胸部傍脊椎注射が同側、分節、胸部麻酔および鎮痛をもたらす正確なメカニズムは、まだ明らかになっていません。 胸部傍脊椎注射は、注射された空間に局在したままである可​​能性があり[10]、または上下の連続した空間[8、11、12]、横方向の肋間腔[3、11–13]、内側の硬膜外腔[ 11、13]、または上記[3]の組み合わせ。 これは、複数の隣接する胸部レベルで、後一次枝を含む同側の体性神経および交感神経がどのように影響を受けるかです [3]。 胸部傍脊椎注射後の感覚ブロックの延長における硬膜外の広がりの役割は、まだ明確ではありません。 さまざまな程度の硬膜外への広がりが、患者の大部分 (70%) で発生することが示されています [13]。 しかし、硬膜外腔に入る注射液の量は、全注射液のほんの一部であり[12]、注射液の側に限られている[13]。 感覚ブロックも片側性であり、傍脊椎への拡散のみよりも硬膜外への拡散後に大きくなります[13]。 したがって、現在の証拠は、胸部傍脊椎注射後の硬膜外への広がりが TPVB の延長に寄与することを示唆している[3]。

 

TPVB の実行にはいくつかの異なる手法があり、患者を座位、側臥位 (ブロックする側を一番上にして)、または腹臥位で実行できます [3]。 最も頻繁に使用される手法は、「抵抗力の喪失」を誘発することです。 [14] 無菌予防措置の下で適切な皮膚分節で、22-G Tuohy 針 (単回注射の場合) または 18-または 16-G Tuohy 針 (カテーテルを挿入する場合) を外側から 2.5 cm 挿入します。棘突起の最高点であり、横突起が接触するまで、すべての面で皮膚に対して垂直に進みます。 安全のために、針をさらに進める前に横突起を見つけて、針の深い挿入と不注意による胸膜穿刺の可能性を避けることが不可欠です。 横突起が見つかったら、針を皮下組織まで引き抜き、通常 1.5 ～ 2 cm 以内で針が SCL を横切るときに抵抗が失われるまで、14 つの横突起の間の空間を通過するように頭側方向に再度前進させます。横プロセスから。 時折、微妙なポップも感じられることがあります。 硬膜外腔の位置とは異なり、針が TPVS に入るときに感じられる抵抗の損失は主観的で不明確です [16–17]。 多くの場合、それは明確なギブではなく、抵抗の変化です。 著者の経験では、空気で満たされたガラス注射器を使用すると、抵抗の損失が最も高く評価されます。 ルエット等。 [17] 最近、死体の SCL の内側部分と外側部分の間にギャップが存在することが実証されました。彼らは、これがすべての場合に抵抗の損失を誘発できない理由である可能性があると提案しています [XNUMX]。

TPVB の代わりに、針が抵抗の損失を誘発することなく横突起から離れたら、固定された所定の距離 (1 ～ 2 cm) だけブロック針を進めることもできます [18]。 このバリエーションは、気胸などの合併症を最小限に抑えて非常に効果的に使用されています [18]。 TPVB を実行するために使用されているその他の技術には、「内側アプローチ」、「圧力測定技術」、「傍脊椎硬膜周囲ブロック」、「透視ガイダンス」、「開胸時の直視下での傍脊椎カテーテル留置」などがあります。 [3] 横突起の上または下に針を進めることが、TPVB の全体的な範囲と質に影響するかどうかはわかっていません [3]。

 

TPVB は伝統的に表面の解剖学的ランドマークを使用して実行され、ブラインド技術ですが、技術的に単純で [3]、成功率が高く [3、5、19、20]、全体的な合併症率は比較的低いです [3]。 、5、19–21]。 最近では、末梢神経ブロック [22–24] および中枢神経軸ブロック [25–27] に超音波を使用することに関心が高まっています。 ただし、TPVB に対する超音波の使用に関するデータは限られており、これまでにこの件に関する出版物はわずかしかありません [17、28–32]。

