超音波ガイド下頸神経ルートブロック-NYSORA

頸神経根の解剖学頸髄神経は孔の下部を占め、上部には根周囲静脈があります。椎骨、上行頸動脈、および深頸動脈から生じる根状動脈は、脊髄神経に近接しています。 Huntoonは、上行性および深部頸動脈が椎骨動脈とともに前脊髄動脈に寄与する可能性があることを死体で示しました。解剖された孔の2％は、頸部経椎間孔手術のために、針路から1mm以内に上行性頸動脈または深部頸動脈枝を持っていました。これらの血管の2分のXNUMXは後方に孔に入り、脊髄への根状または分節状のフィーダー血管を形成する可能性があり、それにより、正しい針の配置中でも不注意による損傷や注射に対して脆弱になります[XNUMX]。単一の死体研究で、Hoeftと共同研究者[XNUMX]は、椎骨動脈からの根状動脈枝が孔の最も前内側の側面の上にあることを示しました。ただし、上行または深頸動脈から生じるものは、孔の全長にわたって内側に進む必要があるため、臨床的に最も重要です。

1.適応症

頸神経根ブロックまたは経椎間孔硬膜外注射は、保存療法に反応しない頸部神経根痛で示されます。頸部硬膜外注射は、層間または経椎間孔アプローチを使用して実行できます。頸部神経根痛はしばしば椎間孔狭窄によって引き起こされるため、経椎間孔アプローチは、必要な注射液の量を減らしながら、影響を受けた神経根に送達されるステロイドの濃度を最大化することができます。このアプローチは、神経根症状の緩和に効果的であることが示されています[3、4]。

2.透視ガイド技術の制限

頸部経椎間孔注射は、伝統的に透視室またはコンピューター断層撮影（CT）を使用して行われてきました。しかし、椎骨動脈損傷[5、6]および/または脊髄と脳幹の梗塞[7–11]の結果として、文献に致命的な合併症の報告はほとんどありません。損傷のメカニズムは、血管痙攣または不注意による動脈内注射後の塞栓形成を伴うステロイド注射物の粒子状の性質であると仮定された[7、8]。

現在、頸椎経椎間孔注射技術のガイドラインは、椎骨動脈または神経根への損傷のリスクを最小限に抑えるために、斜めから見た上関節突起のすぐ前の椎間孔の後面に、透視下で針を導入することを含む[ 12]。これらのガイドラインを厳守しているにもかかわらず、不利な結果が報告されています[7、8]。説明されている透視ガイド下の手順の潜在的な欠点は、針が椎間孔の後面の前脊髄動脈に重要な寄与血管を穿刺する可能性があることです[1]。ここでは、超音波検査が機能するようになる可能性があります。これは、軟組織、神経、血管の視覚化と、神経の周りへの注入物の広がりを可能にするためです。したがって、透視室に潜在的に有利である可能性があります。

超音波（US）を使用すると、針を刺す前に血管をリアルタイムで識別できます。これは、造影剤の注入で異常な血管への取り込みが認められた後にのみこの合併症を認識できる透視ガイダンスに対する最も明確な利点です。言い換えれば、米国は血管内への浸透を「防ぐ」ことができますが、コントラスト透視検査は事後に血管内注射を「検出」することができます[13、14]。

3.超音波ガイド下頸部神経根ブロックの文献レビューと利点

椎間孔外の「椎弓根周囲」と経椎間孔の広がり

米国主導の手法でターゲットを特定することは非常に重要です。標的は、前結節と後結節の間の横突起溝にある神経根、より具体的には腹側枝です。したがって、米国では、手順は椎間孔外選択的神経根ブロックです。これは、手順が経椎間孔硬膜外注射であることが意図されている透視ガイド技術とは対照的です。

前に説明したように、米国のアプローチでは、針は、孔内の血管分布を回避するために意図的に孔外に配置されます。したがって、横突起の骨のアーチファクトのために、孔を通って前硬膜外腔への注入物の広がりを監視することは実行可能ではありません。したがって、このアプローチを、頸部経椎間孔硬膜外注射ではなく、頸部選択的神経根ブロックと呼びます[15]。

