Blocchi del piano intercostale parasternale sono rapidamente diventati elementi fondamentali nei moderni percorsi di anestesia cardiaca, in particolare per l'analgesia della sternotomia, dove oppioidi La minimizzazione e la stabilità della meccanica respiratoria sono essenziali. Tra le varie tecniche, il blocco del piano intercostale parasternale superficiale (SPIP) ha attirato l'attenzione come alternativa più sicura al blocco parasternale profondo (DPIP), soprattutto perché evita l'arteria toracica interna e non risente della lesione tissutale durante il prelievo della ghiandola mammaria interna. Il blocco SPIP deposita l'anestetico locale tra il muscolo grande pettorale e la membrana intercostale esterna, agendo sui rami cutanei anteriori di T2-T6.

Eppure, nonostante l'ampio utilizzo clinico, sorprendentemente si sa poco su quanto l'iniettato si diffonda effettivamente lungo la parete toracica anteriore. Solo due piccoli cadaveri Precedenti studi hanno valutato la diffusione del blocco SPIP, ma i risultati riportati sono stati limitati e variabili. Ciò solleva un interrogativo cruciale: un blocco SPIP a dose singola può davvero fornire una copertura cranio-caudale significativa per l'analgesia della sternotomia, o la sua diffusione è inferiore a quanto i clinici spesso si aspettano?

Questo studio anatomico su cadaveri ha esaminato direttamente la distribuzione dell'iniettato dopo iniezioni singole e doppie di SPIP, utilizzando metodi standardizzati. tecnica ecoguidata e colorante blu di metilene. I ricercatori hanno quantificato la diffusione mediolaterale e craniocaudale, nonché il contatto del colorante con i nervi intercostali, offrendo una rara visione anatomica della copertura funzionale che i medici possono aspettarsi da questo blocco.

Obiettivo e metodi dello studio

L'obiettivo primario era caratterizzare la diffusione anatomica del farmaco iniettato nei blocchi SPIP ecoguidati, sia con iniezioni singole che doppie, mediante dissezione su cadavere.

• Design: Studio anatomico su cadavere.
• Ambito: Centro per l'innovazione procedurale della Mayo Clinic (USA).
• Esemplari: Sette cadaveri non imbalsamati, senza precedenti interventi di chirurgia toracica.
• Tecnica SPIP: Il trasduttore viene posizionato parasagittalmente 1 cm lateralmente allo sterno. L'ago viene avanzato sul piano fasciale tra il muscolo grande pettorale e la membrana intercostale esterna.
• SPIP singolo: Iniezione di 20 ml di blu di metilene nel secondo o terzo spazio intercostale.
• Doppio SPIP: 10 mL a un livello più 10 mL due spazi intercostali caudalmente (per un totale di 20 mL per lato).
• valutazioni: Dissezione toracica completa anteriore e posteriore per documentare la diffusione mediolaterale del colorante, la diffusione craniocaudale attraverso i muscoli intercostali e la presenza del colorante sui nervi intercostali. 
• Il risultato principale: Modelli di diffusione craniocaudale e mediolaterale per SPIP singolo rispetto a SPIP doppio.
• Risultati secondari: Numero di muscoli e nervi intercostali coinvolti; variabilità della distribuzione.

Principali risultati

1. Diffusione mediolaterale costante fino alla linea medioclavicolare

In tutte le iniezioni, il colorante si è diffuso dallo sterno almeno fino alla linea medioclavicolare e, in molti campioni, si è esteso fino alla linea ascellare anteriore. Ciò dimostra un'affidabile distribuzione orizzontale del colorante iniettato lungo il piano superficiale.

2. Diffusione cranio-caudale limitata: 2 livelli con SPIP singolo, 3 con SPIP doppio

Le iniezioni singole hanno raggiunto una media di 2 muscoli intercostali, mentre le iniezioni doppie hanno raggiunto 3 livelli. Questa diffusione verticale limitata suggerisce un campo di copertura più ristretto rispetto al DPIP.

