Un efficace controllo del dolore postoperatorio è un elemento cruciale dell'assistenza perioperatoria nei bambini sottoposti a chirurgia cardiaca. Molte procedure cardiache pediatriche richiedono una sternotomia mediana, un approccio chirurgico che può causare un dolore nocicettivo e neuropatico significativo a causa della dissezione dei tessuti, della retrazione costale, della divisione dello sterno e del posizionamento di drenaggi toracici. Un'analgesia inadeguata in questo contesto non è solo fastidiosa per il paziente, ma può contribuire all'instabilità fisiologica e a un prolungamento dei tempi di recupero.

Il dolore scarsamente controllato dopo la chirurgia cardiaca pediatrica è stato associato ad un aumento dell'attivazione simpatica, sistemica ipertensione, polmonare ipertensione, aritmie, e la dissincronia del ventilatore. Queste complicanze possono prolungare la ventilazione meccanica e aumentare la durata della degenza in terapia intensiva (UTI). Inoltre, il dolore persistente dopo la sternotomia e le esperienze negative in terapia intensiva possono portare a sindromi dolorose croniche o a risposte di stress psicologico a lungo termine nei bambini.

Storicamente, l'analgesia postoperatoria per la cardiochirurgia pediatrica si basava in gran parte sugli oppioidi sistemici. Sebbene gli oppioidi rimangano analgesici efficaci, sono associati a noti effetti avversi dose-dipendenti. Depressione respiratoria, nausea, vomito, ileo e ritardo nell'estubazione possono complicare il recupero postoperatorio. L'esposizione prolungata agli oppioidi può anche portare a tolleranza, dipendenza o sintomi di astinenza nei pazienti pediatrici sottoposti a infusioni continue per diversi giorni.

Nel corso dell'ultimo decennio, la maggiore disponibilità dell'anestesia regionale ecoguidata ha trasformato le strategie di gestione del dolore perioperatorio. Blocchi piani fasciali In particolare, hanno attirato l'attenzione perché forniscono un'analgesia mirata mantenendo un profilo di sicurezza favorevole nei pazienti anticoagulati sottoposti a bypass cardiopolmonare. Queste tecniche evitano gli spazi neurassiali e paravertebrali, riducendo il rischio di formazione di ematomi catastrofici.

Questo crescente interesse ha spinto i medici a esplorare l'utilizzo dei blocchi del piano fasciale come parte di protocolli di analgesia multimodale per la cardiochirurgia pediatrica. Studi recenti suggeriscono che questi blocchi possono ridurre significativamente il fabbisogno di oppioidi, migliorare il recupero postoperatorio e supportare percorsi di recupero accelerato.

La sfida del dolore post-sternotomia nei bambini

La sternotomia mediana comporta un'ampia lesione delle strutture della parete toracica anteriore. Lo sterno è innervato principalmente dai rami cutanei anteriori dei nervi intercostali che originano dai segmenti spinali toracici da T2 a T6. Questi nervi si originano dai rami ventrali dei nervi spinali toracici e decorrono tra gli strati dei muscoli intercostali prima di emergere in prossimità dello sterno per innervare la parete toracica anteriore.

Oltre agli stimoli nocicettivi provenienti dall'incisione stessa, diverse altre fonti contribuiscono al dolore postoperatorio dopo una sternotomia:

• Retrazione costale durante l'esposizione chirurgica
• Dissezione dei tessuti e trauma muscolare
• Tubi toracici e drenaggi mediastinici
• infiammazione viscerale
• Irritazione o lesione del nervo periferico

Queste diverse fonti di dolore evidenziano l'importanza di un approccio analgesico multimodale che si rivolga sia alle strutture toraciche superficiali che a quelle più profonde.

Tradizionalmente, gli oppioidi sistemici sono stati utilizzati come principale modalità analgesica. Tuttavia, un uso eccessivo di oppioidi può compromettere il recupero ritardando l'estubazione e aumentando le complicanze respiratorie. Nei pazienti pediatrici con patologie cardiache, l'estubazione precoce e i protocolli di recupero accelerato sono sempre più considerati prioritari per migliorare gli esiti e ridurre la durata della degenza in terapia intensiva.

Le tecniche di anestesia regionale rappresentano quindi una valida strategia per ottenere un'analgesia efficace riducendo al minimo l'esposizione agli oppioidi.