山内ら[16]は、臨床試験および死体試験において、米国でガイドされた頸神経根ブロックにおける注射液の有効性と広がりを監視しました。

12人の患者と10人の死体のすべての標的神経根は、米国によって正しく識別されました。この研究は、従来の経椎間孔透視技術と比較して、注射液の広がりは主に椎間孔外である傾向があるが、USガイド下注射後の鎮痛効果に差がないことを示唆した[16]。

Leeと同僚[17]は、USガイド下頸椎根周囲ステロイド注射（US-CPSI）と従来の透視ガイド下経椎間孔硬膜外注射の技術的差異と臨床転帰を比較しました。彼らのデータは、US-CPSIが頸部神経根痛の治療に適切な局所拡散パターンと組織浸透を提供できることを示唆しました[17]。

4.小さな重要な容器の識別

Narouzeとその仲間[15]は、USを主要な画像診断ツールとして使用し、透視室を制御ツールとして使用して頸神経根注射を受けたXNUMX人の患者のパイロット研究を報告しました。 XNUMX人の患者では、彼らは孔の前面に血管を特定することができたが、XNUMX人の患者は孔の後面に重要な血管を持っていた。さらに、XNUMX人の患者では、この動脈は孔の内側に続き、分節状のフィーダー動脈を形成または結合している可能性が最も高い。これらのXNUMXつのケースでは、そのような血管は、透視室で正しく配置された針の経路で簡単に損傷した可能性があります。

Jeeと共同研究者[18]は、前向き無作為化盲検臨床試験（RCT）で、透視ガイド下注射と比較した米国ガイド下頸神経根ブロックの有効性と安全性を評価しました。合計120人の患者が透視室または米国のいずれかにランダムに割り当てられました。神経根ブロック後の治療効果と機能改善を2週間と12週間で比較しました。 18つのグループ間に統計的差異はありませんでした[XNUMX]。

この研究の著者は、Narouzeと同僚による発見を再現しましたが、より多くの患者のコホートでした。米国グループの21人の患者では、血管が孔の前面で確認されました。 XNUMX人の患者は孔の後面に重要な血管を持っていました、そして、XNUMX人の患者は動脈が孔の内側に続いていました。一方、透視群では血管内注射がXNUMX例認められた。

Obernauerとグループ[19]はまた、前向き無作為化臨床試験（RCT）で、USガイドとCTガイドの頸神経根注射後の精度、時間節約、放射線量、安全性、および疼痛緩和を評価しました。米国誘導注射の精度は100％でした。米国グループの最終針配置までの平均時間は、CTグループの2：21±1：43分に対して10：33±02：30分でした。両方のグループは、視覚的アナログ尺度で同じ有意な改善を示しました[19]。

5.なぜ超音波？

•放射線のないイメージング–これは、Cアームからの散乱放射線が増加する頸部注射で特に重要です[20]。

•CTと比較して短い手技時間[19]–血管注射が確認された場合、透視時間は大幅に増加することが報告されました[20]。

•針の軌道にある血管を識別して回避する機能。

透視ガイド下CTFIにおける血管注射の発生率は非常に高い（表1）[21–25]。これにより、手順の安全性に疑問を呈する人もいます。しかし、報告された米国主導の頸神経根注射研究における血管注射の発生率は0％でした（表2）[15、18、19]。

USは、頸椎手術中の血管損傷を視覚化して回避するための優れたツールですが、コントラスト透視検査では、針の先端が血管内にあることしか検出できません。米国はこの合併症を回避するのに役立つかもしれませんが、透視室は針がターゲットに向かう途中ですでに血管を通過したことを検出しないかもしれないことに注意する必要があります。 USは、頸椎の動的なリアルタイムイメージングを提供しているため、頸椎の真の側面または斜めの椎間孔ビューを取得するためにCアームを継続的に調整する必要がありません[14]。

