लम्बर पैरावेर्टेब्रल सोनोग्राफी और अल्ट्रासाउंड-निर्देशित लम्बर प्लेक्सस ब्लॉक के लिए विचार

मनोज के. कर्माकरी

परिचय

लम्बर प्लेक्सस ब्लॉक (एलपीबी) ipsilateral लम्बर प्लेक्सस के प्रमुख घटकों के एनेस्थीसिया का उत्पादन करता है, और्विक तंत्रिका (एफएन), पार्श्व ऊरु त्वचीय तंत्रिका (एलएफसीएन), और प्रसूति तंत्रिका (ओबीएन)। एलपीबी का उपयोग एकमात्र तकनीक के रूप में या a . के संयोजन में किया जाता है कटिस्नायुशूल तंत्रिका ब्लॉक कूल्हे या निचले छोर की सर्जरी कराने वाले रोगियों में एनेस्थीसिया या एनाल्जेसिया के लिए। इसे पीएसओएस कम्पार्टमेंट ब्लॉक (पीसीबी) या पोस्टीरियर लम्बर प्लेक्सस ब्लॉक (पीएलबी) के रूप में भी जाना जाता है। पीसीबी शब्द मूल रूप से चायेन और उनके सहयोगियों द्वारा गढ़ा गया था। उनका मानना ​​​​था कि काठ का जाल की शाखाएँ और त्रिक जाल के हिस्से L4 कशेरुक के स्तर पर पेसो मेजर और क्वाड्रैटस लम्बोरम मांसपेशियों के बीच एक "कम्पार्टमेंट" में एक दूसरे के करीब स्थित थे और "प्रतिरोध के नुकसान" का उपयोग करके पहचाना जा सकता है। " हालांकि, काठ का जाल पेसो पेशी के पदार्थ के भीतर स्थित होता है और स्थानीय संवेदनाहारी को एलपीबी के दौरान पेसो पेशी के पीछे के पहलू के भीतर एक फेशियल प्लेन में इंजेक्ट किया जाता है।

एलपीबी पारंपरिक रूप से सतह संरचनात्मक स्थलों का उपयोग करके किया जाता है और परिधीय तंत्रिका उत्तेजना. संरचनात्मक स्थलों और परिधीय तंत्रिका उत्तेजना के साथ एलपीबी को पूरा करने के साथ मुख्य चुनौतियां उस गहराई से संबंधित हैं जिस पर काठ का जाल स्थित है। लैंडमार्क या सुई लगाने के कोण के आकलन में छोटी त्रुटियां ब्लॉक सुई को प्लेक्सस से दूर निर्देशित कर सकती हैं, जिसके परिणामस्वरूप अनजाने में गहरी सुई का सम्मिलन या गुर्दे या संवहनी चोट लग सकती है।
इसलिए, एलपीबी के दौरान सुई और स्थानीय संवेदनाहारी इंजेक्शन की वास्तविक समय की निगरानी वांछनीय है और इससे तकनीक की सटीकता और सुरक्षा में सुधार हो सकता है। जबकि फ्लोरोस्कोपी और कंप्यूटेड टोमोग्राफी का उपयोग एलपीबी के दौरान सटीकता में सुधार के लिए किया जा सकता है, वे एक व्यस्त ऑपरेटिंग कमरे के वातावरण में अव्यावहारिक हैं, महंगा है, और अधिक महत्वपूर्ण बात, विकिरण के संपर्क से जुड़े हैं। अल्ट्रासाउंड (यूएस) का उपयोग परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों को निर्देशित करने के लिए तेजी से किया जा रहा है, और यह केवल तार्किक है कि अल्ट्रासाउंड-निर्देशित (यूएसजी) एलपीबी यूएस मशीनों की बढ़ती उपलब्धता के कारण रुचि का है, जो संचालन में उच्च गुणवत्ता वाली छवियों का उत्पादन करते हैं। कमरा। यूएस का उपयोग प्रासंगिक शरीर रचना का पूर्वावलोकन करने, अनुप्रस्थ प्रक्रिया की गहराई को मापने के लिए किया गया है, वास्तविक समय में पेसो मांसपेशी या काठ के जाल के पीछे के पहलू के लिए ब्लॉक सुई का मार्गदर्शन करता है, और सुई-तंत्रिका संपर्क 10 या स्थानीय संवेदनाहारी के प्रसार की निगरानी करता है। एक एलपीबी। एलपीबी के लिए यू.एस. का उपयोग करने के लिए काठ के पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र के सोनोएनाटॉमी को समझना एक पूर्वापेक्षा है। यह अध्याय लम्बर पैरावेर्टेब्रल सोनोग्राफी, प्रासंगिक सोनोएनाटॉमी और एलपीबी के लिए यूएस का उपयोग करने के लिए व्यावहारिक विचारों को करने के लिए उपयोग की जाने वाली तकनीकों का संक्षेप में वर्णन करता है।

