Negli ultimi anni, l'attenzione rivolta alla prevenzione delle complicanze cardiache nei pazienti sottoposti a chirurgia non cardiaca si è intensificata. Lesione miocardica dopo intervento chirurgico non cardiaco (MINS) è ormai riconosciuta come una patologia che contribuisce in modo significativo alla morbilità e mortalità postoperatoria. Con un tasso di incidenza che può raggiungere il 20%, la MINS si è affermata come una minaccia silenziosa ma grave, spesso senza sintomi evidenti, rilevabile solo da biomarcatori cardiaci come la troponina.

Una recente revisione approfondita di de Paula–Garcia et. al. fornisce aggiornamenti critici sulle strategie farmacologiche per la cardioprotezione perioperatoria. Questo articolo offre una sintesi completa delle pratiche attuali, delle evidenze emergenti e delle raccomandazioni degli esperti.

Che cosa si intende per danno miocardico dopo chirurgia non cardiaca (MINS)?

MINS è definito come innalzamenti postoperatori isolati in troponina cardiaca (cTn) livelli entro 30 giorni dall'intervento chirurgico, in genere senza i classici sintomi dell'infarto del miocardio (IM).

Aspetti principali:

• Si verifica in ~20% dei pazienti chirurgici non cardiaci.
  
• Associato a aumento del rischio di eventi cardiaci avversi maggiori (MACE) e mortalità più elevata a 1 anno.
  
• Il rilevamento si basa interamente su monitoraggio cTn perioperatorio, poiché il MINS è spesso clinicamente silente.

Comprendere la fisiopatologia

I risultati MINS sono dovuti a una serie di fattori scatenanti sottostanti, ampiamente classificati in:

• Cause cardiache: infarto miocardico di tipo 1 o di tipo 2, tachiaritmia, insufficienza cardiaca acuta.
  
• Cause extracardiache: Sepsi, ictus, embolia polmonare.
  

Coinvolgimento:

Il trattamento deve essere personalizzato in base alla eziologia, poiché i risultati e gli interventi variano notevolmente a seconda della causa principale.

Strategie farmacologiche chiave per la cardioprotezione perioperatoria

1. Beta-bloccanti

• Vantaggi: Ridurre la frequenza cardiaca, la richiesta di ossigeno del miocardio e il rischio di MACE.
  
• Rischi: Un inizio inappropriato può portare a ipotensione e bradicardia.
  
• Consigli guida: Continua preesistente terapia; evitare nuova iniziazione immediatamente prima dell'intervento chirurgico.
  

2. Inibitori del sistema renina-angiotensina (RASI)

• In precedenza si consigliava di interromperne la somministrazione prima dell'intervento chirurgico a causa del rischio di ipotensione.
  
• Nuove prove suggerisce continuazione effettua non aumentare complicazioni postoperatorie.
  
• Test clinici (ad esempio, SPACE e STOP-OR-NOT) supportano la rivalutazione delle linee guida obsolete.
• Consigli: Adotta un personalizzato approccio basato sulla stabilità e sulle comorbilità del paziente.

3. Statine

• Offrono effetti ipolipemizzanti, antinfiammatori e stabilizzanti della placca.
  
• Fortemente consigliato a continuare nel periodo perioperatorio.
  
• L'interruzione può aumentare il rischio della risposta infiammatoria e degli eventi cardiaci.
  

4. Aspirina

• È essenziale bilanciare il rischio trombotico con quello emorragico.
  
• Le linee guida raccomandano continuazione se il rischio di sanguinamento è basso o moderato.
  
• Supportato da studi che mostrano una riduzione dei MACE senza sanguinamento significativo (ad esempio, studi ASPIRE, ASSURE DES).
  

Passo dopo passo: ottimizzazione della terapia farmacologica prima dell'intervento chirurgico

1. Valutare la storia cardiovascolare.
   
2. Continuare con statine e beta-bloccanti se già prescritto.
   
3. Valutare il rischio di sanguinamento prima di continuare l'assunzione di aspirina.
   
4. Prendere decisioni individualizzate sulla continuazione del RASI.
   
5. Evitare di iniziare nuovi trattamenti con beta-bloccanti a meno che non sia assolutamente indicato.

Strategie intraoperatorie: gestione della pressione sanguigna

• L'ipotensione è collegata a esiti avversi, ma l' la causalità rimane incerta.
  
• Diversi studi (ad esempio POISE-3, INPRESS) hanno esaminato strategie di controllo rigoroso della PA:
  
  • I risultati hanno mostrato nessuna differenza significativa in MACE o mortalità.
    
  • Alcune prove suggeriscono monitoraggio continuo della PA può ridurre gli episodi ipotensivi.

Bottom line:

• Mantenere stabilità emodinamica è fondamentale.
  
• Le scelte farmacologiche da sole non sono sufficienti; l'abilità del medico nel monitoraggio e nell'intervento è fondamentale.
  

Cure postoperatorie: l'intensificazione del trattamento è utile?

• Le prove in questo caso sono ancora in evoluzione.
  
• GESTISCI la prova mostrato che dabigatran ha ridotto le complicazioni vascolari post-MINS ma ha sollevato preoccupazioni:
  
  • Alto tasso di abbandono
    
  • Il gruppo di controllo non aveva la terapia standard (aspirina, statine)
    
  • Tipi di eventi trombotici misti (arteriosi + venosi)
    

Strategie alternative:

• Cure intensive con consulenze cardiologiche e aggiustamenti della terapia farmacologica ha mostrato qualche beneficio.
  
• Però, sono necessari più test per standardizzare questo approccio.

Conclusione

La cardioprotezione farmacologica nella chirurgia non cardiaca è non è una soluzione valida per tutti. Man mano che la base di prove cresce, un approccio personalizzato e multidisciplinare, che combina competenze in anestesiologia, cardiologia e chirurgia, è essenziale.

I medici devono rimanere informati, valutare i rischi individuali dei pazienti e adattarsi in base alle ricerche emergenti. Un'assistenza perioperatoria efficace non riguarda solo i farmaci giusti, ma anche le decisioni giuste, prese al momento giusto.

Riferimento: Paula-Garcia WN et al. Agenti farmacologici per la cardioprotezione perioperatoria nella chirurgia non cardiaca. Curr Opin Anesthesiol. 2025; 38: 361-368.

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