プッシュ等。 [32] 超音波を使用して、乳房手術のために T4 でシングルショット TPVB を受ける予定の女性の皮膚から横突起および胸膜までの距離を測定し、皮膚から横突起までの針挿入深さとの間に良好な相関関係を発見しました。超音波を使用して測定されたプロセス[32]。 彼らはまた、超音波で測定された皮膚から PP までの距離と、針の配置後に測定された皮膚から傍脊椎空間までの最終的な距離との間に良好な相関関係があることも発見しました [32]。 原ら。 超音波ガイド (USG) TPVB (シングル ショット) を記述した最初のグループであり、乳房手術を受けた 25 人の女性で成功裏に実行されました [31]。 彼らは、T4 レベルの傍脊椎領域で矢状スキャンを実行し、横突起、靭帯 (横間靭帯および肋横靭帯)、および胸膜を描写することができ、ブロック前に皮膚からこれらの構造までの距離を測定することもできました。配置 [31]。 ブロック針は、超音波誘導下で、横突起に接触するまで超音波ビームの短軸に挿入されました (面外法) [31]。 次に、超音波ガイドなしで横突起の上に針を進めることによって生理食塩水に対する抵抗の喪失を誘発し、超音波を使用して局所麻酔薬注射の広がりをリアルタイムで視覚化しました[31]。 原ら。 すべて（100％）のケースで注射のレベルで乱流があり、16（31％）のケースで壁側胸膜の前方変位が報告されています[4]。 すべての注射でブロックが成功したため、これらの超音波検査の変化は、USG TPVB 中の正しい傍脊椎注射の客観的な証拠と見なすことができます。 原らの別の興味深い観察。 患者のコホートで行われたのは、すべての患者で T1 レベルで壁側胸膜の輪郭を描くことができた一方で、どの患者でも T31 レベルでそうすることができなかったということです [33]。 この違いの正確な理由は明らかではありませんが、胸部中央部と比較して上部胸部の傍脊椎空間の深さが大きいことに関連している可能性があります[XNUMX]。胸膜などの深さの構造を視覚化する機能。 今後の研究では、組織の奥深くまで浸透する低周波超音波が胸部上部でこの問題を回避できるかどうかを調査する必要があります。

ルエット等。 最近、USG TPVB とカテーテル留置の実行可能性を調査した死体研究について説明しました [17]。 著者らは、低周波超音波 (4 ～ 8 MHz) を使用して、胸郭中央レベル (T2 ～ T5) で傍脊椎領域のサジタル スキャンを実行しました [17]。 彼らは、基礎となる傍脊椎解剖学 (横突起、肋横靭帯、および胸膜) を描写することができ、傍脊椎解剖学の最良のビューは、トランスデューサをわずかに斜めに傾けた場合、つまり、トランスデューサの上部をわずかに内側に向けた場合に得られることを観察しました。矢状軸[17]。 次に、18-G Tuohy 針を超音波ビームの面に挿入し (面内法)、超音波誘導下で TPVS まで進めました [17]。 傍脊椎腔内の針の正しい位置は、原らによって報告されたものと同様に、生理食塩水を注入し、傍脊椎腔の膨張を観察することによって確認された[17]。 [31] 次に、テューイ針からカテーテルを挿入し、10 ml の希釈造影剤をカテーテルから注入した後、胸椎の軸方向 CT スキャンを実施した。 カテーテル自体を視覚化することはできず、CT スキャンではさまざまな種類のコントラストの広がりが認められました。 [17] 記載されている US 技術による胸膜穿刺の発生率 (5%) は、ランドマークベースの技術 (胸膜穿刺 17%) [1.1] 後に報告されたものよりも高いようです。 ただし、結論を出す前に、これは死体研究であり、結果が臨床診療に反映されない可能性があることを心に留めておく必要があります. Luyet らによって説明されているように、USG 傍脊椎カテーテル配置の技術を評価するさらなる臨床研究。 [21] が保証されます。

柴田と西脇 [30] と Ben-Ari ら。 [28] 傍脊椎空間への肋間アプローチについて説明しています。 上記の 28 つのアプローチには小さな違いがありますが [30、28]、基本的には、高周波リニア トランスデューサを使用して傍脊椎領域の横方向スキャンを希望のレベルで実行し、ブロック針を外側から内側方向に進めます。ブロック針の先端がTPVS[30、28]の頂点にあることが確認されるまで、超音波ビーム[30、30]の平面内。 横方向ソノグラムでは、TPVS の頂点は、前方の高エコー壁側胸膜と後方の内部肋間膜との間の楔形の低エコー空間として識別され、後方の肋間腔と横方向に連続しています[28]。 したがって、後肋間腔に注入された局所麻酔薬は、TPVS の内側に広がる可能性があります。 正しい注入は、壁側胸膜 [30, 30] の前方変位と TPVS の頂点の拡大を観察することによって確認されます。 シバタとニシワキ[30]は、ブロック針が胸膜に接して挿入されるため、この技術は胸膜穿刺のリスクを減らすはずであると示唆している[22]。 ただし、このアプローチは、特に細いボアブロック針 (3 G) を使用しているにもかかわらず、乳房手術のための複数回注入 TPVB を実行する場合に、針の挿入中に患者に重大な痛みと不快感を引き起こすことが私たちの経験です。 これは、ブロック針が従来のランドマークベースの注射と比較して、TPVS に入る前に横断しなければならない距離が長いためである可能性があります。 したがって、ブロックまたはカテーテルの配置にこのアプローチを使用する場合は、患者の快適さのために鎮静と鎮痛を考慮する必要があります。 さらに、ブロック針は椎間孔の方向に進められるため、TPVB 後の中枢神経軸合併症は内側に向けられた針でより一般的であるため、この肋間アプローチでの合併症の発生率を決定するには、より大規模な試験が必要です [XNUMX]。

