Il dolore postoperatorio dopo un intervento di chirurgia cardiaca rimane una sfida clinica persistente, in particolare dopo procedure che richiedono una sternotomia mediana. Questa forma di accesso chirurgico, sebbene essenziale per procedure come la sostituzione valvolare e il bypass aorto-coronarico (CABG), determina un notevole apporto nocicettivo sia dall'osso che dai tessuti molli circostanti. Un efficace controllo del dolore nelle prime 48 ore è fondamentale non solo per il comfort del paziente, ma anche per facilitare l'estubazione, lo sforzo respiratorio, la mobilizzazione e ridurre al minimo il rischio di complicanze come l'atelettasia e polmonite.

Storicamente, oppioidiI regimi basati su oppioidi sono stati il ​​cardine dell'analgesia post-cardiochirurgia. Sebbene efficaci, questi regimi sono associati a significativi effetti collaterali, tra cui depressione respiratoria, sedazione, nausea, ritenzione urinaria e ritardo del recupero. Di conseguenza, vi è un crescente interesse per le tecniche di anestesia regionale che possono ridurre il fabbisogno di oppioidi e migliorare i profili di recupero.

blocco del piano anteriore del muscolo dentato (SAP), un blocco del piano fasciale tradizionalmente utilizzato per le procedure sulla parete toracica laterale, ha attirato l'attenzione per il suo potenziale ruolo nell'analgesia sternotomica. Lo studio di Bailey et al. ha esplorato l'uso del blocco SAP continuo. cateteri nell'ambito della terapia intensiva cardiovascolare postoperatoria per determinare la fattibilità di condurre uno studio definitivo più ampio.

Obiettivo e metodi dello studio

L'obiettivo primario era determinare la fattibilità di uno studio controllato con placebo per valutare i blocchi SAP continui per il dolore post-sternotomia in chirurgia cardiaca nell'adulto. Gli obiettivi secondari includevano il confronto tra dolore postoperatorio, uso di oppioidi e qualità del recupero.

• Design: Studio di fattibilità prospettico, randomizzato, controllato, in doppio cieco, condotto presso un singolo centro accademico canadese.
• partecipanti: Sono stati arruolati 52 pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca elettiva o d'urgenza tramite sternotomia mediana. Le procedure includevano interventi valvolari isolati, bypass aorto-coronarico (CABG) o interventi combinati.
• Intervento: A tutti i partecipanti sono stati posizionati cateteri SAP bilaterali nel postoperatorio nell'unità di terapia intensiva cardiovascolare utilizzando guida ecografica.
  • Gruppo attivo: Ho ricevuto ropivacaina allo 0.2%.
  • Gruppo placebo: Ho ricevuto soluzione salina normale.
  • Protocollo di dosaggio: Sono stati somministrati boli intermittenti programmati da 10 mL ogni 2 ore per lato fino a 72 ore tramite i cateteri SAP.
• Criteri di fattibilità:
  • Tasso minimo di reclutamento di 4 pazienti/mese.
  • Aderenza al protocollo > 90%.
  • Tasso di completamento del questionario QoR-15 > 90%.
  • Tasso di complicanze combinate correlate al catetere ≤ 2%.
• Risultati misurati:
  • Punteggi del dolore (NRS) a 24, 48 e 72 ore.
  • Consumo totale di oppioidi espresso in equivalenti di morfina orale (OME).
  • Qualità del recupero mediante il QoR-15 a 48 e 72 ore.
  • Risultati del dolore a lungo termine a 3 e 6 mesi utilizzando il Brief Pain Inventory.
  • Tassi di complicanze, compresi gli eventi correlati al catetere.

Principali risultati

• Risultati di fattibilità:

• • Lo studio non ha soddisfatto diversi criteri di fattibilità chiave. Il tasso medio di reclutamento è stato di soli 2.4 pazienti al mese, limitando la potenza statistica e la generalizzabilità.
  • L'aderenza al protocollo è stata elevata, ma non ha raggiunto l'obiettivo del 90%, raggiungendo l'88% a causa di piccole deviazioni.
  • I tassi di completamento del QoR-15 hanno superato le aspettative, attestandosi al 96%, il che indica un buon coinvolgimento dei partecipanti.
  • In particolare, l'incidenza di complicanze gravi correlate al catetere è stata del 12%, superando significativamente la soglia di accettabilità. Sei pazienti hanno sviluppato pneumotorace, sollevando preoccupazioni sulla sicurezza e precludendo l'espansione dello studio.

• Risultati analgesici:

• • I punteggi del dolore erano bassi in entrambi i gruppi, con valori NRS mediani compresi tra 1.5 e 4.0 in vari punti temporali, e senza differenze significative tra i gruppi.
  • L'uso di oppioidi è stato complessivamente modesto. A 72 ore, il consumo totale di oppioidi (OME) variava da 0 a 32 mg nel gruppo ropivacaina rispetto a 4-40 mg nel gruppo placebo, ancora una volta senza differenze statisticamente significative. Il fabbisogno relativamente basso di oppioidi potrebbe essere stato influenzato dall'uso concomitante di morfina spinale, dai protocolli di sedazione postoperatoria e da un regime analgesico multimodale standardizzato.

• Qualità del recupero:

• • I punteggi QoR-15 a 48 e 72 ore non hanno mostrato differenze significative tra i gruppi. Ciò suggerisce che, nonostante il potenziale per una migliore analgesia toracica anteriore, i blocchi SAP non si sono tradotti in miglioramenti misurabili nell'esperienza di recupero complessiva.

• Sicurezza e prestazioni tecniche:

  • L'elevata incidenza di pneumotorace è stata inaspettata e potrebbe essere attribuita alla tecnica o al materiale del catetere, come i cateteri con stiletto. Sebbene nessuno sia stato avanzato con forza e gli stiletti siano stati parzialmente estratti, la vicinanza anatomica alle strutture pleuriche ha rappresentato un rischio persistente.
  • Altre complicazioni correlate al catetere includevano dislocamento e piegamento, segnalati in egual misura in entrambi i gruppi.
  • Il posizionamento dei cateteri SAP è stato altrimenti semplice, con un tempo totale medio di posizionamento di 34 minuti per entrambi i cateteri.

Conclusione

Questo studio di fattibilità ha concluso che uno studio su larga scala per valutare i blocchi SAP continui per il dolore da sternotomia non è fattibile presso il centro attuale a causa del basso reclutamento e di un tasso di pneumotorace inaspettatamente elevato. Non sono state riscontrate differenze significative nel dolore postoperatorio, nell'uso di oppioidi o nella qualità del recupero tra i gruppi trattati con ropivacaina e placebo.

Ricerca futura

Gli studi futuri dovrebbero concentrarsi su tecniche regionali alternative che possano colpire meglio la parete toracica anteriore, come i blocchi del piano intercostale parasternale (PIP) o combinazioni di blocchi per una copertura più completa. Lo studio delle tecniche PIP basate sull'uso di catetere e l'inclusione di protocolli di analgesia multimodale più ampi potrebbero portare a risultati migliori. Inoltre, la collaborazione multicentrica potrebbe contribuire a superare le difficoltà di reclutamento e fornire dati più solidi su sicurezza ed efficacia.

Per informazioni più dettagliate consultare l'articolo completo in BJA.

Bailey JG et al. Blocco continuo del muscolo dentato anteriore per l'analgesia sternotomica dopo chirurgia cardiaca: uno studio di fattibilità monocentrico. Br J Anaesth. 2025;134:1161-1169.

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