持続的末梢神経ブロック（CPNB）カテーテル（「末梢神経周囲カテーテル」とも呼ばれる）は、末梢神経ブロック法によって得られる麻酔および鎮痛効果の持続時間を延長します。外来診療では、CPNBの使用により、患者が自宅で経験する疼痛管理の質が向上し、従来のオピオイド鎮痛薬による副作用の発生率が低下することが示されています。入院患者においても、CPNB法は同様に、大手術後の術後鎮痛効果を示し、早期リハビリテーションを促進し、人工関節置換術患者の退院基準達成までの時間を短縮します。一部の患者では、一晩の入院と外来での末梢神経周囲注入管理のみで関節置換術を行うことが可能であり、経済的なメリットも期待できます。刺激性または非刺激性の末梢神経周囲カテーテルを用いたCPNB実施のための電気神経刺激誘導の使用は確立されていますが、超音波誘導は末梢神経周囲カテーテル挿入のための信頼性が高く効率的な手法として登場しました。
1。 アプリケーション
超音波ガイド下末梢神経ブロック（CPNB）は、腕神経叢、大腿神経、坐骨神経、傍脊椎腔、腸骨鼠径神経および腸骨下腹神経、ならびに腹横筋面など、さまざまな部位で実施できます。基本的に、超音波ガイド下では、ほぼすべての末梢神経の近傍に局所麻酔薬を持続注入するための末梢神経カテーテルを留置できます。現在までに発表されている超音波ガイド下末梢神経カテーテル挿入法のほとんどは、標的神経の周囲に直接視覚的に確認しながら留置針を介して液体を注入し、その後のカテーテル挿入のための十分なスペースを確保するという共通の手順を共有しています。具体的な手法は、主にプローブの位置に対する針の挿入部位と軌道（平面内か平面外か）、および標的神経に対するプローブの向き（短軸か長軸か）の選択によって異なります。
2. 超音波ガイド下カテーテル挿入の概要
短軸の神経: ニードル インプレーン アプローチ
標的神経の短軸画像（断層画像）により、神経組織を筋肉や脂肪などの周囲の解剖学的構造から区別することができます。17ゲージまたは18ゲージのトゥーヒー針を挿入し、超音波ビーム内（平面内）でリアルタイムに誘導することで、術者は針の先端を含む全長を視覚化することができ、CPNB手順中に誤って血管内または神経内に針を挿入することを防ぎます。図1) 針を介して注入される液体は、神経周囲カテーテルを留置する前に、標的神経の周囲に意図的に誘導されることがあります。短軸画像を用いた面内針誘導法の潜在的な欠点は、針の向きが標的神経の経路に対して垂直であるため、カテーテルが神経を超えて挿入され、その後の局所麻酔薬注入が誤った位置に行われる可能性があることです。柔軟な硬膜外型カテーテルを使用すると、カテーテル先端の誤った位置を防ぐことができ、短軸画像を用いた面内超音波ガイド下CPNB法により適している可能性があります。
図1 インプレーン超音波ガイド下での針の前進による標的神経の短軸イメージング
平面内針誘導法を採用する際の具体的な課題としては、従来の神経刺激法とは異なる「新しい」針挿入部位の受け入れや、CPNB手技全体を通して針先を視覚化することの技術的な難しさなどが挙げられる。
3.短軸の神経：針の面外アプローチ
このアプローチでは、標的神経は短軸で視覚化されますが、配置針は、超音波ガイドによる神経局在化によってのみ支援される、神経刺激技術によって推奨されるほぼ同じ予測部位に挿入されます (図2) 針が超音波ビームの平面を通過するため、針先の特定は困難または不可能な場合があります。施術者は、針を進める際に、局所組織の動きと配置針を介して断続的に液体を注入することで針先の位置を推測することを推奨しています。配置針が標的神経に近づくと、このテクニックの面内アプローチに対する利点は、神経周囲カテーテルを神経の経路とほぼ平行に進めることができる可能性があることです。さらに、関連する針挿入部位は、刺激誘導局所麻酔を行う施術者にとってより馴染みのあるものです。
