Obiettivi di apprendimento

• Comprendere i principi di base alla base della ventilazione polmonare protettiva

Definizione 

• La ventilazione protettiva polmonare (LPV) è una strategia di ventilazione che mira a ridurre le complicanze polmonari dopo la ventilazione meccanica
• Il danno polmonare perioperatorio è uno spettro di malattie che include infiammazione, scambio di gas alterato, anomalie radiografiche e insufficienza respiratoria
• È ragionevole utilizzare LPV come strategia di ventilazione predefinita in tutti i pazienti ventilati meccanicamente

Impostazioni ventilatore (gestione)

• Volume corrente di 6-8 ml/kg di peso corporeo previsto
• Pressioni di plateau <30 cm H2O
• Avviare la pressione positiva di fine espirazione (PEEP) a 5 cm H2O
• Quando si eseguono manovre di reclutamento utilizzare:
  • La pressione efficace più bassa
  • Il tempo effettivo più breve
  • La minor quantità di respiri 

Tieni a mente

• Lu indotto dal ventilatoreng lesioni (VILI) si verifica tramite:
  • Volutrauma: alti volumi correnti
  • Barotrauma: alte pressioni inspiratorie
  • Atelectotrauma: apertura ripetuta e rapida degli alveoli
  • Biotraumi:
    • Danno infiammatorio
    • Processi apoptotici/fibroproliferativi
    • La traslocazione di batteri e mediatori pro-infiammatori
• VILI condivide caratteristiche fisiopatologiche comuni con sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS)
• Sindrome da distress respiratorio acuto è causato da:
  • polmonite, sepsi, o polmonite ab ingestis (nell'85% dei casi)
  • Trasfusione di sangue, shock emorragico, ustioni, lesioni da inalazione
  • Fattori chirurgici: trauma, danno da retrazione, bypass cardiopolmonare e danno da ischemia-riperfusione
• VILI si verifica più spesso in pazienti con fattori predisponenti per Sindrome da distress respiratorio acuto
• Nei pazienti a rischio di Sindrome da distress respiratorio acuto o con Sindrome da distress respiratorio acuto, VLP;
  • Migliora l'ossigenazione e la fisiologia polmonare
  • Riduce le complicanze polmonari postoperatorie
  • Riduce il rischio relativo di morte al giorno 28 

Lettura suggerita

• Young CC, Harris EM, Vacchiano C, et al. Ventilazione polmonare protettiva per il paziente chirurgico: raccomandazioni di consenso basate su panel di esperti internazionali. Fr J Anaesth. 2019;123(6):898-913.
• O'Gara B, Talmor D. Ventilazione protettiva polmonare perioperatoria. BMJ. 2018;362:k3030. Pubblicato il 2018 settembre 10 doi:10.1136/bmj.k3030
• Beitler JR, Malhotra A, Thompson BT. Lesioni polmonari indotte dal ventilatore. Clin Petto Med. 2016;37(4):633-646.
• Petrucci N, De Feo C. Strategia di ventilazione protettiva polmonare per la sindrome da distress respiratorio acuto. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2013(2):CD003844. Pubblicato il 2013 febbraio 28.

Aggiornamenti clinici

van den Berg et al. (Current Opinion in Critical Care, 2025Gli autori descrivono una strategia completa per ottenere una ventilazione protettiva per polmoni e diaframma che integra manovre di ventilazione non invasive, in particolare la pressione di occlusione delle vie aeree (Pocc), per rilevare uno sforzo respiratorio eccessivo e uno stress polmonare dinamico, con intervalli target come Pocc 7-15 cmH₂O e pressione transpolmonare dinamica prevista <22 cmH₂O. Evidenziano recenti studi clinici randomizzati fisiologici che dimostrano come una titolazione sistematica del supporto inspiratorio e della sedazione possa portare la maggior parte dei pazienti entro intervalli di sforzo protettivo e propongono un protocollo guidato dalla Pocc al letto del paziente per bilanciare lo stress polmonare e il carico di lavoro del diaframma durante la transizione alla ventilazione assistita.

Hoshino et al. (Medicina e chirurgia d'urgenza(2024) esaminano il danno polmonare indotto dalla ventilazione meccanica nella sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) e sostengono che la mortalità si è stabilizzata nonostante il basso volume corrente (6 mL/kg) e la limitazione della pressione a plateau sin dall'ARMA, con solo il posizionamento prono e il blocco neuromuscolare precoce che migliorano costantemente la sopravvivenza nell'ARDS grave. Propongono di passare da una ventilazione "taglia unica" a strategie di precisione che individualizzino il volume corrente utilizzando la pressione di guida e adattino la PEEP in base alla reclutabilità polmonare (rapporto reclutamento-inflazione), al targeting della pressione transpolmonare guidata dal palloncino esofageo (pressione transpolmonare espiratoria ≈0 cmH₂O) e alla tomografia a impedenza elettrica per bilanciare collasso e sovradistensione.