超音波ガイド下大後頭神経ブロック

大後頭神経 (GON) のブロックは、表面のランドマークのみに基づいて、長い間ターゲットの視覚化なしで実行されてきました。超音波 (US) 誘導法は、2010 年に私たちのグループによって最初に導入されました [1]。 GONブロックは、比較的まれな病態である後頭神経痛だけでなく、その他の頭痛や顔面痛にも効果があります。片頭痛 [2, 3]、頚性頭痛 [4]、群発頭痛 [5, 6]、さらには硬膜穿刺後頭痛 [7] の鎮痛効果が研究で確認されていますが、慢性緊張型頭痛 [8] の改善は示されていません。さらに、三叉神経痛にはプラスの効果がありますが、持続的な特発性顔面痛には効果がありません [9]。 GONの実験的刺激が三叉尾核と頸部後角の両方で代謝活性を増加させるため、頸部と三叉神経の入力の収束がこの現象の説明になるようです[10]。適応範囲が広いため、GON ブロックは疼痛医によって頻繁に実施されます。

1. GON と隣接する構造の解剖学とトポグラフィー

GON は、C2 脊髄神経の後枝の感覚枝です。 GON は、小後頭神経とともに、後頭部の皮膚を頂点まで神経支配します。 C2 脊髄神経を外側環軸関節の後方に残した後、下方向および横方向に移動して、下頭斜筋 (OCIM) の下縁に現れます。次に、GON は OCIM の後面を上昇し、OCIM と頭半棘筋 (SsCM) の間に挟まれてから、後者を貫通します。 GON は、僧帽筋の上部を貫通するか、僧帽筋と胸鎖乳突筋の間の腱弓を通って、後頭動脈の内側に位置することにより、表在神経として終了します (図1）。これは、触知可能な動脈がランドマークとして機能する上項線のレベルで、「ブラインド」ブロックの古典的な部位です。最後に、神経は多くの枝に分かれ、そのうちのいくつかは小後頭神経の枝に接続します。

図1 大後頭神経（GON）のトポグラフィー（黄色の矢印）。 (a) 標本 (右側、後外側ビュー) は、分岐前の GON の深いコースを示しています。頭半棘筋 (SsCM) が除去されました。白いピンヘッドは、GON が後頭部で表面的になるレベルを示します。これは、僧帽筋を貫通する場所に対応します。白い矢印は、軸の棘突起の左右の結節（内側）とアトラスの横突起（外側）を示しています。下頭斜筋 (OCIM) は、C2/C1 レベルで GON をローカライズするための重要な深層筋のランドマークです。これは、GON が一貫してその背側表面で上昇していることがわかっているためです。 RCPM - 後頭直筋大筋。 (b) GON の表在経路と小後頭神経との関係 (開いた黄色の矢印)。それらの間の吻合に注意してください。白い矢印は、GON が僧帽筋 (TM) を貫通するポイントを示します。後頭動脈の内側に神経が見られます (赤い矢印)。 SCM sternocleidomas-toid 筋肉

興味深いことに、Loukas 等。 [11] 1.5 体の死体で、外後頭隆起と乳様突起の間の水平レベルで、正中線までの GON の距離 (7.5 ～ 100 cm) の高い変動性を発見しました。対照的に、OCIM の周りを曲がる GON の位置は非常に一定です。 OCIM は首の短い筋肉の中で最も太く、軸の棘突起 (右結節または左結節) から内側の環椎の横突起にまたがります (図2）。したがって、OCIM は、米国のガイダンスの下で、C2/C1 レベルで GON をローカライズおよびブロックするための重要な深層筋のランドマークです。

図 2 下頭斜筋 (OCIM) を含む首の短筋。 (a) 両方の後頭下三角形の後面図 (右の 6 つは色付き)。三角形の下縁は顕著な OCIM であり、軸の棘突起をアトラスの横突起 (白い矢印) と接続します。三角形の残りの境界は、大後頭直筋 (RCPM) と上頭斜筋 (OCSM) によって構築されます。白く開いた四角形は、正確なトランスデューサの位置を示します。 (図 5 も参照してください。) (b) 両方の OCIM に沿ったネックの断面図 (図 2 参照)。 GON (黄色の矢印) は、OCIM と頭半棘筋 (SsCM) の間に挟まれています。 CXNUMX 軸本体

OCIM の背側表面で GON ブロックを実行するときは、椎骨動脈 (VA) のコースと位置に注意を払うことも同様に重要です。後頭下三角形に入る前に、VA は OCIM の前方にあり、アトラスの横突起に近接しています。ここでは、VA も GON に対して大幅に横方向です。 C1 の横断孔を通って上昇した後、VA は後頭下三角形に到達します。 (図3）、アトラスの後弓の上の溝を通過します。