図2 面外超音波ガイド下での針の前進による標的神経の短軸イメージング
4. 長軸の神経: 平面内針
理論的には、針と神経周囲カテーテルの面内誘導を使用しながら、長軸で標的神経を視覚化することが最適なアプローチである必要があります(図 3残念ながら、これらの構造を同一平面内で画像化することは、控えめに言っても困難であり、特定の状況に限られます。解剖学的に、長軸画像化を可能にするほど直線的な経路を維持する神経はほとんどなく、この手法ではカテーテルの先端を標的神経により近づけることができる可能性はありますが、この手法を実行するのに必要な時間は短軸平面法よりも長く、標準的な神経周囲注入レジメンを使用する場合には臨床的な利点はありません。現在までに、このアプローチは腕神経叢神経周囲カテーテル挿入に関するランダム化臨床試験で検証されていません。
図3 インプレーン超音波ガイド下での針の前進による標的神経の長軸イメージング
5. 超音波ガイド下カテーテル挿入の準備
無菌技術
末梢神経カテーテル挿入に先立ち、必要に応じて、カテーテルドレッシングを貼付できるよう、予定されている処置部位を剃毛してください。末梢神経カテーテル挿入処置においては、無菌操作が推奨されます。これには、グルコン酸クロルヘキシジン溶液による皮膚消毒、滅菌済みの開窓式手術用ドレープ、保護用超音波トランスデューサースリーブおよび導電性ゲルを含む滅菌済み器具、滅菌済み手袋、手術用キャップおよびマスクが含まれます。
6. 標準的な神経周囲カテーテル装置
様々な針および神経周囲カテーテル装置セットが紹介されている。短軸画像診断と面内針誘導法を用いる施術者には、非刺激性の柔軟な硬膜外カテーテルとトゥーヒー型挿入針が推奨される。刺激性神経周囲カテーテルも超音波ガイド下で使用できる。
超音波ガイド下神経周囲カテーテル挿入法には、他にも多くの非刺激性カテーテルと挿入針の組み合わせが用いられてきました。カテーテル挿入方法や神経周囲注入法によっては、カテーテルの開口部の数が臨床効果に影響を与える可能性がありますが、これらの効果は現在まで厳密に研究されていません。超音波ガイドと電気刺激を組み合わせた方法を用いる場合は、電気神経刺激装置も必要となります。また、神経周囲カテーテルセットには、皮膚への浸潤麻酔や、挿入針の経路となる皮下組織および筋肉組織への注入のために、局所麻酔薬（例：1%リドカイン）も含まれている必要があります。
7. 一般的な外科的処置のための超音波ガイド下カテーテル挿入技術
インタースカレン CPNB
適応症: 肩または上腕骨近位手術
トランスデューサー 選択: 高周波、線形
準備と設備： 上記のように
患者のポジショニング: 仰臥位で頭部を患側とは反対方向に向ける、または側臥位で患側を下げない。
テクニック： 超音波トランスデューサは、トランスデューサの前部が胸鎖乳突筋 (SCM) の鎖骨頭の上にくるようにして、皮膚に垂直な輪状軟骨のレベルに配置する必要があります (図 4a）。 前斜角筋と中斜角筋の間の腕神経叢を特定した後 (図 4b) ) 配置針を、平面外の頭側から尾側方向、または平面内の後方から前方方向に挿入し、針先が標的神経に近づくまで針を進めます。配置針を介して注入液（局所麻酔薬、生理食塩水、またはブドウ糖含有水）を注入すると、その後の神経周囲カテーテルの挿入が容易になります。カテーテルの先端位置は、電気刺激、攪拌した注入液、またはカテーテルを介して注入した空気によって推測できます。
図 4 (a) 右斜角筋間腕神経叢神経周囲カテーテル挿入のための超音波トランスデューサの位置と針挿入部位のデモンストレーション。 患者は仰臥位になり、頭はブロックする側から背を向けます。 (b) 超音波ガイド下斜角筋間腕神経叢神経周囲カテーテル挿入のサンプル画像。 AS 前斜角筋、B 腕神経叢、MS 中斜角筋、SCM 胸鎖乳突筋