3. Diffusione minima ai nervi intercostali

Nonostante una colorazione muscolare accettabile, il colorante ha raggiunto solo 1 nervo intercostale (mediano) con SPIP singolo e 1.5 nervi con SPIP doppio. Il limitato coinvolgimento neurale solleva dubbi sull'efficacia dell'analgesia mediante sternotomia ampia.

4. Le doppie iniezioni hanno migliorato la situazione, ma non hanno completamente superato la limitata copertura nervosa.

Sebbene la doppia colorazione SPIP abbia prodotto una maggiore diffusione cranio-caudale, la colorazione è risultata comunque inferiore alla copertura multilivello tipicamente osservata con un singolo blocco DPIP.

5. I risultati sono in linea con precedenti studi di piccole dimensioni: la copertura del programma SPIP è più limitata di quanto comunemente si creda.

I risultati confermano precedenti studi su cadaveri che dimostravano come la diffusione della SPIP sia modesta, variabile e sostanzialmente meno estesa rispetto alla DPIP, in particolare per quanto riguarda il coinvolgimento dei nervi intercostali.

Conclusione

In questo modello su cadavere, il blocco SPIP ha prodotto una diffusione cranio-caudale limitata e incoerente, raggiungendo solo 1-3 livelli intercostali e contattando pochi nervi intercostali. Sebbene la diffusione mediolaterale sia risultata affidabile, la limitata estensione verticale suggerisce che una singola iniezione di SPIP potrebbe non fornire una copertura adeguata per l'analgesia della sternotomia. Le doppie iniezioni hanno migliorato modestamente la diffusione, ma non nella misura tipicamente associata alle tecniche parasternali profonde. È necessaria una correlazione clinica per determinare se il blocco SPIP debba essere eseguito a più livelli o se blocchi alternativi o combinati offrano una copertura analgesica più affidabile.

Ricerca futura

• Definire il/i livello/i di iniezione ottimale/i e i volumi totali necessari per una copertura clinicamente significativa.
• Confrontare SPIP e DPIP in vivo per chiarire il blocco neurale relativo e la qualità analgesica.
• Valutare le strategie SPIP a doppio e triplo livello negli studi clinici prospettici.
• Determinare se specifici sottotipi di sternotomia richiedono modelli SPIP personalizzati.
• Esplora le possibilità offerte dagli ultrasuoni o dalle tecniche di imaging con mezzo di contrasto per mappare la diffusione dell'iniezione nei pazienti in vivo.

Implicazioni cliniche

I medici dovrebbero riconoscere che, sebbene il blocco SPIP sia tecnicamente semplice e eviti i rischi associati a Negli approcci parasternali profondi, la sua diffusione cranio-caudale è limitata e può coprire solo una stretta porzione del torace anteriore. Per l'analgesia della sternotomia, una singola iniezione potrebbe non essere sufficiente ad anestetizzare più livelli intercostali e potrebbero essere necessarie iniezioni a più livelli o blocchi alternativi. Questi riscontri anatomici sottolineano la necessità di perfezionare la tecnica SPIP, adattare le iniezioni alle esigenze chirurgiche ed evitare di sovrastimare la copertura basandosi esclusivamente sul posizionamento superficiale.

Perle cliniche

• La diffusione SPIP è affidabile in senso mediolaterale ma limitata in senso verticale (1-3 livelli).
• In genere, un singolo SPIP raggiunge un solo nervo intercostale.
• Le doppie iniezioni forniscono un miglioramento modesto, ma la copertura neurale rimane comunque limitata.
• La copertura è notevolmente inferiore rispetto a quella ottenuta con i blocchi DPIP.

Consiglio pratico: Utilizzare iniezioni SPIP multilivello quando è necessaria una copertura toracica anteriore più ampia: le iniezioni singole raramente raggiungono una superficie sufficiente.

Per informazioni più dettagliate consultare l'articolo completo in RAP.

Harbell M. et al. Valutazione anatomica del blocco del piano intercostale parasternale superficiale. Reg Anesth Pain Med. 2025;50:948-952.

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