L'ascesa dei blocchi del piano fasciale nell'anestesia cardiaca pediatrica

Blocchi piani fasciali Rappresentano uno sviluppo relativamente recente nell'ambito dell'anestesia regionale. Queste tecniche si basano sull'iniezione di anestetico locale nei piani anatomici tra gli strati muscolari. La soluzione iniettata si diffonde lungo i piani fasciali per raggiungere i rami nervosi bersaglio.

La popolarità di questi blocchi nervosi è aumentata significativamente con la diffusione della guida ecografica. L'ecografia consente ai medici di visualizzare muscoli, strati fasciali, vasi sanguigni e strutture pleuriche, migliorando sia la sicurezza che la precisione.

Un vantaggio chiave di blocchi del piano fasciale La loro compatibilità con i protocolli di anticoagulazione richiesti per la circolazione extracorporea è fondamentale. Poiché questi blocchi evitano gli spazi neurassiali e paravertebrali, sono considerati più sicuri nei pazienti che necessitano di eparinizzazione completa durante la cardiochirurgia.

Diverse pareti del torace blocchi del piano fasciale sono stati descritti i seguenti metodi per l'analgesia della sternotomia pediatrica:

• Blocco del piano muscolare trasverso toracico
• blocco fasciale pettointercostale
• Blocco del piano anteriore serrato
• Blocco del piano erettore spinale

Queste tecniche agiscono su diversi rami dei nervi intercostali e dei nervi spinali toracici, consentendo ai medici di adattare l'analgesia all'anatomia chirurgica.

Tecniche di blocco del piano fasciale anteriore

I blocchi della parete toracica anteriore sono comunemente utilizzati nella cardiochirurgia pediatrica perché possono essere eseguiti con il paziente in posizione supina, che è la posizione chirurgica standard per la sternotomia. Questi blocchi possono essere somministrati sia prima dell'incisione che dopo la chiusura chirurgica.

Blocco del piano muscolare trasverso toracico

Il blocco del piano muscolare toracico trasverso (TTMPB) è progettato per anestetizzare i rami anteriori dei nervi intercostali da T2 a T6, che forniscono innervazione sensitiva allo sterno e alle strutture adiacenti.

Questo blocco viene eseguito iniettando un anestetico locale tra il muscolo intercostale più interno e il muscolo trasverso del torace, uno strato muscolare più profondo situato lungo la superficie posteriore dello sterno.

Uno dei vantaggi di questo approccio è la capacità degli anestetici locali di diffondersi in direzione craniale e caudale lungo il piano fasciale, producendo un'analgesia multilivello a livello dell'incisione sternale.

Tuttavia, anche la TTMPB presenta delle limitazioni. Il piano di iniezione si trova in prossimità di strutture importanti, tra cui l'arteria mammaria interna, la pleura e il pericardio, aumentando così la complessità tecnica e richiedendo un'attenta guida ecografica.

blocco fasciale pettointercostale

Il blocco fasciale pectointercostale (PIFB), anche noto come blocco parasternale superficiale, agisce sugli stessi rami cutanei anteriori dei nervi intercostali, ma in una posizione più superficiale.

In questa tecnica, un anestetico locale viene iniettato tra il muscolo grande pettorale e i muscoli intercostali vicino allo sterno.

Poiché il piano di iniezione è più superficiale e relativamente privo di importanti strutture vascolari, il blocco intercostale parasternale (PIFB) è generalmente considerato più sicuro e più facile da eseguire rispetto ai blocchi parasternali più profondi.

Il principale svantaggio del blocco interfalangeo posteriore (PIFB) è la diffusione più limitata dell'anestetico locale all'interno del piano fasciale. Di conseguenza, potrebbero essere necessari più punti di iniezione per ottenere una copertura adeguata dell'intera incisione sternotomica.

Blocco del piano anteriore serrato

Migliori blocco del piano anteriore del dentato (SAPB) è un altro approccio anteriore che si rivolge ai rami cutanei laterali dei nervi intercostali.

Questo blocco può essere eseguito in due varianti:

• SAPB superficiale tra i muscoli dentato anteriore e gran dorsale
• SAPB profondo tra il muscolo dentato anteriore e le costole

Sebbene questi rami nervosi laterali non innervino direttamente lo sterno, studi clinici hanno dimostrato un beneficio analgesico nelle procedure di sternotomia. Si ritiene che questo effetto sia dovuto alla diffusione dell'anestetico locale ai rami nervosi adiacenti.