真珠： 内頸静脈上の SCM を識別し、後方の SCM の深部筋膜に従います。 SCM の後方および深部に隣接する筋肉群は、斜角筋です。 前斜角筋と中斜角筋の間の平面が明らかでない場合は、XNUMX つの筋肉の分離が視覚化できるまで、トランスデューサーを尾側にスライドさせます。
面内技術を使用して中斜角筋を通して配置針を進めるときは、感覚異常の誘発を避けるために、針の先端を低エコー神経構造ではなく、高エコー結合組織または神経周囲脂肪に向けます。
8.鎖骨下CPNB
効能： 上腕骨、肘、前腕、手の手術
トランスデューサーの選択： 低周波、小さな曲線 (推奨) または高周波、線形
準備と設備: 上記のように
患者のポジショニング: 仰臥位で、可能であれば患側の腕を外転させ、頭部をブロックする側とは反対方向に向ける。
テクニック： 超音波トランスデューサは、同側の烏口突起の内側および尾側に適用され、傍矢状面に向けられます (図 5a）。 短軸像で腋窩動脈周囲の腕神経叢索を同定した後（図 5b) ) 配置針は、針先を視認し、誤って血管を穿刺しないように、平面内で頭側から尾側に向かって向けます。注入液は、配置針を介して、3 つの脊髄の周囲に個別に、または神経周囲カテーテル挿入前に腋窩動脈の後方で 1 つの注入として分布させることができます。非刺激性の柔軟な硬膜外カテーテルまたは刺激カテーテルを腋窩動脈の後方に配置する必要があります。
図 5 (a) 右鎖骨下腕神経叢神経周囲カテーテル挿入のための超音波トランスデューサの位置と針挿入部位のデモンストレーション。 患者を仰臥位にし、頭をブロックする側から離し、右腕を外転させます。 (b) 超音波ガイド下鎖骨下腕神経叢神経叢カテーテル挿入のサンプル画像。 AA腋窩動脈、腕神経叢C索、PMa大胸筋、PMi小胸筋
真珠： 鎖骨下CPNBは腕をどの位置にしても実施できますが、肩で腕を外転させると、腕神経叢と血管の断層画像化が容易になり、大胸筋が伸展して胸壁から遠ざかるため、これらの構造の深さが軽減されます。鎖骨下CPNBの単回注射法と3回注射法の有効性が同等であることを示す研究に基づき、術後疼痛のみを目的とした処置には、腋窩動脈後方への単回注射とそれに続く神経周囲カテーテル挿入が推奨されます。神経周囲注入の設定では、鎮痛効果を最大化し、感覚麻痺の発生を最小限に抑えるために、希釈局所麻酔薬溶液（例：0.2%ロピバカイン）の基礎注入速度を高くすることを検討してください。同様の外科的適応（上肢遠位部の手術）に使用する場合、超音波ガイド下で両方の手技を行うと、鎖骨下CPNBは鎖骨上神経周囲カテーテルよりも効果的な鎮痛効果が得られる。
9.大腿CPNB
適応症: 太ももと膝の手術
トランスデューサーの選択： 高周波、線形 準備および機器：上記のとおり
患者のポジショニング: 仰臥位、患部の脚をまっすぐにする
テクニック： 超音波トランスデューサーは、鼠径部のしわの高さで皮膚に垂直に、鼠径靭帯に平行に、大腿動脈の脈拍のすぐ外側に向けて適用する必要があります（図 6a）。 大腿動脈の外側の腸骨筋膜の下の大腿神経を特定した後 (図 6b) 配置針を挿入し、先端が大腿神経に近づくまで、平面外では頭側から尾側へ、平面内では外側から内側へ、または平面内では頭側から尾側へ挿入し、針を介して注入液を神経周囲に注入します。次に、配置針を通して神経周囲カテーテルを神経の前方または後方に挿入します。どちらのカテーテル位置でも、ボランティアでは同程度の運動ブロックが得られます。
図 6 (a) 右大腿神経周囲カテーテル挿入のための超音波トランスデューサの位置と針挿入部位のデモンストレーション。 患者は患部の脚をまっすぐにして仰臥位になります。 (b) 超音波誘導大腿神経周囲カテーテル挿入のサンプル画像。 FA大腿動脈、FN大腿神経