स्थूल शरीर वाला

काठ का जाल L1, L2, और L3 के पूर्वकाल प्राथमिक रमी और L4 के बड़े हिस्से के मिलन से बनता है (चित्रा 1) पसोस पेशी के पदार्थ के भीतर (आंकड़े 2, 3, 4, तथा 5) इसे T12 (सबकोस्टल नर्व) और L5 (देखें .) से भी परिवर्तनशील योगदान प्राप्त होता है चित्रा 1) काठ का जाल एक इंट्रामस्क्युलर फेसिअल प्लेन या "कम्पार्टमेंट" में स्थित होता है, जिसे पेसो कम्पार्टमेंट के रूप में भी जाना जाता है, पेसो पेशी के पीछे एक तिहाई के भीतर (चित्रा 6) और काठ की अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं से बहुत निकटता से संबंधित है।

फिगर 1। काठ का जाल और इसके तीन प्रमुख घटक: पार्श्व ऊरु त्वचीय, प्रसूति, और ऊरु तंत्रिका। कशेरुकाओं की अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं और काठ की सहानुभूति श्रृंखला के लिए काठ का जाल के घनिष्ठ शारीरिक संबंध पर ध्यान दें।

फिगर 2। पेसो पेशी के पदार्थ के भीतर काठ की तंत्रिका जड़ों का स्थान और काठ का कशेरुकाओं की अनुप्रस्थ प्रक्रिया से इसका संबंध। पेसो पेशी के बड़े (मांसल) पूर्वकाल भाग के बीच काठ के पैरावेर्टेब्रल स्थान के गठन पर भी ध्यान दें, जो कशेरुक शरीर की बाहरी सतह से उत्पन्न होता है, और पेशी के पतले (सहायक) पश्च भाग, जो पूर्वकाल से उत्पन्न होता है अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं का पहलू।

फिगर 3। मानव शव विच्छेदन छवि पसोस पेशी के पदार्थ के भीतर काठ का जाल नसों को दिखाती है। पेशी के पीछे के पहलू के भीतर काठ का जाल नसों को उजागर करने के लिए पेसो पेशी को अनुदैर्ध्य रूप से विभाजित किया गया है।

फिगर 4। मल्टीप्लानर कैडेवर एनाटॉमिकल सेक्शन, जो काठ की तंत्रिका जड़ और काठ के प्लेक्सस के पसोस पेशी (पीएम) के शारीरिक संबंध को दर्शाता है। (एक) L4 कशेरुक शरीर और अनुप्रस्थ प्रक्रिया के माध्यम से क्रॉस-सेक्शन, उस स्तर के अनुरूप जिस पर अनुप्रस्थ प्रक्रिया (PMOTS-TP) के स्तर पर पैरामेडियन अनुप्रस्थ तिरछा स्कैन किया जाता है। (बी) क्रॉस-सेक्शनल कैडवर एनाटोमिकल सेक्शन, केवल अवर से L4 अनुप्रस्थ प्रक्रिया तक और L4 कशेरुकी शरीर के निचले हिस्से के माध्यम से, उस स्तर के अनुरूप जिस पर पैरामेडियन ट्रांसवर्स ऑब्लिक स्कैन इंटरट्रांसवर्स स्पेस के माध्यम से और आर्टिकुलर प्रक्रिया (PMOTS) के स्तर पर होता है। -एपी) किया जाता है। (सी) अनुप्रस्थ प्रक्रिया (टीपी) और पीएम के लिए काठ का जाल के संबंध को दर्शाने वाला धनु शव संरचनात्मक खंड। (डी) कोरोनल कैडेवर एनाटॉमिकल सेक्शन यह दर्शाता है कि कैसे काठ की तंत्रिका जड़ें, इंटरवर्टेब्रल फोरामेन से बाहर निकलने के बाद, एक खड़ी दुम का कोर्स करती हैं और पीएम के पदार्थ में अधिक सावधानी से प्रवेश करती हैं। जावा एप्लिकेशन के "रेफरेंस-मार्कर" को "ग्रीन क्रॉस-हेयर" के रूप में देखा जाता है, जो मल्टीप्लानर कैडेवर एनाटोमिकल सेक्शन में समान शारीरिक बिंदु का प्रतिनिधित्व करता है। एपी, कलात्मक प्रक्रिया; ईएस, एपिड्यूरल स्पेस; ईएसएम, इरेक्टर स्पाइना मांसपेशी; एलएफ, लिगामेंटम फ्लेवम; एलपीवीएस, काठ का पैरावेर्टेब्रल स्पेस; एनआर, तंत्रिका जड़; क्यूएलएम, क्वाड्रैटस लम्बोरम मांसपेशी; टीपी, अनुप्रस्थ प्रक्रिया; वीबी, कशेरुक शरीर।

