胸部傍脊椎注射が同側分節性胸部麻酔および鎮痛を引き起こす正確なメカニズムはまだ明らかになっていません。胸部傍脊椎注射は、注射部位に留まる場合もあれば、上下の隣接する空間、外側の肋間腔、内側の硬膜外腔、またはこれらの組み合わせに広がる場合もあります。このようにして、複数の隣接する胸部レベルにおいて、後枝を含む同側の体性神経および交感神経が影響を受けます。胸部傍脊椎注射後の感覚ブロックの拡大における硬膜外への拡散の役割はまだ明らかになっていません。大多数（70%）の患者で、さまざまな程度の硬膜外への拡散が起こることが示されています。しかし、硬膜外腔に入る注射液の量は、総注射液のごく一部であり、注射部位の側に限られます。感覚遮断は片側性であり、硬膜外腔への拡散後の方が傍脊椎腔への拡散のみの場合よりも強い。したがって、現在のエビデンスは、胸部傍脊椎注射後の硬膜外腔への拡散が胸部傍脊椎ブロックの拡大に寄与することを示唆している。

TPVBの実施にはいくつかの異なる手法があり、患者を座位、側臥位（ブロックする側を上にする）、または腹臥位で実施できます。最も頻繁に使用される手法は、「抵抗消失」を誘発することです。無菌的予防措置の下、適切な皮膚分節で、22ゲージのトゥーヒー針（単回注射の場合）またはカテーテルを挿入する場合は18ゲージまたは16ゲージのトゥーヒー針を、棘突起の最高点から2.5cm外側に挿入し、横突起に接触するまで、すべての平面で皮膚に対して垂直に進めます。安全のため、針をさらに進める前に横突起の位置を確認することが不可欠です。そうしないと、針が深く挿入され、誤って胸膜を穿刺してしまう可能性があります。横突起の位置が特定されたら、針を皮下組織まで引き抜き、頭側方向に再度進めて、2 つの横突起間の空間を通過させ、針が SCL を通過する際に抵抗がなくなるまで進めます。通常、横突起から 1.5～2 cm 以内です。まれに、かすかなパチッという音が感じられることもあります。硬膜外腔の位置特定とは異なり、針が TPVS に入るときに感じる抵抗の消失は主観的で不明確です。多くの場合、明確な抵抗の消失というよりは、抵抗の変化です。著者の経験では、空気で満たされたガラスシリンジを使用すると、抵抗の消失を最もよく把握できます。Luyet らは最近、死体で SCL の内側部分と外側部分の間に隙間があることを示し、これがすべての場合に抵抗の消失を引き出すことができない理由である可能性があると提案しています。

TPVBの場合、針が横突起を越えた後、抵抗が消失しない限り、ブロック針をあらかじめ決められた一定の距離（1～2cm）だけ進めることもできます。この方法は、気胸などの合併症を最小限に抑えつつ、非常に効果的に使用されています。TPVBの実施に使用されている他の手法には、「内側アプローチ」、「圧力測定法」、「傍脊椎硬膜外ブロック」、「透視ガイド」、「開胸時の直視下での傍脊椎カテーテル留置」などがあります。針を横突起より上または下に進めることが、TPVBの全体的な範囲と質に影響を与えるかどうかは不明です。

TPVBは従来、体表解剖学的ランドマークを用いて行われており、盲目的な手技ではあるものの、技術的に簡便で成功率が高く、合併症発生率も比較的低い。近年、末梢神経ブロックおよび中枢神経ブロックにおける超音波の使用への関心が高まっている。しかしながら、TPVBにおける超音波の使用に関するデータは限られており、現在までに発表されている論文はごくわずかである。

Pusch らは、乳房手術のために T4 で単回 TPVB を受ける予定の女性で、皮膚から横突起および胸膜までの距離を超音波で測定し、皮膚から横突起までの針の挿入深度と超音波で測定した深度との間に良好な相関関係があることを発見した。また、超音波で測定した皮膚から PP までの距離と、針を刺入した後に測定した皮膚から傍脊椎腔までの最終的な距離との間にも良好な相関関係があることを発見した。Hara らは、乳房手術を受ける 25 人の女性に成功裏に実施した超音波ガイド下 (USG) TPVB (単回) を初めて記述したグループである。彼らは T4 レベルの傍脊椎領域で矢状スキャンを行い、横突起、靭帯 (横突間靭帯および肋横突靭帯)、および胸膜を明確にし、ブロックを刺入する前にこれらの構造物までの距離を測定することができた。ブロック針は、超音波ガイド下で、横突起に接触するまで超音波ビームの短軸に沿って挿入された（面外法）。次に、超音波ガイドなしで針を横突起より上に進めることで生理食塩水に対する抵抗の消失が誘発され、局所麻酔薬の注入の広がりが超音波を使用してリアルタイムで可視化された。Hara らは、全例（100%）で注入レベルでの乱流、4例（16%）で壁側胸膜の前方変位を報告している。すべての注入でブロックが成功したため、これらの超音波変化は、USG TPVB 中の正しい傍脊椎注入の客観的証拠とみなすことができる。Hara らが患者群で行ったもう 1 つの興味深い観察は、すべての患者で T4 レベルで壁側胸膜を識別できたが、どの患者でも T1 レベルで識別できなかったことである。この違いの正確な理由は明らかではないが、胸部上部では胸部中部に比べて傍脊椎腔の深さが深いこと、また、高周波超音波は浸透性が低く、胸膜などの深部にある構造を可視化できないことが関係している可能性がある。今後の研究では、より深部まで浸透する低周波超音波を用いることで、胸部上部におけるこの問題を回避できるかどうかを検討する必要がある。