図 3 C2/C1 レベルでの椎骨動脈 (VA) のトポグラフィー (図 1 の標本の詳細、より側面図)。後頭下三角形に入る前に、VA (赤い矢印) は、アトラスの横突起 (白い矢印) の付着部近くの頭斜筋 (OCIM) の前方 (赤い楕円形) に進みます。黄色の楕円は、OCIM の後面の GON ブロックの部位を示します。 RCPM 頭直筋後大筋

2. GON ブロックの従来の方法: 制限と欠点

上項部線のレベルで後頭動脈の拍動のちょうど内側にある GON ブロックの従来の「ブラインド」技術には、いくつかの制限と欠点があります。この周辺位置での GON の顕著な変動性と複数の分岐のため、信頼できるブロック効果を得るには比較的大きなボリュームが必要です。避けられない結果は、筋肉内浸潤と、小後頭神経と第 12 後頭神経の枝、さらには大耳介神経の枝など、近くにある他の神経の遮断です。したがって、この手法はまったく特異的ではなく、診断特性を逃しています。解剖学的構造が変化した場合、この領域への「ブラインド」注射は、突然の昏睡などの望ましくない驚くべき合併症を引き起こす可能性があります[13、1]。最後に、古典的なサイトでの GON の米国の識別は、より中心的な場所での識別よりも困難です [XNUMX]。

3.超音波ガイドゴンブロック：私たちの技術と経験

スキャン技術

患者は、腹臥位、座位、または側臥位 (私たちの好み) で、頭を中立位置に、頸椎を前屈させて配置できます。私たちは通常、OCIMのコースに沿って配置された線形高周波（10〜12 MHz）トランスデューサーを皮膚に配置します。わずかに斜めで、内側の端が軸の棘突起を指し、外側の端が横方向を指していますアトラスのプロセス、GON の可能な限り最高の横断ビューを取得する (を参照してください)。 図。 2aと4c）。フットプリントが大きいトランスデューサまたは低周波数のコンベックストランスデューサは、この領域の視野を拡大するのに役立ちます。利用可能な場合、仮想セクター技術も同様に適用できます (図4d）。このようにして、ＯＣＩＭは、内側端の軸への取り付けから外側端のアトラスまで、その全体を視覚化することができる。低い周波数を使用しても、ほとんどの人に GON が見られます。このテクニックは、「大きな首」に特に役立ちます。

図 2 下頭斜筋 (OCIM) を含む首の短筋。 (a) 両方の後頭下三角形の後面図 (右の 6 つは色付き)。三角形の下縁は顕著な OCIM であり、軸の棘突起をアトラスの横突起 (白い矢印) に接続します。三角形の残りの境界は、大後頭直筋 (RCPM) と上頭斜筋 (OCSM) によって構築されます。白く開いた四角形は、正確なトランスデューサの位置を示します。 (図 5 も参照してください。) (b) 両方の OCIM に沿ったネックの断面図 (図 2 参照)。 GON (黄色の矢印) は、OCIM と頭半棘筋 (SsCM) の間に挟まれています。 CXNUMX 軸本体

図 4 大後頭神経 (GON) の超音波検出のための体系的な手順。 (a) プローブを最初の位置から外後頭隆起の上に下に移動すると、アトラスの後弓の表面 (白い矢印) が見えてきます。アトラスには棘突起がないことに注意してください。 (b) トランスデューサをさらに尾側に移動すると、軸の巨大な棘突起の XNUMX つの結節が明らかになります (白い矢印)。これは、下頭斜筋 (OCIM) を見つけるための最も重要な骨のソノアナトミックランドマークです。 (c) 覆っている頭半棘筋 (SsCM) と比較して、OCIM は通常低エコーです。楕円形の GON (黄色の矢印) が OCIM の「上」にはっきりと見えます。白い矢印は、軸のラミナの輪郭を描いています。 (d) 椎骨動脈 (赤い矢印) は、プローブをより横方向に移動するか、適切なトランスデューサーを使用することにより、アトラスの横突起 (白い矢印) の近くと OCIM の前方に描くことができます。この場合、仮想セクタ技術が使用されます。 GON (黄色の矢印) が椎骨動脈まで安全な距離内にあることに注意してください。黄色の開いた矢印は、第 XNUMX 後根神経節の位置を示します