पसोस पेशी का बड़ा पूर्वकाल (मांसल) हिस्सा कशेरुक शरीर और इंटरवर्टेब्रल डिस्क की एंटेरोलेटरल सतह से उत्पन्न होता है, जबकि पेसो पेशी का पतला पश्च (सहायक) हिस्सा अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं के पूर्वकाल पहलू से उत्पन्न होता है (देखें। चित्रा 2).
पेशी के दो भाग प्सोस पेशी के मुख्य भाग का निर्माण करने के लिए फ्यूज हो जाते हैं, लेकिन कशेरुकी पिंडों के करीब, वे एक प्रावरणी या स्थान से अलग हो जाते हैं (देखें। चित्रा 2) जिसमें काठ की तंत्रिका जड़, काठ की धमनी की शाखाएँ होती हैं (आंकड़े 6 और 7), और आरोही काठ की नस। इंटरवर्टेब्रल फोरामेन के करीब इस पच्चर के आकार की जगह को लम्बर पैरावेर्टेब्रल स्पेस (एलपीवीएस) कहा जाता है (देखें। आंकड़े 4,5 और 6) इंटरवर्टेब्रल फोरामेन से बाहर निकलने के बाद, काठ का तंत्रिका जड़ एलपीवीएस में प्रवेश करता है (देखें आंकड़े 4,5 और 6), जिसके बाद, एक ही कशेरुकी स्तर पर पेसो पेशी में प्रवेश करने के बजाय, यह एक खड़ी दुम का कोर्स लेता है (आंकड़े देखें) आंकड़े 4,5 और 6) और नीचे कशेरुकी स्तर पर पसोस डिब्बे में प्रवेश करती है (आंकड़े देखें .) आंकड़े 4,5 और 6) यह बताता है कि काठ का जाल में L3 का योगदान L4 इंटरवर्टेब्रल फोरामेन और L4 तंत्रिका जड़ के विपरीत क्यों है (देखें। आंकड़े 4 और 5) यह ज्ञात नहीं है कि एलपीवीएस समान कशेरुक स्तर पर पीएसओएस डिब्बे के साथ निरंतर है, लेकिन एक काठ का जाल ब्लॉक के बाद एपिड्यूरल फैलने की घटना से पता चलता है कि यह है। एक बार जाल बन जाने के बाद, इसे एक त्रिकोणीय आकार के रूप में देखा जाता है, जो कपाल की तरह संकीर्ण और दुम के हिस्से में चौड़ा होता है (देखें। चित्रा 5) प्लेक्सस से उत्पन्न होने वाली नसें भी एक फैन्ड-आउट वितरण का प्रदर्शन करती हैं, जिसमें एलएफसी सबसे बाहरी, ओबीएन अंतरतम और बीच में एफएन होता है। Psoas डिब्बे के भीतर LFC और FN की स्थिति अपेक्षाकृत सुसंगत है, लेकिन OBN की स्थिति परिवर्तनशील है और यहां तक ​​कि अन्य दो तंत्रिकाओं को घेरने वाली psoas पेशी की तह में भी हो सकती है (चित्रा 8) त्वचा से लम्बर प्लेक्सस तक की गहराई भी लिंग और बॉडी मास इंडेक्स (बीएमआई) के साथ बदलती रहती है।