Luyet らは最近、USG TPVB とカテーテル留置の実現可能性を調査した死体研究について報告した。著者らは、低周波超音波 (2～5 MHz) を使用して、胸椎中央部 (T4～T8) の傍脊椎領域の矢状面スキャンを行った。彼らは、傍脊椎の解剖学的構造 (横突起、肋横靭帯、胸膜) を明確にすることができ、傍脊椎の解剖学的構造の最良のビューは、トランスデューサーをわずかに斜めに傾けたとき、つまり、トランスデューサーの上部が矢状軸でわずかに内側を向いたときに得られることを観察した。次に、18-G トゥーヒー針を超音波ビームの平面に挿入し (平面内法)、超音波ガイド下で TPVS まで進めた。生理食塩水を注入し、Hara らが報告したのと同様に傍脊椎腔の膨張を観察することで、針が傍脊椎腔に正しく配置されていることを確認した。次に、Tuohy 針を通してカテーテルを挿入し、希釈した造影剤 10 ml をカテーテルを通して注入した後、胸椎の軸方向 CT スキャンを行った。カテーテル自体は視覚化できず、CT スキャンでは、傍脊椎、硬膜外 (のみ)、肋間、椎前、胸膜など、さまざまなタイプの造影剤の拡散が認められた。記載した US テクニックによる胸膜穿刺の発生率 (5%) は、ランドマークベースのテクニックで報告されている発生率 (胸膜穿刺 1.1%) よりも高いようである。しかし、結論を出す前に、これは死体研究であり、結果が臨床診療に適用できるとは限らないことを念頭に置く必要がある。Luyet らが記載した USG 傍脊椎カテーテル留置法を評価するさらなる臨床研究が必要である。正当化される。

柴田、西脇、ベン・アリらは、傍脊椎腔への肋間アプローチについて述べている。上記の2つのアプローチには若干の違いがあるものの、基本的には、高周波リニアトランスデューサーを用いて目的のレベルで傍脊椎領域の横断スキャンを行い、ブロック針の先端がTPVSの頂点にあることが確認されるまで、超音波ビームの平面内でブロック針を外側から内側に進めていく。横断超音波画像では、TPVSの頂点は、前方の高エコー性の壁側胸膜と後方の内肋間膜の間の楔形の低エコー性空間として識別され、外側では後肋間腔と連続している。したがって、後肋間腔に注入された局所麻酔薬は、内側にTPVSまで拡散する可能性がある。壁側胸膜の前方変位とTPVSの先端の拡大を観察することで、適切な注射が行われたことが確認できます。柴田と西脇は、ブロック針が胸膜に接線方向に挿入されるため、この手技は胸膜穿刺のリスクを軽減できるはずだと示唆しています。しかし、私たちの経験では、特に乳房手術で複数回注射によるTPVBを行う場合、細いブロック針（22G）を使用しても、針の挿入時に患者にかなりの痛みと不快感が生じます。これは、従来のランドマークに基づく注射と比較して、ブロック針がTPVSに入るまでに通過しなければならない距離が長いためと考えられます。したがって、この方法でブロックやカテーテル留置を行う場合は、患者の快適性を考慮して鎮静と鎮痛を検討する必要があります。さらに、ブロック針は椎間孔の方向に進められるため、この肋間アプローチにおける合併症の発生率を判断するには、より大規模な臨床試験が必要である。なぜなら、TPVB後の中心性神経軸合併症は、針を内側に向ける場合の方が多く発生するからである。

最近では、O'Riain らは死体および臨床研究において、USG TPVB のインプレーン法について報告した。高周波リニアトランスデューサー (10～5 MHz) を棘突起先端から長軸上で 2.5 cm 後方の位置に配置し、TPVS の傍正中矢状面スキャンを作成した。著者らは、隣接する横突起を 2 本の暗い線として記述している。PP は横突起の深部にあり、呼吸とともに動く高エコー構造として観察された。SCL はそれほど明確ではなかったが、隣接する 2 つの横突起の間に低エコー領域が散在する線状の高エコー帯の集合として観察された。TPVS は SCL と PP の間の低エコー空間として観察された。ブロックでは、トランスデューサーの中央を隣接する 2 つの横突起の中間点に配置し、Tuohy 針 (18 G) をインプレーンで頭側方向に挿入し、SCL を貫通させた。生理食塩水を注入してPPの前方変位を示し、針の位置を確認し、カテーテルの挿入を容易にした。著者らは、針の挿入角度が鋭角であるため、前進する針の先端を追跡するのが困難であったと述べている。それにもかかわらず、死体を用いた10回の試行のうち8回で傍脊椎カテーテルの挿入に成功し、臨床研究のすべての患者（n = 9) 胸壁麻酔の証拠があり、術後鎮痛を提供した。

上記のデータ以外に、著者は、TPVB に関連するソノアナトミーまたは臨床環境でリアルタイム USG TPVB を実行する技術を説明する他の公開データを認識していません。 次のセクションは、USG TPVB に関する著者の作業の要約です。