初心者は、正中線から始めて、頭側から尾側まで次の体系的なソノアナトミック調査を実行することをお勧めします: 最初に、トランスデューサを触知可能な外後頭隆起の上に配置して、この骨のランドマークと後頭部の表面の横方向のビューをキャプチャします。次に、トランスデューサをゆっくりと尾側に動かして、後頭部の下のアトラスの後弓の横方向のビューをキャプチャします(図4a）。その後、さらに尾側に移動して C2 レベルに移動します。ここで、軸には、左右の結節を伴う特徴的に顕著な二分棘突起があります (図。 4bと1a）。この重要なランドマークを識別した後、トランスデューサを横方向に動かして OCIM を視覚化します。最良の画像は、トランスデューサの横方向の端が別の触知可能なランドマークであるマストイドプロセスの先端よりわずかに下に向いている場合に得られます。筋肉は、軸のラミナの後方と SsCM の深部に見られます。原則として、OCIM は、その上にある SsCM と比較して低エコーです。 SsCM と OCIM の間に挟まれた GON は、楕円形の低エコー構造として表示されます (図 4c）。 OCIM の前方にある椎骨動脈 (必要に応じてカラードップラーで確認できます) を見つけるために、アトラスへの取り付けまで OCIM を横方向に追跡することをお勧めします (図4d）。最後に、トランスデューサーは、ブロックを実行するより内側に再配置されます。

要約すると、非常に多くの内部の超音波検査による骨、筋肉、および血管のランドマークが GON の位置を特定するのに役立ちます。骨のランドマークは後頭部であり、超音波検査で顕著な外後頭部隆起があります。棘突起のないアトラスのアーチ。そして、その大きな二分棘突起を持つ軸。筋肉のランドマークは、OCIM と SsCM です。血管のランドマークは椎骨動脈であり、GON の外側にあり、OCIM の外側部分の前方にあります。神経のランドマークである第 XNUMX 後根神経節は、椎骨動脈の内側で OCIM の前方にあります (図。 5と4d).

図 5 C1 レベルでの首の断面 (図 2b 参照) と椎骨動脈 (VA) のトポグラフィー。アトラスの横突起 (白い矢印) の近くで、VA (赤い矢印) は OCIM の前方にあります。 OCIM の前でも VA の内側に、第 4 後根神経節 (黄色の開いた矢印) がはっきりと見られます (図 XNUMXd 参照)。このレベルでは、GON (黄色の矢印) は、SsCM に入り始めると、OCIM の背面から既に持ち上げられています。 D 軸の密度; RCPM 頭直筋後大筋

4. 神経ブロック

パフォーマーにとってより快適であり、患者の循環安定性に優れているため、側臥位で患者を配置することをお勧めします。頸椎は前屈している必要がありますが、側屈は絶対にあってはなりません。皮膚とトランスデューサを適切に準備した後、5 mL 注射器に延長線で接続された 25 cm 5 G 針を、できれば面内で横方向から内側方向に挿入します。より経験豊富な開業医は、針を面外に進めることもできます。通常、3 ～ 5 mL の局所麻酔薬は、吸引テストが陰性の後に GON の周囲にゆっくりと注入されます。ステロイドの追加に関する研究はまちまちです [14, 15]。近くの血管の超音波可視化 (図6) 不注意な血管内注射を避けるのに役立ちます。 GON がはっきりと見えないまれなケースでは、針の先端を OCIM と SsCM の間の平面に配置できます。ハイドロダイセクションを使用して、平面を慎重に膨張させ、最終的に神経を露出させます。

図6 超音波ガイド下GONブロック(a) トランスデューサの位置 (T) と面外法による針挿入点 (N/oop)。 (b) OCIM、XNUMX つの圧縮可能な静脈 (白い矢印)、および GON (黄色の矢印) を示す対応する超音波画像

5. 経験と展望

超音波検査では、上項線 [16] と OCIM [17] の両方で GON の標準測定値が提供されています。 GON ブロックの OCIM を視覚化するために説明されている手法は、後頭部刺激デバイスの超音波ガイド下の配置にも役立つ可能性があります [18]。この超音波検査技術は、超音波ガイド下のトリガーポイント注射や、GON [19] の周囲または OCIM へのボツリヌス毒素注射にも重要性を増す可能性があります。

6。結論

超音波ガイド付き OCIM レベルの GON ブロックは標的特異的であり、後頭神経痛の診断とこの疾患の治療、さらには他の種類の頭痛 (片頭痛や頚性頭痛など)、さらには一部の種類の顔面痛にも非常に役立ちます。、三叉神経痛など。当社の技術により、針先、ターゲット、局所麻酔薬の広がりを直接視覚化することで、GON を確実に特定し、ブロック合併症を回避できます。