फिगर 5। मल्टीप्लानर टी 1-भारित चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग (एमआरआई) छवियां काठ की तंत्रिका जड़ और काठ का जाल के पेसो पेशी (पीएम) के शारीरिक संबंध को दर्शाती हैं। (एक) L4 कशेरुकी शरीर के स्तर पर अनुप्रस्थ दृश्य और अनुप्रस्थ प्रक्रिया, उस स्तर के अनुरूप जिस पर अनुप्रस्थ प्रक्रिया (PMOTS-TP) के स्तर पर पैरामेडियन अनुप्रस्थ तिरछा स्कैन किया जाता है। (बी) L4 अनुप्रस्थ प्रक्रिया के ठीक नीचे से और L4 कशेरुकाओं के शरीर के निचले आधे हिस्से और आर्टिकुलर प्रक्रिया (अवर) के माध्यम से अनुप्रस्थ दृश्य, उस स्तर के अनुरूप जिस पर पैरामेडियन ट्रांसवर्स ऑब्लिक स्कैन आर्टिकुलर प्रक्रिया (PMOTS-) के स्तर पर होता है। एपी) किया जाता है। हाइपोइंटेंस L4 तंत्रिका जड़ पर ध्यान दें क्योंकि यह इंटरवर्टेब्रल फोरामेन (आईवीएफ) से बाहर निकलती है और हाइपरिंटेंस फेटफिल्ड लम्बर पैरावेर्टेब्रल स्पेस (एलपीवीएस) में प्रवेश करती है। पेसो पेशी के पीछे के पहलू में लम्बर प्लेक्सस की L3 तंत्रिका भी देखी जाती है, जो एक परत या हाइपरिंटेंस वसा से घिरी होती है और एक इंट्रामस्क्युलर कम्पार्टमेंट ("psoas कम्पार्टमेंट") के भीतर स्थित होती है। (सी) L3-L5 कशेरुक स्तर पर काठ के पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र का धनु दृश्य, काठ की तंत्रिका जड़ों के खड़ी दुम पाठ्यक्रम को दर्शाता है। (डी) L3-L5 कशेरुकी स्तर पर कोरोनल दृश्य, आईवीएफ से निकलने के बाद काठ का रीढ़ की हड्डी की नसों के खड़ी पुच्छल पाठ्यक्रम को दर्शाता है। ईएसएम, इरेक्टर स्पाइना मांसपेशी; आईटीएस, इंट्राथेकल स्पेस; आईवीसी, अवर वेना कावा; एलपीवीएस, काठ का पैरावेर्टेब्रल स्पेस; एनआर, तंत्रिका जड़; क्यूएलएम, क्वाड्रैटस लम्बोरम मांसपेशी; वीबी, कशेरुक शरीर।

फिगर 6। L4 कशेरुकी स्तर पर काठ के पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र की अनुप्रस्थ शरीर रचना। काठ की धमनी की उत्पत्ति और शाखाओं पर ध्यान दें।

फिगर 7। (ए) अनुप्रस्थ और (बी) धनु स्कैन विमानों में काठ का पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र की रंग डॉपलर यूएस छवियां। अनुप्रस्थ और धनु सोनोग्राम और अनुप्रस्थ सोनोग्राम में रीढ़ की हड्डी की धमनी दोनों में पेसो पेशी के पीछे के पहलू पर काठ की धमनी की पृष्ठीय शाखा पर ध्यान दें। PMSS, पैरामेडियन धनु स्कैन; पीएमटीओएस, पैरामेडियन ट्रांसवर्स ओब्लिक स्कैन।

फिगर 8। (1) पार्श्व ऊरु त्वचीय तंत्रिका की स्थिति; (2) ऊरु तंत्रिका; और (3) पसोस डिब्बे में प्रसूति तंत्रिका। ध्यान दें कि जबकि 1 और 2 की स्थिति काफी सुसंगत है, 3 की स्थिति भिन्न हो सकती है और यहां तक ​​कि एक अलग इंट्रामस्क्युलर फोल्ड (सी) या पीएसओएस डिब्बे से अलग कम्पार्टमेंट में भी हो सकती है।

काठ का जाल वितरण की अधिक व्यापक समीक्षा के लिए, देखें कार्यात्मक क्षेत्रीय संज्ञाहरण एनाटॉमी।

लम्बर प्लेक्सस ब्लॉक के लिए सोनोएनाटॉमी

सामान्य विचार

लम्बर प्लेक्सस की गहराई कम आवृत्ति यूएस (5-10 मेगाहर्ट्ज) और घुमावदार सरणी ट्रांसड्यूसर के उपयोग की आवश्यकता होती है ताकि लम्बर पैरावेर्टेब्रल एनाटॉमी की छवि बनाई जा सके। लो-फ़्रीक्वेंसी यूएस अच्छी पैठ प्रदान करता है लेकिन गहराई (5–9 सेमी) पर स्थानिक रिज़ॉल्यूशन का अभाव है, जिस पर एलपीबी के लिए प्रासंगिक शरीर रचना स्थित है। स्थानिक संकल्प की कमी अक्सर पेसो पेशी के भीतर काठ का जाल नसों का पता लगाने की क्षमता से समझौता करती है। हालांकि, अमेरिकी प्रौद्योगिकी में हालिया सुधार, अमेरिकी मशीनों की छवि प्रसंस्करण क्षमता, की उपलब्धता यौगिक इमेजिंग और ऊतक हार्मोनिक इमेजिंग (THI), और नए यूएस स्कैन प्रोटोकॉल के उपयोग ने काठ के पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र की बेहतर इमेजिंग में योगदान दिया है।

