Blocchi del piano fasciale: comprensione della loro microanatomia e applicazioni cliniche

Negli ultimi anni, i progressi nello studio dei tessuti fasciali hanno avuto un impatto significativo sulle pratiche di anestesia e gestione del dolore. Un'area in cui questi sviluppi sono particolarmente degni di nota è l'uso dei blocchi del piano fasciale (FPB). Questi blocchi hanno guadagnato popolarità grazie al loro profilo di sicurezza, alla facilità di esecuzione e all'efficacia in vari contesti clinici. Questo articolo si addentra nell'anatomia microscopica delle fasce e nel ruolo che questa svolge nell'ottimizzazione degli FPB per le applicazioni cliniche.

Cosa sono i blocchi del piano fasciale?

I blocchi del piano fasciale (FPB) sono un tipo di anestesia regionale che prevede l'iniezione di anestetici locali (LA) nello spazio potenziale tra due strati fasciali. L'obiettivo è bloccare i nervi che viaggiano all'interno o attraversano questi strati, fornendo sollievo dal dolore. Questi blocchi sono altamente versatili, essendo utilizzati sia per procedure chirurgiche che non chirurgiche, in particolare in aree come il busto e le estremità. La loro popolarità è stata rafforzata dalla relativa facilità con cui i medici possono impararli ed eseguirli, in particolare con l'uso di moderne tecniche di imaging ecografico.

Microanatomia fasciale

Le fasce sono tessuti connettivi complessi che sostengono e separano muscoli, nervi e altre strutture del corpo. Da una prospettiva microscopica, le fasce sono composte da vari tipi di cellule incorporate in una matrice extracellulare (ECM) ricca di collagene e acido ialuronico. Questa struttura consente alle fasce di fungere da mezzo efficace per la diffusione di LA durante gli FPB.

Componenti chiave della fascia

1. I fibroblasti sono i più abbondanti nei tessuti fasciali e svolgono un ruolo chiave nel mantenimento dell'ECM. Aiutano a produrre collagene e altre fibre che forniscono supporto strutturale.
2. I fasciaciti sono cellule specializzate che sono principalmente responsabili della produzione di acido ialuronico (HA), un glicosamminoglicano che facilita lo scorrimento degli strati fasciali. Questa funzione è fondamentale per la diffusione degli LA durante gli FPB.
3. I miofibroblasti sono fibroblasti con capacità contrattili, che aiutano a regolare il tono basale dei tessuti fasciali. La loro densità varia a seconda della posizione anatomica e svolgono un ruolo importante nella riparazione dei tessuti e nella fibrosi.
4. Telociti: queste cellule recentemente identificate possiedono delle estensioni lunghe e sottili chiamate telopodi che formano delle reti all'interno della fascia. Si ritiene che i telociti aiutino nella riparazione e nella segnalazione dei tessuti, contribuendo alla regolazione del dolore e della propriocezione.

La matrice extracellulare (ECM)

L'ECM nei tessuti fasciali è una struttura dinamica e vitale. È composta da fibre di collagene (principalmente di tipo I e III), elastina e una sostanza fondamentale ricca di acqua che contiene glicosamminoglicani come l'acido ialuronico. Questa combinazione di fibre e fluidi consente alla fascia di essere forte e flessibile, facilitando il movimento e la diffusione di sostanze come gli anestetici locali.

Le variazioni nel contenuto di fibre di collagene e nei livelli di HA tra diversi tipi di fascia (superficiale, profonda/muscolare, ecc.) possono influenzare l'efficacia del funzionamento di un FPB. Ad esempio, la fascia muscolare profonda, che è più spessa e più strutturata, è più adatta per gli FPB rispetto alla fascia epimisiale più sottile e fragile.

Come funzionano i blocchi del piano fasciale?

Nonostante il loro uso diffuso, il meccanismo esatto dietro al funzionamento degli FPB rimane poco chiaro. I ricercatori concordano sul fatto che la struttura della fascia svolge un ruolo critico nella diffusione degli LA. La natura permeabile della fascia consente agli LA di muoversi attraverso il tessuto tramite due processi principali:

1. Il flusso di massa si verifica quando l'LA si diffonde in massa attraverso gli strati fasciali a causa della pressione dell'iniezione. La separazione degli strati fasciali tramite idro-dissezione aiuta questo processo.
2. Diffusione: una volta che l'LA è all'interno del piano fasciale, si diffonde dalle aree di maggiore concentrazione a quelle di minore concentrazione. L'ECM aiuta a facilitare questo movimento, consentendo all'anestetico di raggiungere i nervi all'interno o in prossimità del piano fasciale.

