CTグループでは10分33秒±02分30秒であった。両グループとも、視覚アナログスケールで同様の有意な改善を示した。

・放射線のない画像診断 – これは、Cアームからの散乱放射線が増加する頸部注射の場合に特に重要です。

・CTと比較して処置時間が短い – 血管内注射が確認された場合、透視時間が著しく増加したと報告されている。

•針の軌道にある血管を識別して回避する機能。

透視ガイド下CTFIにおける血管注射の発生率は非常に高い（表1) このため、この処置の安全性に疑問を呈する人もいる。しかし、報告されている超音波ガイド下頸神経根注射の研究における血管注射の発生率は0%であった(表2).

6.頸椎のソノアナトミーと頸椎レベルの識別

患者が側臥位に横たわっている状態で、米国の検査は高解像度の線形アレイトランスデューサーを使用して実行されます。 トランスデューサーは首の側面に横方向に適用され、頸椎の短軸像を取得します（Fig.1).

図1C6レベルで短軸像を得るためのUSトランスデューサーの向きを示します。 （許可を得て転載、クリーブランドクリニックセンターフォーメディカルアート＆フォトグラフィー©2008–2010。無断転載を禁じます）

前結節と後結節を伴う頸部横断面は、高エコー構造、「XNUMXつのこぶのあるラクダ」の兆候、およびその間の低エコーの円形から楕円形の神経根として簡単に識別できます（図2).

図2つのこぶのあるラクダの兆候としてのC5横突起の前結節（at）と後結節（pt）を示す短軸横方向US画像。 N神経根、CA頸動脈。 実線の矢印は、椎間孔の後面にある針を指しています。

図2の逆超音波解剖図。SCM、胸鎖乳突筋。 N、神経根; VA、椎骨動脈。

まず、第 7 頸椎と第 6 頸椎 (C7 と C6) の横突起を特定することによって頸椎レベルが決定されます。第 7 頸椎横突起 (C7) は、通常、痕跡的な前結節と 1 つの突出した後結節 (図3).

図3（a、b）C7横方向プロセスのptを示す短軸横方向US画像。 椎骨動脈（VA）はC7神経根の前方にあることに注意してください。 前結節はありません。 （オハイオ州の痛みと頭痛研究所の許可を得て転載）

トランスデューサーを頭側に動かすことにより、XNUMX番目の頸椎の横突起が特徴的な鋭い前結節（Fig.4）、その後、連続した頸椎レベルを簡単に識別できます。

図4C6横突起（C6tp）の鋭い前結節（at）を示す短軸横US画像。 N神経根、CA頸動脈、pt後結節。 実線の矢印は、椎間孔の後面にある針を指しています。

C6より高いレベルでは、前結節は短くなり、間に浅い溝がある後結節と等しくなります（図2を参照）。 頸椎レベルを決定する別の方法は、椎骨動脈を追跡することです。椎骨動脈は、約7％の症例で、C3横突起の孔に入る前にC6レベルで前方に走っています（図90を参照）。 ただし、約5％のケースでC10以上で入ります（図5).

図5C6横突起の鋭い前結節（at）を示す短軸横US画像。 椎骨動脈（VA）は前方にあります。 N神経根、CA頸動脈、pt後結節

 

7.頸部選択的神経根ブロックのための超音波ガイド技術

適切な脊椎レベルが特定されると、22ゲージの鈍い先端の針が、対応する頸神経根（C3からC8）を外部に向けるために、面内技術を使用して後方から前方にリアルタイムの米国のガイダンスの下で導入できます。横突起の前結節と後結節の間の孔の開口部（参照 Fig.2）。 頸神経の周りの注射液の広がりは、リアルタイムUSで正常に監視でき、神経根の周りにそのような広がりがないことは、予期しないまたは不注意な血管内注射を示唆している可能性があります。 ただし、横突起の骨の脱落アーチファクトのため、孔から硬膜外腔への注入物の広がりを監視することは困難です。 したがって、このアプローチを、頸部経椎間孔硬膜外注射ではなく、頸部選択的神経根ブロックと呼びます。

図2つのこぶのあるラクダの兆候としてのC5横突起の前結節（at）と後結節（pt）を示す短軸横方向US画像。 N神経根、CA頸動脈。 実線の矢印は、椎間孔の後面にある針を指しています。

著者は、そのような小さな血管（根状動脈）の視覚化は非常に困難であり、特別なトレーニングと専門知識が必要であると考えています。 造影剤注入と利用可能な場合はデジタルサブトラクションを備えたリアルタイム透視検査は、孔の近くの血管を特定するのに役立つ補助として米国で引き続き使用する必要があります（図6、7、および8).

図6椎骨内孔の前面にある小さな動脈を示すカラードップラーを使用した短軸横方向US画像。 前部結節、pt後部結節、VA椎骨動脈。 （オハイオ州の痛みと頭痛研究所の許可を得て転載）

図7椎骨内孔の後面にある小さな血管を示すカラードップラーを使用した短軸横方向US画像。 前結節で、pt後結節。 （オハイオ州の痛みと頭痛研究所の許可を得て転載）

図8椎間孔の前面にある小血管内の動脈灌流を示すパルス波ドップラーを使用した短軸横方向US画像。 前結節で; N神経根; pt後結節; VA椎骨動脈

臨床アップデート

• Yangら（Pain Ther、2022）は、頸椎症性神経根症に対する頸部選択的神経根ブロック（SNRB）手技に関する概説を提供し、前外側、外側、後外側（後上方の「安全ゾーン」が明確に定義されている）、および背側（直接および間接）の4つの主要なアプローチを分類し、神経血管リスクを軽減するための技術的修正を詳述している。彼らは、壊滅的な合併症（脊髄梗塞や脳梗塞など）は、粒子状ステロイドの偶発的な動脈内注入と強く関連していることを強調し、非粒子状薬剤（デキサメタゾンなど）、ルーチンの造影剤の使用（最大19%の血管内造影剤取り込み）、術前の慎重な血管評価（椎間孔付近の椎骨動脈の変異が最大29%あることに注意）、および安全性を向上させるためのリアルタイムの血管可視化のための超音波ガイドの検討を推奨している。

Yang D, Xu L, Hu Y, Xu W. 選択的神経根ブロック（SNRB）を用いた頸椎脊椎症性神経根症の診断と治療：現状は？. Pain Ther. 2022;11(2):341-357.