अल्ट्रासाउंड स्कैन तकनीक

एलपीबी के लिए अल्ट्रासाउंड स्कैन अनुप्रस्थ या धनु अक्ष में किया जा सकता है (आंकड़े 9 और 10) और रोगी के साथ पार्श्व, बैठे, या प्रवण स्थिति में। प्रवण स्थिति में रोगी के साथ एलपीबी करने का एक नुकसान यह है कि यह स्थिति क्वाड्रिसेप्स मांसपेशी संकुचन के दृश्य को बाधित करती है जिसका उपयोग सुई लगाने के लिए एक समापन बिंदु के रूप में किया जाता है। लेखक लेटरल डीक्यूबिटस स्थिति में रोगी के साथ यूएस स्कैन करना पसंद करते हैं, जिसमें साइड को सबसे ऊपर ब्लॉक किया जाता है (देखें चित्रा 9) निम्नलिखित संरचनात्मक स्थलों की पहचान की जाती है और पीठ के गैर-निर्भर पक्ष की त्वचा पर चिह्नित किया जाता है: पश्चवर्ती बेहतर इलियाक रीढ़, इलियाक शिखा, काठ का स्पिनस प्रक्रियाएं (मध्य रेखा; देखें) चित्रा 9) और इंटरक्रिस्टल लाइन (देखें चित्रा 9).

फिगर 9। (ए) एक पैरामेडियन धनु (पीएमएसएस) और (बी) काठ का पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र के एक पैरामेडियन ट्रांसवर्स ओब्लिक (पीएमटीओएस) स्कैन के दौरान रोगी और यूएस ट्रांसड्यूसर की स्थिति। पीएमएसएस के लिए, यूएस ट्रांसड्यूसर को "धनु स्कैन" लाइन के ऊपर रखा जाता है, जो इलियाक शिखा के स्तर पर 4 सेमी पार्श्व और मिडलाइन (पैरामेडियन) के समानांतर होती है। पीएमटीओएस के लिए, यूएस ट्रांसड्यूसर को बाद में धनु स्कैन लाइन और इंटरक्रिस्टल लाइन के ऊपर रखा जाता है। ध्यान दें कि पीएमटीओएस के लिए ट्रांसड्यूसर को औसत दर्जे का कोण कैसे दिया जाता है। पीएसआईएस, पोस्टीरियर सुपीरियर इलियाक स्पाइन।

फिगर 10। काठ का प्लेक्सस ब्लॉक के लिए काठ का पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र के एक धनु और अनुप्रस्थ स्कैन के दौरान यूएस इमेजिंग का विमान। एक यूएस ट्रांसड्यूसर और यूएस बीम के प्लेन की एक छवि को काठ के पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र के अनुप्रस्थ संरचनात्मक वर्गों पर आरोपित किया गया है ताकि यह स्पष्ट किया जा सके कि इस दौरान यूएस बीम किस तरह से असंगत है। (एक) अनुप्रस्थ प्रक्रिया (पीएमएसएस-टीपी) के स्तर पर पैरामेडियन धनु स्कैन; (बी) अनुप्रस्थ प्रक्रिया (पीएमटीओएस-टीपी) के स्तर पर पैरामेडियन अनुप्रस्थ तिरछा स्कैन; तथा (सी) आर्टिकुलर प्रोसेस (पीएमटीओएस-एपी) के स्तर पर पैरामेडियन ट्रांसवर्स ओब्लिक स्कैन।

