超音波ガイド下大後頭神経ブロック

大後頭神経（GON）ブロックは、長い間、標的の視覚化なしに、表面ランドマークのみに基づいて行われてきました。超音波（US）ガイド下手技は、2010年に当グループによって初めて導入されました。GONブロックは、比較的まれな疾患である後頭神経痛の治療だけでなく、他のタイプの頭痛や顔面痛にも有効です。研究では、片頭痛、頸原性頭痛、群発頭痛、さらには硬膜穿刺後頭痛の疼痛緩和が確認されていますが、慢性緊張型頭痛には改善が見られません。さらに、三叉神経痛には効果がある可能性がありますが、持続性特発性顔面痛には効果がありません。GONの実験的刺激により、三叉神経尾側核と頸部後角の両方で代謝活動が増加することから、頸部と三叉神経の入力の収束がこの現象の説明になると考えられます。 GONブロックは適応範囲が広いため、疼痛専門医によって頻繁に実施されている。

1. GON と隣接する構造の解剖学とトポグラフィー

GON は、C2 脊髄神経の後枝の感覚枝です。 GON は、小後頭神経とともに、後頭部の皮膚を頂点まで神経支配します。 C2 脊髄神経を外側環軸関節の後方に残した後、下方向および横方向に移動して、下頭斜筋 (OCIM) の下縁に現れます。次に、GON は OCIM の後面を上昇し、OCIM と頭半棘筋 (SsCM) の間に挟まれてから、後者を貫通します。 GON は、僧帽筋の上部を貫通するか、僧帽筋と胸鎖乳突筋の間の腱弓を通って、後頭動脈の内側に位置することにより、表在神経として終了します (図1）。これは、触知可能な動脈がランドマークとして機能する上項線のレベルで、「ブラインド」ブロックの古典的な部位です。最後に、神経は多くの枝に分かれ、そのうちのいくつかは小後頭神経の枝に接続します。

図1 大後頭神経（GON）のトポグラフィー（黄色の矢印）。 (a) 標本 (右側、後外側ビュー) は、分岐前の GON の深いコースを示しています。頭半棘筋 (SsCM) が除去されました。白いピンヘッドは、GON が後頭部で表面的になるレベルを示します。これは、僧帽筋を貫通する場所に対応します。白い矢印は、軸の棘突起の左右の結節（内側）とアトラスの横突起（外側）を示しています。下頭斜筋 (OCIM) は、C2/C1 レベルで GON をローカライズするための重要な深層筋のランドマークです。これは、GON が一貫してその背側表面で上昇していることがわかっているためです。 RCPM - 後頭直筋大筋。 (b) GON の表在経路と小後頭神経との関係 (開いた黄色の矢印)。それらの間の吻合に注意してください。白い矢印は、GON が僧帽筋 (TM) を貫通するポイントを示します。後頭動脈の内側に神経が見られます (赤い矢印)。 SCM sternocleidomas-toid 筋肉

興味深いことに、Loukas らは、100体の死体において、外後頭隆起と乳様突起の間の水平レベルで、GON の正中線までの距離に大きなばらつき（1.5～7.5 cm）があることを発見した。対照的に、OCIM の周りを湾曲する GON の位置は非常に一定である。OCIM は、頸部の短い筋肉の中で最も厚く、内側では軸椎の棘突起（右または左の結節）から外側では環椎の横突起（図2）。したがって、OCIM は、米国のガイダンスの下で、C2/C1 レベルで GON をローカライズおよびブロックするための重要な深層筋のランドマークです。

図 2 下頭斜筋 (OCIM) を含む首の短筋。 (a) 両方の後頭下三角形の後面図 (右の 6 つは色付き)。三角形の下縁は顕著な OCIM であり、軸の棘突起をアトラスの横突起 (白い矢印) と接続します。三角形の残りの境界は、大後頭直筋 (RCPM) と上頭斜筋 (OCSM) によって構築されます。白く開いた四角形は、正確なトランスデューサの位置を示します。 (図 5 も参照してください。) (b) 両方の OCIM に沿ったネックの断面図 (図 2 参照)。 GON (黄色の矢印) は、OCIM と頭半棘筋 (SsCM) の間に挟まれています。 CXNUMX 軸本体

OCIM の背側表面で GON ブロックを実行するときは、椎骨動脈 (VA) のコースと位置に注意を払うことも同様に重要です。後頭下三角形に入る前に、VA は OCIM の前方にあり、アトラスの横突起に近接しています。ここでは、VA も GON に対して大幅に横方向です。 C1 の横断孔を通って上昇した後、VA は後頭下三角形に到達します。 (図3）、アトラスの後弓の上の溝を通過します。

図 3 C2/C1 レベルでの椎骨動脈 (VA) のトポグラフィー (図 1 の標本の詳細、より側面図)。後頭下三角形に入る前に、VA (赤い矢印) は、アトラスの横突起 (白い矢印) の付着部近くの頭斜筋 (OCIM) の前方 (赤い楕円形) に進みます。黄色の楕円は、OCIM の後面の GON ブロックの部位を示します。 RCPM 頭直筋後大筋