最近では、O'Riain ら。 [29] 死体と臨床研究で、USG TPVB を実行する面内技術について説明しました。 高周波リニア トランスデューサー (10-5 MHz) は、縦軸の棘突起の先端から 2.5 cm 後のポイントに配置され、TPVS の正中矢状スキャンを生成しました [29]。 著者らは、隣接する横突起を 29 つの暗い線として説明しています [29]。 PP は横突起の奥深くにあり、呼吸とともに動く高エコー構造としても見られた [29]。 SCL はあまり明確ではありませんでしたが、29 つの隣接する横突起の間に低エコー領域が点在する直線的なエコー源性バンドの集まりとして見られました [18]。 TPVS は、SCL と PP の間の低エコー空間として見られました [29]。 ブロックでは、トランスデューサーの中間点を 29 つの隣接する横突起の中間に配置し、Tuohy 針 (29 G) を SCL を横切るまで面内および頭側方向に挿入しました [XNUMX]。 生理食塩水を注入して、PP の前方変位を示すことで針の位置を確認し、カテーテルの配置を容易にしました [XNUMX]。 著者らは、前進する針の先端を追跡するのが困難であったとコメントしています。これは、針の挿入角度が鋭角であることに起因すると考えられます [XNUMX]。 それにもかかわらず、彼らは死体への XNUMX 回の試みのうち XNUMX 回で傍脊椎カテーテルの留置に成功し、臨床研究に参加したすべての患者 (n = 9) 胸壁麻酔の証拠があり、術後の鎮痛を提供した [29]。

上記のデータ以外に、著者は、TPVB に関連するソノアナトミーまたは臨床環境でリアルタイム USG TPVB を実行する技術を説明する他の公開データを認識していません。 次のセクションは、USG TPVB に関する著者の作業の要約です。

 

基本的な考慮事項

TPVB の超音波スキャンは、患者を座位 (著者の好み)、側臥位、または腹臥位にして、横軸 (アキシャル スキャン) または縦軸 (矢状スキャン) で実行できます。腹臥位は、X線透視検査を超音波画像診断と組み合わせて使用​​できる場合、慢性的な痛みの処置を受ける患者に役立ちます。現在、スキャンまたは介入の最適な軸を示すデータはありません。それは多くの場合、個人の好みや経験の問題です。超音波スキャンに使用されるトランスデューサーは、患者の体の習慣によって異なります。高周波超音波は低周波超音波よりも優れた分解能を提供しますが、透過性は劣ります。さらに、高周波超音波を使用して深部をスキャンする必要がある場合、視野も大幅に狭くなります。このような状況では、発散ビームと広い視野を備えた低周波超音波トランスデューサー (2 ～ 5 MHz) を使用することが望ましい場合があります。著者は、胸椎傍領域のスキャンには高周波リニアトランスデューサ (13 ～ 6 MHz) を使用することを好みます。これは、胸部中央領域の横突起、肋横靱帯、および胸膜が患者の比較的浅い深さに位置しているためです。彼は臨床現場で気を配っています。また、超音波ガイド下介入の前にスカウト (プレビュー) スキャンを実行することも著者の習慣です。スカウトスキャンの目的は、解剖学的構造をプレビューし、根底にある無症候性の異常や変化を特定し、画像を最適化し、横突起と胸膜までの関連距離を測定し、針を挿入するための最適な位置と軌道を特定することです。スキャン前に、音響結合のための注射レベルで胸椎傍領域上の皮膚に十分な量の超音波ジェルを塗布します。USG 介入中は滅菌超音波ジェルを使用する必要があります。超音波画像は、超音波ユニットで次の調整を行うことによって最適化されます。 (a) 適切なプリセットの選択 (小さな部品または 筋骨格系の プリセット)、(b) 適切なスキャン深度 (4 ～ 6 cm) を設定、(c) 広帯域トランスデューサーの「一般」最適化 (中周波数範囲) オプションを選択、(d) 「フォーカス」を右に調整最後に、(e) 「ゲイン」、「ダイナミック レンジ」マップ、および「圧縮」設定を手動で調整して、可能な限り最高の画像を取得します。複合イメージングと組織高調波イメージングが利用可能な場合は、画像の品質を向上させるのに役立ちます。