इसके बाद, मिडलाइन के समानांतर एक लाइन, जो इंटरक्रिस्टल लाइन को मिडलाइन (पैरामेडियन) से 4 सेमी पार्श्व पर काटती है, उस बिंदु के अनुरूप, जिस पर एक लैंडमार्क-आधारित एलपीबी के दौरान ब्लॉक सुई डाली जाती है, को भी चिह्नित किया जाता है (धनु स्कैन लाइन; देखें चित्रा 9) यूएस स्कैन (L3/4/5) के लिए लक्ष्य कशेरुक स्तर को तब पहले वर्णित के रूप में पहचाना जाता है। इसमें एक धनु सोनोग्राम पर लुंबोसैक्रल जंक्शन (L5-S1 गैप) की कल्पना करना और फिर L3, L4, और L5 कशेरुकाओं की लैमिना और अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं का पता लगाने के लिए कपाल रूप से गिनना शामिल है।
ध्वनिक युग्मन के लिए काठ के पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र में त्वचा पर एक उदार मात्रा में अल्ट्रासाउंड जेल लगाया जाता है। इमेज ओरिएंटेशन को आसान बनाने के लिए, इमेज के साइड की परवाह किए बिना, यूएस ट्रांसड्यूसर के ओरिएंटेशन मार्कर को एक धनु स्कैन के दौरान कपाल रूप से और ट्रांसवर्स स्कैन के दौरान बाद में (बाहर की ओर) निर्देशित किया जाता है। धनु स्कैन के लिए (आंकड़े 9, 10, 11, तथा 12), यूएस ट्रांसड्यूसर धनु स्कैन लाइन के ऊपर स्थित है (देखें चित्रा 9a) इसके अभिविन्यास मार्कर के साथ कपाल रूप से निर्देशित। अनुप्रस्थ स्कैन के लिए (आंकड़े 9,10, 13, तथा 14), यूएस ट्रांसड्यूसर इंटरक्रिस्टल लाइन के साथ मध्य रेखा पर पार्श्व में 4 सेमी और इलियाक शिखा के ठीक ऊपर स्थित है (देखें चित्रा 9b) ट्रांसड्यूसर को भी थोड़ा मध्य दिशा में निर्देशित किया जाता है (पैरामेडियन ट्रांसवर्स ओब्लिक स्कैन [पीएमटीओएस]; देखें चित्रा 9b) ताकि काठ का पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र का अनुप्रस्थ तिरछा दृश्य तैयार किया जा सके (देखें आंकड़े 13 और 14).

फिगर 11। काठ का पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र का धनु सोनोग्राम, L4 और L5 अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं के बीच psoas पेशी (PM) के पीछे के पहलू में काठ का जाल एक हाइपरेचोइक संरचना के रूप में दिखा रहा है। पेसो पेशी के थोक के भीतर हाइपरेचोइक इंट्रामस्क्युलर टेंडन पर भी ध्यान दें। ईएसएम, इरेक्टर स्पाइना मांसपेशी; im कण्डरा = इंट्रामस्क्युलर कण्डरा।

फिगर 12। काठ का पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र का धनु सोनोग्राम, काठ की अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं (L3, L4, और L5) की ध्वनिक छाया दिखा रहा है, जो "त्रिशूल चिन्ह" नामक एक सोनोग्राफिक पैटर्न उत्पन्न करता है। पसोस पेशी मध्यवर्ती ध्वनिक खिड़की में दिखाई देती है।

पीएमटीओएस के दौरान, यूएस बीम को अनुप्रस्थ प्रक्रिया के स्तर पर या तो प्रतिध्वनित किया जा सकता है (पीएमटीओएस-टीपी; देखें आंकड़े 10b और 13 या आर्टिकुलर प्रक्रिया के स्तर पर इंटरट्रांसवर्स स्पेस के माध्यम से (पीएमटीओएस-एपी: देखें आंकड़े 10c और 14) वैकल्पिक रूप से, यूएस ट्रांसड्यूसर को पार्श्व में और इलियाक शिखा के ऊपर रखकर एक अनुप्रस्थ स्कैन किया जा सकता है (चित्र 15, 16, 17, 18, और 19), जैसा कि Sauter और उनके सहयोगियों द्वारा "शेमरॉक विधि" के साथ वर्णित किया गया है।

फिगर 13। अनुप्रस्थ प्रक्रिया (पीएमटीओएस-टीपी) के स्तर पर काठ का पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र का पैरामेडियन अनुप्रस्थ तिरछा स्कैन। ध्यान दें कि कैसे अनुप्रस्थ प्रक्रिया की ध्वनिक छाया पेसो पेशी और इंटरवर्टेब्रल फोरामेन के पीछे के हिस्से को अस्पष्ट करती है और रीढ़ की हड्डी की नहर और तंत्रिका संरचनाओं (ड्यूरा और इंट्राथेकल स्पेस) के कुछ हिस्सों को इंटरलामिनर स्पेस के माध्यम से कैसे देखा जाता है।

फिगर 14। काठ के इंटरट्रांसवर्स स्पेस के माध्यम से और आर्टिकुलर प्रक्रिया के स्तर पर दाहिने काठ के पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र का पैरामेडियन ट्रांसवर्स तिरछा स्कैन, काठ के प्लेक्सस को एक हाइपोचोइक इंट्रामस्क्युलर स्पेस (पसोआ कंपार्टमेंट) के भीतर एक असतत हाइपरेचोइक संरचना के रूप में पेसो के पोस्टरोमेडियल पहलू में दिखा रहा है। मांसपेशी।