2. GON ブロックの従来の方法: 制限と欠点

後頭動脈の拍動部直内側、上項線レベルでの大後頭神経ブロックの従来の「盲目的な」手技には、いくつかの限界と欠点があります。この末梢部位では大後頭神経の形態に著しいばらつきがあり、複数の枝分かれがあるため、確実なブロック効果を得るには比較的多くの量が必要となります。その結果、筋肉内への浸潤や、小後頭神経、第三後頭神経、さらには大耳介神経などの近傍の神経のブロックが避けられません。したがって、この手技は特異性に欠け、診断特性も失われます。解剖学的構造が変化している症例では、この部位への「盲目的な」注射は、突然の昏睡などの望ましくない、そして深刻な合併症を引き起こす可能性があります。最後に、古典的な部位での大後頭神経の超音波による同定は、より中心部での同定よりも困難です。

3.超音波ガイドゴンブロック：私たちの技術と経験

スキャン技術

患者は、腹臥位、座位、または側臥位 (私たちの好み) で、頭を中立位置に、頸椎を前屈させて配置できます。私たちは通常、OCIMのコースに沿って配置された線形高周波（10〜12 MHz）トランスデューサーを皮膚に配置します。わずかに斜めで、内側の端が軸の棘突起を指し、外側の端が横方向を指していますアトラスのプロセス、GON の可能な限り最高の横断ビューを取得する (を参照してください)。 図。 2aと4c）。フットプリントが大きいトランスデューサまたは低周波数のコンベックストランスデューサは、この領域の視野を拡大するのに役立ちます。利用可能な場合、仮想セクター技術も同様に適用できます (図4d）。このようにして、ＯＣＩＭは、内側端の軸への取り付けから外側端のアトラスまで、その全体を視覚化することができる。低い周波数を使用しても、ほとんどの人に GON が見られます。このテクニックは、「大きな首」に特に役立ちます。

図 2 下頭斜筋 (OCIM) を含む首の短筋。 (a) 両方の後頭下三角形の後面図 (右の 6 つは色付き)。三角形の下縁は顕著な OCIM であり、軸の棘突起をアトラスの横突起 (白い矢印) に接続します。三角形の残りの境界は、大後頭直筋 (RCPM) と上頭斜筋 (OCSM) によって構築されます。白く開いた四角形は、正確なトランスデューサの位置を示します。 (図 5 も参照してください。) (b) 両方の OCIM に沿ったネックの断面図 (図 2 参照)。 GON (黄色の矢印) は、OCIM と頭半棘筋 (SsCM) の間に挟まれています。 CXNUMX 軸本体

図 4 大後頭神経 (GON) の超音波検出のための体系的な手順。 (a) プローブを最初の位置から外後頭隆起の上に下に移動すると、アトラスの後弓の表面 (白い矢印) が見えてきます。アトラスには棘突起がないことに注意してください。 (b) トランスデューサをさらに尾側に移動すると、軸の巨大な棘突起の XNUMX つの結節が明らかになります (白い矢印)。これは、下頭斜筋 (OCIM) を見つけるための最も重要な骨のソノアナトミックランドマークです。 (c) 覆っている頭半棘筋 (SsCM) と比較して、OCIM は通常低エコーです。楕円形の GON (黄色の矢印) が OCIM の「上」にはっきりと見えます。白い矢印は、軸のラミナの輪郭を描いています。 (d) 椎骨動脈 (赤い矢印) は、プローブをより横方向に移動するか、適切なトランスデューサーを使用することにより、アトラスの横突起 (白い矢印) の近くと OCIM の前方に描くことができます。この場合、仮想セクタ技術が使用されます。 GON (黄色の矢印) が椎骨動脈まで安全な距離内にあることに注意してください。黄色の開いた矢印は、第 XNUMX 後根神経節の位置を示します

初心者は、正中線から始めて、頭側から尾側まで次の体系的なソノアナトミック調査を実行することをお勧めします: 最初に、トランスデューサを触知可能な外後頭隆起の上に配置して、この骨のランドマークと後頭部の表面の横方向のビューをキャプチャします。次に、トランスデューサをゆっくりと尾側に動かして、後頭部の下のアトラスの後弓の横方向のビューをキャプチャします(図4a）。その後、さらに尾側に移動して C2 レベルに移動します。ここで、軸には、左右の結節を伴う特徴的に顕著な二分棘突起があります (図。 4bと1a）。この重要なランドマークを識別した後、トランスデューサを横方向に動かして OCIM を視覚化します。最良の画像は、トランスデューサの横方向の端が別の触知可能なランドマークであるマストイドプロセスの先端よりわずかに下に向いている場合に得られます。筋肉は、軸のラミナの後方と SsCM の深部に見られます。原則として、OCIM は、その上にある SsCM と比較して低エコーです。 SsCM と OCIM の間に挟まれた GON は、楕円形の低エコー構造として表示されます (図 4c）。 OCIM の前方にある椎骨動脈 (必要に応じてカラードップラーで確認できます) を見つけるために、アトラスへの取り付けまで OCIM を横方向に追跡することをお勧めします (図4d）。最後に、トランスデューサーは、ブロックを実行するより内側に再配置されます。