胸部傍脊椎領域の横断スキャン

胸部の傍脊椎領域の横方向スキャンでは、超音波トランスデューサーを棘突起の外側に配置し、方向マーカーを患者の右側に向けます (図 4)。 横方向ソノグラムでは、傍脊柱筋が明確に描写され、横突起の表面に位置しています (図 5 および 6)。 横突起は高エコー構造として見られ、その前方にはTPVSを完全に覆い隠す暗い音響影があります（図5）。 横突起の外側には、呼吸とともに動き、典型的な「肺滑走徴候」[34] を示す高エコー胸膜が見られます。 残響アーティファクトであるコメット テール アーティファクトは、胸膜の深部や肺組織内にも見られることがあり、多くの場合、呼吸と同期しています [34]。 壁側胸膜と内肋間膜の間にも低エコー空間が見られ（図 5 と 6）、これは内肋間筋の内側の延長であり、SCL と内側で連続しています（図 7）。 この低エコー空間は、後肋間腔の内側限界または TPVS の頂点を表し、5 つが相互に通信します (図 6、7、および 28)。 したがって、TPVS の内側に注入された局所麻酔薬は、横方向に広がってこの空間を拡張するか、またはその逆に見えることがよくあります。 この空間に横方向に注入された局所麻酔薬は、傍脊椎空間に内側に広がる可能性があり、USG TPVB [30、3] の肋間アプローチの基礎であり、US ビームの平面に外側から内側方向に針が挿入されます (以下、テクニック 6)。 上記のスキャン位置 (つまり、横突起の上) から、トランスデューサを頭側または尾側にわずかにスライドさせると、8 つの横突起の間に超音波ビームを照射して傍脊椎領域の横スキャンを実行できます。 超音波信号は、横突起または肋横断接合部によって妨げられなくなり、壁側胸膜の一部と「真の」TPVS がかすかに視覚化できるようになりました (図 8 および 8)。 TPVS の後縁を形成する SCL も見えており、後肋間腔の後縁を形成する内肋間膜と横方向に融合しています (図 XNUMX)。 TPVS と後肋間の間の通信も明確に見られます (図 XNUMX)。

胸部傍脊椎領域のサジタル スキャン

胸部傍脊椎領域のサジタル スキャン中、超音波トランスデューサは正中線の 2 ～ 3 cm 外側に配置され、方向マーカーは頭側に向けられます (図 9)。 矢状ソノグラムでは、横突起は傍脊柱筋の深部にある高エコーで丸みを帯びた構造として見られ、それらは前方に音響影を落とします（図 10 および 11）。 隣接する 10 つの横突起の音響影の間には、SCTL と横間靭帯、脊椎傍腔とその内容物、PP、および肺組織 (後方から前方への方向) からの反射によって生成される音響窓があります (Figs. 11 および 9)。 真のサジタル スキャンでは、胸膜と傍脊椎空間が明確に描写されていないというのが著者の観察です (図 12)。ビームは、椎体に近い前内側で反射するため、胸膜に対して直角に超音波照射されません。 最近の調査で、私たちのグループは、SCL、傍脊椎腔、および胸膜の超音波可視性が、超音波ビームがわずかに斜めの軸で超音波照射された場合、つまり、超音波トランスデューサーがわずかに横方向または外側に傾いた場合に改善されることを客観的に実証しました。 (データは公開予定) (図 12)。 著者は、こうすることで、超音波ビームが横突起からの骨による障害に遭遇することが少なくなり、ビームが胸膜に対してより直角になり、傍脊椎空間と壁側胸膜がよりよく視覚化される理由を説明できると考えています (図 13)。 したがって、「傍正中矢状斜軸」は、著者の意見では、TPVS の矢状超音波イメージングに最適な軸です。 ただし、これは傍脊椎空間の先端部分を視覚化することしかできません。 さらに、現在の超音波技術では、傍脊椎腔の肋間神経を視覚化することはできませんでしたが、ドップラー超音波を使用すると、肋間血管をより容易に見ることができます (図 XNUMX)。

 

6. USG TPVB の技術