真珠： 大腿動脈の同定にはカラードップラーを使用します。大腿深動脈が視認できる場合は、この枝を頭側に向かってたどり、大腿動脈に合流するまで追跡します。大腿神経は通常、大腿動脈と同じ深さにあります。腸骨筋の上にある湾曲した腸骨筋膜を外側から内側に向かって確認します。大腿神経は、腸骨筋膜が腸骨筋から内側に分離する場所にあります。神経を誤って損傷しないように、腸骨筋膜を穿刺した後、ハイドロダイセクション法を使用することを検討してください。膝手術のために留置される神経周囲カテーテルは、大腿神経の外側に沿って前側または後側に配置する必要があります。大腿四頭筋の筋力低下を最小限に抑えるため、歩行可能な患者には低用量の注入を使用する必要があります。
10. 臀部下坐骨神経痛 CPNB
効能： 足と足首の手術
トランスデューサーの選択： 高周波数の線形または大きくて低周波数の曲線 (推奨)
準備と設備: 上記のように
患者のポジショニング: 半腹臥位 (シムズ ポジション) 患側の膝を曲げて、患側の脚を交差させます。
テクニック： 坐骨結節と大腿骨大転子の間の皮膚に垂直な軸方向に超音波トランスデューサを適用します (図 7a坐骨神経を大腿骨の内側、大殿筋の筋膜の深部で特定します（図 7b) 配置針を、面内誘導で外側から内側方向へ、または面外誘導で尾側から頭側方向へ挿入します。針先が坐骨神経に近づいたら、配置針を通して注入液を投与します。坐骨神経周囲に注入液が円周状に広がったことを確認したら、配置針を通して、柔軟な硬膜外カテーテルまたはスタイラス付き刺激性神経周囲カテーテルを挿入できます。
図 7 (a) 左臀部坐骨神経周囲カテーテル挿入のための超音波トランスデューサの位置と針挿入部位のデモンストレーション。 患者はシムズ ポジションにあり、右側が従属しています。 (b) 超音波ガイド下臀部坐骨神経周囲カテーテル挿入のサンプル画像。 F大腿骨、GM大殿筋、QF大腿四頭筋、SN坐骨神経
真珠： 臀部下アプローチは腹臥位でも実施可能ですが、シムス体位では臀筋が伸展し、皮膚から標的神経までの深さが浅くなるという利点があります。坐骨神経は、大腿骨と坐骨結節の間に確実に位置しています。術後鎮痛に臀部下坐骨神経周囲カテーテルを基礎注入・ボーラス注入法で使用する場合、同様の手術適応に対する膝窩カテーテル注入よりも局所麻酔薬の消費量が少なくなることが期待できます。
11. 坐骨神経痛 CPNB
効能： 足と足首の手術
トランスデューサーの選択： 高周波線形 (推奨) または低周波曲線 (肥満患者)
準備と設備: 上記のように
患者のポジショニング: 患側の足首を枕やタオルで支えてうつ伏せになる
テクニック： 腱間接合部のレベルで皮膚に垂直な軸方向に超音波トランスデューサーを適用します (図 8a) 大腿二頭筋の筋膜の前方内側にある坐骨神経を特定した後 (図 8b) 配置針は、平面外または平面内誘導で頭側から尾側方向に挿入することができます。針先が坐骨神経に近づいたら、配置針を通して注入液を投与します。坐骨神経周囲に注入液が円周状に広がったことを確認したら、配置針を通してフレキシブルまたは標準の硬膜外型神経周囲カテーテルを留置します。
図 8 (a) 左膝窩坐骨神経周囲カテーテル挿入のための超音波トランスデューサの位置と針挿入部位のデモンストレーション。 患者は、患肢の膝をわずかに曲げた状態で腹臥位になります。 (b) 超音波ガイド下膝窩坐骨神経周囲カテーテル挿入のサンプル画像。 BF 大腿二頭筋、F 大腿骨、SM 半膜様筋、SN 坐骨神経
要点：超音波ガイドの使用は、仰臥位および側臥位での膝窩坐骨神経CPNBの実施を容易にします。神経を探すときは、まず大腿骨の表面を特定します。これは外側のランドマークおよび深さの限界として機能します。坐骨神経は常に大腿骨の内側かつ後方にあります。大腿二頭筋とそれを覆う筋膜を大腿骨から後方および内側にたどります。坐骨神経は、大腿二頭筋の筋膜の内側に確実に位置します。術後の神経周囲注入では、感覚麻痺の可能性を最小限に抑えるため、希釈した局所麻酔薬の高濃度の基礎注入は避けてください。