फिगर 15। (एक) शैमरॉक विधि के लिए पार्श्व स्कैन के दौरान रोगी (लेटरल डीक्यूबिटस) और यूएस ट्रांसड्यूसर की स्थिति। (बी) यूएस ट्रांसड्यूसर और यूएस बीम का विमान काठ के पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र के अनुप्रस्थ संरचनात्मक खंड पर आरोपित किया गया है, यह दर्शाता है कि स्कैन के दौरान यूएस बीम कैसे असंगत है (स्कैन की धुरी) और संरचनाओं की कल्पना की जाती है।

फिगर 16। शेमरॉक विधि के दौरान काठ के पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र का अनुप्रस्थ सोनोग्राम, अनुप्रस्थ प्रक्रिया के स्तर पर यूएस बीम को प्रतिध्वनित किया गया।

धनु सोनोएनाटॉमी

एक धनु सोनोग्राम पर, काठ का अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं को उनके हाइपरेचोइक प्रतिबिंब और एक पूर्वकाल द्वारा पहचाना जाता है ध्वनिक छाया (देखें आंकड़े 11 और 12), जो हड्डी की खासियत है। अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं की ध्वनिक छाया एक सोनोग्राफिक पैटर्न उत्पन्न करती है जिसे "त्रिशूल चिन्ह" कहा जाता है (देखें आंकड़े 11 और 12) एक त्रिशूल के आकार में इसकी समानता के कारण (लैटिन, ट्राइडेंस या ट्राइडेंटिस में)।

पसोस पेशी को ध्वनिक खिड़की के माध्यम से देखा जाता है (देखें आंकड़े 11 और 12त्रिशूल की मांसपेशियों की विशिष्ट हाइपोचोइक पृष्ठभूमि के खिलाफ कई अनुदैर्ध्य हाइपरेचोइक स्ट्राइक के रूप में (देखें चित्रा 11) काठ का जाल नसों को पेसो पेशी के पीछे के पहलू में अनुदैर्ध्य हाइपरेचोइक संरचनाओं के रूप में देखा जाता है (देखें। चित्रा 11) किसी को ध्यान देना चाहिए कि पेसो पेशी के भीतर सभी हाइपरेचोइक छाया या स्ट्राइप नसें नहीं हैं क्योंकि पेसो पेशी में इंट्रामस्क्युलर टेंडन होते हैं, जो हाइपरेचोइक छाया भी उत्पन्न करते हैं (चित्रा 20).

फिगर 17। शेमरॉक विधि के दौरान काठ के पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र का अनुप्रस्थ सोनोग्राम, जिसमें यूएस बीम इंटरट्रांसवर्स स्पेस के माध्यम से और कशेरुकाओं की कलात्मक प्रक्रिया के स्तर पर प्रतिध्वनित होता है। ईएसएम, इरेक्टर स्पाइन मसल; आईटीएस, इंट्राथेकल स्पेस; आईवीसी, अवर वेना कावा; पीएम, पेसो पेशी; क्यूएलएम, क्वाड्रैटस लम्बोरम मांसपेशी; वीबी, कशेरुक शरीर।

फिगर 18। काठ का पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र की बिप्लानार यूएस छवि, शेमरॉक विधि से प्राप्त की गई, जिसमें यूएस बीम काठ के इंटरट्रांसवर्स स्पेस के माध्यम से और आर्टिकुलर प्रक्रिया के स्तर पर प्रतिध्वनित हुई। ध्यान दें कि अनुप्रस्थ अक्ष (एक) प्राथमिक डेटा अधिग्रहण विमान है और द्वितीयक डेटा अधिग्रहण विमान के साथ संबंधित ऑर्थोगोनल छवि ([ए] में नीले तीर के साथ बिंदीदार रेखा) एक राज्याभिषेक दृश्य है (बी) पेसो पेशी के भीतर काठ का जाल नसों को दिखा रहा है।

फिगर 19। शेमरॉक विधि से प्राप्त काठ के पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र की रंग डॉपलर छवि। काठ का धमनी की पृष्ठीय शाखा से पसोस पेशी के पीछे के पहलू में डॉपलर संकेत पर ध्यान दें।

फिगर 20। सोनोग्राम पेसो पेशी के भीतर इंट्रामस्क्युलर टेंडन दिखाते हैं। उन्हें के रूप में देखा जाता है (एक) एक धनु सोनोग्राम में हाइपरेचोइक स्ट्राइक या (बी) अनुप्रस्थ सोनोग्राम में कई हाइपरेचोइक स्पेकल्स के रूप में। पीएमटीओएस-एपी, आर्टिकुलर प्रक्रिया के स्तर पर पैरामेडियन ट्रांसवर्स ओब्लिक स्कैन।