Tecniche di blocco del piano fasciale posteriore

I blocchi toracici posteriori rappresentano un altro gruppo di tecniche del piano fasciale utilizzate nell'anestesia cardiaca pediatrica. Questi blocchi agiscono sui nervi intercostali più vicini alla loro origine dal midollo spinale.

Poiché l'iniezione avviene in prossimità dei rami dorsali e ventrali, i blocchi posteriori possono potenzialmente produrre una copertura sensoriale toracica più ampia.

Tuttavia, i blocchi posteriori richiedono in genere il posizionamento laterale del paziente, il che ne limita l'utilizzo dopo l'intervento chirurgico, e il riposizionamento dei pazienti in condizioni critiche può risultare impraticabile.

Blocco del piano erettore spinale

Migliori blocco del piano erettore spinale L'ESPB (blocco del plesso brachiale erettore) ha rapidamente guadagnato popolarità nell'anestesia toracica e cardiaca. In questa tecnica, un anestetico locale viene iniettato tra il gruppo muscolare dei muscoli erettori della colonna vertebrale e i processi trasversi delle vertebre toraciche.

L'anestetico iniettato si diffonde lungo il piano fasciale e può raggiungere sia i rami dorsali che ventrali dei nervi spinali.

Studi su cadaveri di neonati hanno dimostrato che la sostanza iniettata tramite un blocco del piano epidurale spinale (ESPB) può estendersi negli spazi paravertebrali ed epidurali, contribuendo al suo ampio effetto analgesico.

L'ESPB è considerato tecnicamente semplice e relativamente sicuro perché la traiettoria dell'ago rimane distante dalla pleura e dalle principali strutture vascolari.

Varianti del blocco paravertebrale

Sono state sviluppate diverse nuove tecniche regionali come alternative ai tradizionali blocchi paravertebrali toracici. Tra queste:

• blocco di processo trasversale a punto medio
• Blocco retrolaminare toracico
• blocco costotrasversale a iniezioni multiple

Questi approcci mirano a fornire una copertura analgesica simile a quella dei blocchi paravertebrali, evitando però l'inserimento diretto dell'ago nello spazio paravertebrale.

Nonostante i loro vantaggi teorici, le prove attuali non dimostrano chiaramente una maggiore sicurezza rispetto ad altri blocchi del piano fasciale.

Prove a supporto dei blocchi del piano fasciale

Un corpus crescente di letteratura supporta l'uso di blocchi del piano fasciale per la cardiochirurgia pediatrica. Una revisione narrativa ha identificato 28 studi che valutavano le tecniche di anestesia regionale per bambini sottoposti a cardiochirurgia tramite sternotomia, a seguito di una ricerca bibliografica iniziale che ha esaminato oltre 700 pubblicazioni.

In questi studi sono stati riportati diversi risultati coerenti.

Riduzione del consumo di oppioidi

Numerosi studi randomizzati e osservazionali dimostrano riduzioni significative nell'uso di oppioidi sia intraoperatori che postoperatori quando blocchi del piano fasciale sono inclusi nei protocolli di analgesia multimodale.

Ad esempio, studi randomizzati che hanno valutato il blocco del piano muscolare trasverso toracico hanno riportato riduzioni sostanziali del fabbisogno di fentanil durante le prime 24 ore dopo l'intervento chirurgico.

Analogamente, gli studi sul blocco del piano dei muscoli erettori della colonna vertebrale mostrano una riduzione del consumo di morfina e un ritardo nell'intervento analgesico di soccorso.

Miglioramento del controllo del dolore

I punteggi del dolore postoperatorio sono un altro risultato comunemente riportato negli studi clinici. Diversi studi dimostrano punteggi del dolore più bassi durante le prime 24 ore successive all'intervento chirurgico nei pazienti sottoposti a blocchi del piano fasciale rispetto ai regimi analgesici standard.

Sebbene l'entità del miglioramento vari tra i diversi studi, la tendenza generale suggerisce un significativo beneficio analgesico.

Recupero potenziato

Le tecniche di anestesia regionale possono inoltre contribuire a un recupero più rapido dopo un intervento di cardiochirurgia pediatrica.

Gli studi hanno evidenziato miglioramenti in diversi parametri di recupero, tra cui:

• Tempi di estubazione più brevi
• Riduzione della durata della degenza in terapia intensiva.
• Riduzione della durata del ricovero ospedaliero

Questi risultati sono particolarmente rilevanti per i percorsi di recupero accelerato dopo l'intervento chirurgico (ERAS), che pongono l'accento sull'estubazione precoce e sulla mobilizzazione rapida.