12. 腹横筋平面 (TAP) CPNB
効能： 腹壁手術（例，鼠径ヘルニアおよび腹側ヘルニア修復または開腹術）
トランスデューサーの選択： 高周波、線形または低周波、曲線 (肥満患者)
準備と設備: 上記のように
患者のポジショニング: 患側を上にした仰臥位または側臥位
テクニック： 肋骨縁と腸骨稜の間のほぼ中腋窩線で、皮膚に垂直な軸方向に超音波トランスデューサを適用します (図 9a) 腹壁の 3 つの層 (外腹斜筋、内腹斜筋、腹横筋) を特定した後、針の先端が内腹斜筋と腹横筋の間の平面に入るまで、針を前方から後方、または後方から前方に向けます (図 9b) 挿入針を通して約 20 mL の局所麻酔液を注入すると、同側の T10 ～ L1 デルマトームに確実な麻酔効果が得られます。術後の局所麻酔注入には、挿入針を通して柔軟な硬膜外カテーテルを腹横筋膜面 (TAP) に挿入できます。正中切開の場合は、両側の TAP カテーテルが必要です。肋骨下 TAP は、超音波トランスデューサーを肋骨内側縁に沿って配置することで視覚化できます。このレベルに挿入されたカテーテルは、T7 ～ T9 デルマトーム領域に鎮痛効果をもたらします。
図 9 (a) 右腹横断面 (TAP) 神経周囲カテーテル挿入のための超音波トランスデューサの位置と針挿入部位のデモンストレーション。 患者は左側臥位で配置されます。 (b) 超音波誘導 TAP 神経周囲カテーテル挿入のサンプル画像。 EO外腹斜筋、IO内腹斜筋、TA腹横筋
真珠： 両側TAPカテーテルの使用は硬膜外鎮痛の代替となるものではありませんが、硬膜外鎮痛が適応とならない患者においては、TAPブロックは様々な腹部および骨盤手術後の術後疼痛軽減に有効であることが示されています。後方アプローチによるTAPカテーテルの挿入は、手術野からさらに離れた位置への留置が可能となるため、術前留置という利点があります。TAPカテーテルの最適な注入レジメンはまだ確立されていません。
13.結論
超音波ガイド下持続末梢神経ブロック（CPNB）とそれに続く神経周囲局所麻酔薬注入は、様々な外科的適応症において優れた鎮痛効果を発揮します。超音波ガイドの適用によりCPNB手技の成功率と効率は向上しましたが、最適な神経周囲注入速度や薬剤投与量への影響は依然として不明です。様々なカテーテル設計（刺激型と非刺激型、単一開口部型と複数開口部型など）、挿入針、超音波トランスデューサーと装置、超音波ガイド下神経周囲カテーテル挿入部位ごとの注入レジメン、および最新技術の応用について、さらなる研究が必要です。
臨床アップデート
グライヒャーら（局所麻酔と鎮痛薬（2025年）二重盲検RCTで実証 持続的内転筋管ブロック（CACB） 単回注射ACBと比較して、外来での人工膝関節全置換術後の回復を大幅に改善し、 術後3日目までにQoR-15スコアが約20ポイント上昇痛みスコアが著しく低下し、オピオイド消費量が大幅に減少した。ISAFEカテーテル法を用いた場合、CACB患者の80%以上が術後2日目までに伏在神経ブロックの有効性を維持し、CACBが 信頼性の高い、オピオイド節約戦略 これは、早期回復と退院準備を促進する、ファストトラックTKA（人工膝関節全置換術）経路における重要な利点である。
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ベイリーら（麻酔のイギリスジャーナル（2025年）は、 前鋸筋面（SAP）ブロックカテーテルの持続留置は、胸骨切開後の鎮痛法としては実現可能な戦略ではない。 単一施設での無作為化実現可能性試験では、主に 予想外に高い気胸発生率（12％） 事前に定義された安全基準を超えた。技術的には両側カテーテル留置が成功し、質問票の記入も良好であったにもかかわらず、 持続的なSAPブロックは、疼痛スコア、オピオイド消費量、または回復の質を改善しなかった。 プラセボと比較して、多角的鎮痛法と脊髄モルヒネ使用による既に低い疼痛レベルを反映している可能性が高い。著者らは、代替の前胸壁テクニック、例えば、 傍胸骨肋間ブロックまたは複合局所アプローチ心臓手術後の安全性と鎮痛効果を向上させるため、今後の多施設共同試験において優先的に検討されるべきである。