Variabili che influenzano il successo dell'FPB

Diversi fattori possono influenzare l'efficacia di un FPB, tra cui:

• Anatomia del paziente: le variazioni nello spessore, nella densità e nella composizione della fascia tra gli individui possono influire sulla diffusione dell'atrio sinistro.
• Tecnica di iniezione: il posizionamento preciso dell'atrio sinistro è fondamentale per ottenere risultati ottimali e la guida ecografica può aiutare a garantire iniezioni accurate.
• Volume e concentrazione: un volume adeguato e la giusta concentrazione dell'LA sono necessari per garantire un'efficace diffusione e il blocco dei nervi.

Applicazioni cliniche dei blocchi del piano fasciale

Gli FPB sono stati applicati in una varietà di contesti chirurgici e non chirurgici, dagli interventi chirurgici al seno e cardiaci alla gestione del dolore cronico. Il loro effetto di risparmio di oppioidi li rende particolarmente preziosi nella gestione del dolore postoperatorio. Alcune applicazioni specifiche includono:

• Blocco del piano interpettorale (IPP): questo blocco agisce sul piano tra i muscoli pettorali, riducendo la necessità di anestesia generale negli interventi chirurgici al seno.
• Blocco del piano petto-dentato (PSP): questo blocco fornisce un'analgesia efficace per la parete toracica ed è frequentemente utilizzato negli interventi di chirurgia cardiaca e toracica.

Posizione del trasduttore e inserimento dell'ago in piano con distribuzione dell'anestetico locale tra i muscoli grande e piccolo pettorale per un blocco PEC I e tra il muscolo piccolo pettorale e il muscolo dentato anteriore per un blocco PEC II.

Posizione del trasduttore e inserimento dell'ago in piano con anestetico locale distribuito sotto il muscolo dentato anteriore per un blocco del piano del muscolo dentato anteriore.

Il ruolo dell'acido ialuronico nello scivolamento fasciale

L'acido ialuronico (HA) svolge un ruolo fondamentale nel movimento e nella distribuzione degli LA durante gli FPB. Agisce come lubrificante all'interno dell'ECM, consentendo agli strati fasciali di scivolare dolcemente l'uno sull'altro. Le variazioni nella concentrazione di HA tra diverse regioni fasciali possono influenzare l'efficacia degli FPB. Ad esempio, le regioni fasciali con un contenuto di HA più elevato, come la fascia toracolombare, possono offrire una migliore diffusione degli LA e un sollievo dal dolore più efficace rispetto alle regioni con concentrazioni di HA più basse.

Sfide e considerazioni

Sebbene gli FPB siano generalmente considerati sicuri, ci sono alcune sfide da considerare:

• Variabilità anatomica: lo spessore e la composizione delle fasce variano significativamente tra i pazienti e persino all'interno di aree diverse dello stesso paziente. Questa variabilità può portare a risultati incoerenti.
• Densificazione fasciale: condizioni come dolore cronico o precedenti interventi chirurgici possono causare la densificazione della fascia, che può ostacolare la diffusione delle LA. Tecniche come iniezioni di soluzione salina calda o massaggi La terapia può aiutare a ridurre questa densificazione, migliorando l'efficacia degli FPB.
• Tessuto cicatriziale: il tessuto cicatriziale derivante da precedenti interventi chirurgici può complicare le prestazioni dell'FPB impedendo la corretta diffusione dell'LA.

Conclusione

I blocchi del piano fasciale rappresentano un importante progresso nell'anestesia regionale, offrendo un affidabile sollievo dal dolore riducendo al minimo la compromissione motoria e l'uso di oppioidi. La comprensione dell'anatomia microscopica della fascia e delle variabili che influenzano il successo dell'FPB è fondamentale per i medici che mirano a ottimizzare queste tecniche. Sfruttando le caratteristiche uniche delle fasce, gli FPB forniscono un mezzo efficace per gestire sia il dolore acuto che quello cronico, migliorando i risultati dei pazienti in un'ampia gamma di scenari clinici.

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Pirri C, Torre DE, Stecco C. Blocchi del piano fasciale: dalla microanatomia alle applicazioni cliniche. Curr Opin Anaesthesiol. 2024;37(5):526-532.

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