Considerazioni sulla sicurezza

La sicurezza rimane una preoccupazione centrale quando si introducono nuove tecniche di anestesia regionale nei pazienti pediatrici.

Le prove disponibili suggeriscono che blocchi del piano fasciale Hanno un profilo di sicurezza favorevole. Le complicanze riportate in letteratura sono rare e generalmente correlate a problemi tecnici come il posizionamento errato dell'ago o la perdita della visualizzazione ecografica.

Ad esempio, un ampio studio retrospettivo che ha esaminato il blocco del piano muscolare trasverso toracico in quasi 200 pazienti pediatrici ha riportato solo due complicanze: una puntura pleurica e pericardica e un piccolo ematoma sottocutaneo.

Nonostante questi risultati rassicuranti, i medici devono rimanere vigili quando eseguono blocchi anteriori profondi a causa della loro vicinanza a strutture toraciche vitali.

Limiti della ricerca attuale

Sebbene le prove attuali supportino l'uso di blocchi del piano fasciale Nella cardiochirurgia pediatrica, permangono diverse limitazioni. La maggior parte degli studi pubblicati presenta alcune caratteristiche comuni:

• Campioni di piccole dimensioni, spesso inferiori a 100 pazienti
• Disegni di studio monocentrici
• Popolazioni di pazienti omogenee con difetti cardiaci congeniti relativamente semplici

Queste limitazioni riducono la generalizzabilità dei risultati e sottolineano la necessità di studi multicentrici più ampi.

Un'altra sfida riguarda la misurazione dei risultati. La valutazione del dolore pediatrico è intrinsecamente difficile e i punteggi del dolore vengono talvolta riportati in modo incoerente o presentati solo graficamente negli studi pubblicati.

Inoltre, molti studi non tengono conto del dolore derivante dai drenaggi toracici o da altri dispositivi post-operatori.

Direzioni future

Le ricerche future dovrebbero concentrarsi su diverse aree chiave per migliorare le basi scientifiche dell'anestesia regionale nella cardiochirurgia pediatrica.

Innanzitutto, sono necessari studi multicentrici più ampi per confrontare diverse tecniche di blocco del piano fasciale e determinare l'approccio ottimale per l'analgesia della sternotomia.

In secondo luogo, i ricercatori dovrebbero valutare le strategie di dosaggio ottimali dell'anestetico locale, incluso il potenziale ruolo delle tecniche di cateterizzazione continua per un'analgesia prolungata.

In terzo luogo, gli studi dovrebbero estendersi oltre le popolazioni di pazienti relativamente omogenee per includere neonati, pazienti con cardiopatie congenite cianogene e bambini sottoposti a interventi chirurgici più complessi.

Infine, la ricerca dovrebbe esaminare risultati più ampi, tra cui il recupero funzionale, la soddisfazione del paziente e gli esiti a lungo termine relativi al dolore.

Conclusione

Blocchi piani fasciali Queste tecniche rappresentano una strategia promettente per migliorare l'analgesia perioperatoria nella cardiochirurgia pediatrica. Agendo sui rami nervosi intercostali responsabili del dolore da sternotomia, è possibile ridurre significativamente il fabbisogno di oppioidi, mantenendo al contempo un efficace controllo del dolore.

Le prove derivanti da studi randomizzati e studi osservazionali suggeriscono che blocchi del piano fasciale può migliorare diversi esiti clinicamente importanti, tra cui i punteggi del dolore, il consumo di oppioidi, il tempo di estubazione e la durata della degenza in terapia intensiva.

Sebbene siano necessarie ulteriori ricerche per definire le tecniche e le strategie di dosaggio ottimali, i dati attuali supportano l'integrazione dell'anestesia regionale nei protocolli di analgesia multimodale per i bambini sottoposti a chirurgia cardiaca.

Man mano che l'anestesia regionale guidata dagli ultrasuoni continua ad evolversi, blocchi del piano fasciale è probabile che svolgano un ruolo sempre più importante nel favorire il recupero e migliorare gli esiti per i pazienti pediatrici affetti da patologie cardiache.

Per maggiori informazioni, fare riferimento all'articolo completo in Anestesia e analgesia. 

Russell GC, Einhorn LM. Anestesia regionale con blocchi del piano fasciale per la cardiochirurgia pediatrica con sternotomia: una revisione narrativa. Anesth Analg. 2026 Mar 1;142(3)507-517.

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