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ジェンら（局所麻酔と鎮痛薬（2025年）無作為化比較試験で報告された 持続的な浅層傍胸骨肋間膜（SPIP）カテーテル注入は胸骨切開の痛みを改善しない 完全正中胸骨切開による心臓手術を受ける患者における単回注射SPIPブロックと比較。持続SPIPは、カテーテルの複雑さが増したにもかかわらず、24時間後の咳の痛み、オピオイド消費量、回復の質、または3か月後の慢性胸骨痛を軽減できず、 局所麻酔薬の全身毒性の疑い例研究結果は、現代のマルチモーダル経路において、 性能の良いシングルインジェクションSPIPで十分ですまた、持続的な傍胸骨カテーテルの日常的な使用は正当化されない。
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Wuら（局所麻酔と鎮痛薬（2025年）は、 脊柱起立筋面（ESP）カテーテルは、意図した筋膜面から頻繁に移動する。 肋骨骨折を伴う外傷患者では、 18本のカテーテルのうち16本 胸部CT検査で、留置後120時間以内に筋肉内または皮下にあることが判明した。平均変位は 約2～3cm（最大約5cm） 超音波検査で挿入が確認されたにもかかわらず、ベッドサイドでの診察や皮膚深度マーキングでは位置異常がほとんど検出されなかった。これらの所見は、持続的なESP鎮痛の信頼性について懸念を抱かせ、持続的な鎮痛が必要な場合には、カテーテル挿入手技、固定方法の改善、または代替的な局所麻酔法の必要性を示唆している。
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ファン・デン・ブルークら（局所麻酔と鎮痛薬（2025年）多施設非劣性RCTで実証 持続的な脊柱起立筋面ブロック（ESPブロック）は、胸部硬膜外鎮痛（TEA）に匹敵する回復効果をもたらす。 ビデオ支援胸腔鏡手術後、術後2日目までのQoR-15で測定した結果、TEAは術後0日目の即時疼痛コントロールをわずかに改善したが、 かゆみと尿道カテーテル挿入の発生率が著しく高い一方、ESPではより多くの救急オピオイドが必要でしたが、カテーテル関連の介入は少なかったです。全体として、著者らはESPブロックは TEAよりもシンプルで副作用の少ない代替品 VATS鎮痛においては、初期のオピオイド使用量がやや多かったにもかかわらず、回復結果は同様であった。
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エオチャガンら（麻酔のイギリスジャーナル（2024年）は、 プログラムされた間欠的ボーラス（PIB）による持続的脊柱起立筋面（ESP）ブロックは、全体的な回復の質を改善しない 胸腔鏡手術後の持続注入（CI）と比較して、 QoR-15スコア、安静時および吸気時の痛み、24時間後のオピオイド消費量は同様であった。PIBは 術後の吐き気や嘔吐の発生率が低い （14％対41％）であったが、可動性、肺機能回復、入院期間には利点は見られなかった。これらの結果は、VATS後のESPカテーテルについては、 投与方法ではなく、局所麻酔薬の総投与量 鎮痛効果と回復結果を左右する主要な決定要因である。
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