要約すると、非常に多くの内部の超音波検査による骨、筋肉、および血管のランドマークが GON の位置を特定するのに役立ちます。骨のランドマークは後頭部であり、超音波検査で顕著な外後頭部隆起があります。棘突起のないアトラスのアーチ。そして、その大きな二分棘突起を持つ軸。筋肉のランドマークは、OCIM と SsCM です。血管のランドマークは椎骨動脈であり、GON の外側にあり、OCIM の外側部分の前方にあります。神経のランドマークである第 XNUMX 後根神経節は、椎骨動脈の内側で OCIM の前方にあります (図。 5と4d).

図 5 C1 レベルでの首の断面 (図 2b 参照) と椎骨動脈 (VA) のトポグラフィー。アトラスの横突起 (白い矢印) の近くで、VA (赤い矢印) は OCIM の前方にあります。 OCIM の前でも VA の内側に、第 4 後根神経節 (黄色の開いた矢印) がはっきりと見られます (図 XNUMXd 参照)。このレベルでは、GON (黄色の矢印) は、SsCM に入り始めると、OCIM の背面から既に持ち上げられています。 D 軸の密度; RCPM 頭直筋後大筋

4. 神経ブロック

施術者にとってより快適で、患者の循環安定性にも優れているため、患者を側臥位にすることを推奨します。頸椎は前屈位にする必要がありますが、側屈は絶対に避けてください。適切な皮膚およびトランスデューサーの準備後、延長ライン付きの5mLシリンジに接続された5cm 25G針を、できれば平面内で外側から内側の方向に挿入します。経験豊富な施術者は、平面外に針を進めることもできます。通常、吸引テストが陰性であった後、3～5mLの局所麻酔薬をGONの周囲にゆっくりと注入します。ステロイドの追加に関する研究結果はまちまちです。近傍血管の超音波画像（図6) 不注意な血管内注射を避けるのに役立ちます。 GON がはっきりと見えないまれなケースでは、針の先端を OCIM と SsCM の間の平面に配置できます。ハイドロダイセクションを使用して、平面を慎重に膨張させ、最終的に神経を露出させます。

図6 超音波ガイド下GONブロック(a) トランスデューサの位置 (T) と面外法による針挿入点 (N/oop)。 (b) OCIM、XNUMX つの圧縮可能な静脈 (白い矢印)、および GON (黄色の矢印) を示す対応する超音波画像

5. 経験と展望

超音波検査により、後頭神経（GON）の標準的な測定値が、上項線と後頭神経間隙（OCIM）の両方で得られています。GONブロックのためにOCIMを可視化するために記述されたこの手法は、超音波ガイド下での後頭神経刺激装置の設置にも有用である可能性があります。この超音波技術は、GON周辺またはOCIMへの超音波ガイド下トリガーポイント注射やボツリヌス毒素注射においても重要性を増す可能性があります。

6。結論

超音波ガイド付き OCIM レベルの GON ブロックは標的特異的であり、後頭神経痛の診断とこの疾患の治療、さらには他の種類の頭痛 (片頭痛や頚性頭痛など)、さらには一部の種類の顔面痛にも非常に役立ちます。、三叉神経痛など。当社の技術により、針先、ターゲット、局所麻酔薬の広がりを直接視覚化することで、GON を確実に特定し、ブロック合併症を回避できます。

臨床アップデート

ナルゼ（麻酔学における現在の見解（2025）は、頸原性頭痛を、 大後頭神経（GON） 上部頸部痛覚の主要な下流経路として、 C2背根神経節（DRG）GONは主にそこから発生します。画像および解剖学的データは、C2 DRGの病理学的変化が頭痛の重症度と相関し、GONを介して三叉神経頸部複合体への求心性シグナル伝達に直接影響を与えることを示しています。このレビューではさらに、後頭下筋とその 筋硬膜橋（MDB） C2由来の構造と機械的に相互作用し、孤立したGONブロックが不完全である理由を説明する。代わりに、 C2 DRGおよび深部後頭下平面（MDBを含む） GONを介した痛みをより効果的に調節し、頸原性頭痛の診断精度と臨床転帰の両方を改善する。

この研究についてもっと読む Pr_media.

ダダリら（痛みの医師（2026）は、C2レベルでの超音波ガイド下大後頭神経パルス高周波（PRF）により、1か月で頭痛の持続時間（中央値約6.5→3時間）、頻度（約20→6日/月）、およびVAS疼痛スコア（6→4）が大幅に減少し、その効果が3か月後も維持されることを示している。しかし、全体的な改善にもかかわらず、3か月後には重度の頭痛の日数と鎮痛剤の使用がわずかに増加しており、効果の部分的な減衰を示唆している。一方、軽度の一過性の副作用のみが発生し、安全性が裏付けられている。