頸神経根注射の安全性を向上させるための真珠

•リアルタイムコントラスト透視

•デジタルサブトラクション血管造影（利用可能な場合）

•米国のガイダンス•鈍い先端の針

•テスト用量

•LAのみの診断ブロック

•非粒子ステロイドによる治療ブロック

6.頸椎のソノアナトミーと頸椎レベルの識別

患者が側臥位に横たわっている状態で、米国の検査は高解像度の線形アレイトランスデューサーを使用して実行されます。トランスデューサーは首の側面に横方向に適用され、頸椎の短軸像を取得します（Fig.1).

前結節と後結節を伴う頸部横断面は、高エコー構造、「XNUMXつのこぶのあるラクダ」の兆候、およびその間の低エコーの円形から楕円形の神経根として簡単に識別できます（図2)

図2つのこぶのあるラクダの兆候としてのC5横突起の前結節（at）と後結節（pt）を示す短軸横方向US画像。 N神経根、CA頸動脈。実線の矢印は、椎間孔の後面にある針を指しています。

図2の逆超音波解剖図。SCM、胸鎖乳突筋。 N、神経根; VA、椎骨動脈。

[15]。まず、頸椎レベルは、7番目と6番目の頸椎（C7とCXNUMX）の横突起を特定することによって決定されます。XNUMX番目の頸椎横突起（CXNUMX）は、通常、初歩的な前結節とXNUMXつの顕著な後部があるため、上記のレベルとは異なります。結節（図3）[26]。

図3（a、b）C7横方向プロセスのptを示す短軸横方向US画像。椎骨動脈（VA）はC7神経根の前方にあることに注意してください。前結節はありません。（オハイオ州の痛みと頭痛研究所の許可を得て転載）

トランスデューサーを頭側に動かすことにより、XNUMX番目の頸椎の横突起が特徴的な鋭い前結節（Fig.4）、その後、連続した頸椎レベルを簡単に識別できます。

図4C6横突起（C6tp）の鋭い前結節（at）を示す短軸横US画像。 N神経根、CA頸動脈、pt後結節。実線の矢印は、椎間孔の後面にある針を指しています。

C6より高いレベルでは、前結節は短くなり、間に浅い溝がある後結節と等しくなります（図2を参照）。頸椎レベルを決定する別の方法は、椎骨動脈を追跡することです。椎骨動脈は、約7％の症例で、C3横突起の孔に入る前にC6レベルで前方に走っています（図90を参照）。ただし、約5％のケースでC10以上で入ります（図5）[27]。

図5C6横突起の鋭い前結節（at）を示す短軸横US画像。椎骨動脈（VA）は前方にあります。 N神経根、CA頸動脈、pt後結節

7.頸部選択的神経根ブロックのための超音波ガイド技術

適切な脊椎レベルが特定されると、22ゲージの鈍い先端の針が、対応する頸神経根（C3からC8）を外部に向けるために、面内技術を使用して後方から前方にリアルタイムの米国のガイダンスの下で導入できます。横突起の前結節と後結節の間の孔の開口部（参照 Fig.2）。頸神経の周りの注射液の広がりは、リアルタイムUSで正常に監視でき、神経根の周りにそのような広がりがないことは、予期しないまたは不注意な血管内注射を示唆している可能性があります。ただし、横突起の骨の脱落アーチファクトのため、孔から硬膜外腔への注入物の広がりを監視することは困難です。したがって、このアプローチを、頸部経椎間孔硬膜外注射ではなく、頸部選択的神経根ブロックと呼びます。

著者は、そのような小さな血管（根状動脈）の視覚化は非常に困難であり、特別なトレーニングと専門知識が必要であると考えています。造影剤注入と利用可能な場合はデジタルサブトラクションを備えたリアルタイム透視検査は、孔の近くの血管を特定するのに役立つ補助として米国で引き続き使用する必要があります（図6、7、および8).