फिर भी, काठ का जाल की नसों को इंट्रामस्क्युलर टेंडन से अलग किया जा सकता है क्योंकि वे मांसपेशी फाइबर की तुलना में मोटे होते हैं, पेसो पेशी के माध्यम से एक तिरछा पाठ्यक्रम लेते हैं (देखें। चित्रा 11), और स्थानीय संवेदनाहारी इंजेक्शन के बाद बेहतर कल्पना की जाती है। एक पार्श्व रूप से तैनात यूएस ट्रांसड्यूसर यूएस "ट्राइडेंट" के बिना "सब-इष्टतम" धनु सोनोग्राम का उत्पादन करेगा, लेकिन गुर्दे के निचले ध्रुव के साथ, जो क्वाड्रैटस लम्बोरम मांसपेशी के पूर्वकाल में स्थित है और कुछ रोगियों में L3-L4 स्तर तक पहुंच सकता है।

अनुप्रस्थ सोनोएनाटॉमी

Kirchmair और उनके सहयोगियों ने LPB के लिए प्रासंगिक काठ के पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र के विस्तृत अनुप्रस्थ सोनोएनाटॉमी का वर्णन करने वाले पहले व्यक्ति थे। हालांकि, वे उन शवों और स्वयंसेवकों में लम्बर प्लेक्सस को चित्रित करने में असमर्थ थे, जिनकी उन्होंने जांच की, जिसके लिए उन्होंने कम आवृत्ति वाले यूएस के उपयोग के कारण स्थानिक संकल्प के नुकसान को जिम्मेदार ठहराया। लेखक के समूह ने हाल ही में प्रदर्शित किया है कि पैरामेडियन ट्रांसवर्स ऑब्लिक स्कैन (पहले वर्णन करें) का उपयोग करके काठ की तंत्रिका जड़, काठ का पैरावेर्टेब्रल स्पेस, लम्बर प्लेक्सस और पेसो कम्पार्टमेंट को सटीक रूप से चित्रित करना संभव है।

एक विशिष्ट PMTOS-TP पर (देखें चित्रा 10b), एरेक्टर स्पाइना पेशी, अनुप्रस्थ प्रक्रिया, पेसो प्रमुख पेशी, क्वाड्रैटस लम्बोरम पेशी, और कशेरुक शरीर की एंटेरोलेटरल सतह स्पष्ट रूप से दिखाई देती हैं (देखें चित्रा 13).
पसोस पेशी हाइपोइकोइक प्रतीत होती है, लेकिन हाइपरेकोजेनेसिटी के कई क्षेत्र भी पेशी के मध्य भाग के भीतर परस्पर जुड़े हुए हैं (देखें। चित्रा 13) ये हाइपरेचोइक स्पेकल्स पेसो पेशी के इंट्रामस्क्युलर टेंडन फाइबर का प्रतिनिधित्व करते हैं और इलियाक शिखा के स्तर से नीचे अधिक स्पष्ट होते हैं।
अवर वेना कावा (IVC; दाईं ओर) और महाधमनी (बाईं ओर) भी कशेरुक शरीर के पूर्वकाल की पहचान की जाती है (देखें चित्रा 13) और पीएमटीओएस प्रदर्शन करते समय देखने के लिए उपयोगी स्थलचिह्न हैं। गुर्दे का निचला ध्रुव, जो L3-L4 स्तर तक विस्तारित हो सकता है, क्वाड्रैटस लम्बोरम और पेसो मांसपेशियों की पूर्वकाल सतहों से निकटता से संबंधित है और अक्सर एक अंडाकार संरचना के रूप में देखा जाता है जो रेट्रोपरिटोनियल स्पेस में श्वसन के साथ समकालिक रूप से चलती है (चित्रा 21) अनुप्रस्थ प्रक्रिया की ध्वनिक छाया पीएमटीओएस-टीपी के दौरान पेसो पेशी के पीछे के पहलू को अस्पष्ट करती है (देखें चित्रा 13) इसलिए, पीएमटीओएस-टीपी स्कैन विंडो के माध्यम से काठ की तंत्रिका जड़ और काठ का जाल शायद ही कभी देखा जाता है। हालांकि, ड्यूरा और इंट्राथेकल स्पेस के साथ स्पाइनल कैनाल को पीएमटीओएस-टीपी के दौरान देखा जा सकता है (देखें चित्रा 13) इंटरलामिनर स्पेस के माध्यम से यूएस सिग्नल के स्पाइनल कैनाल में प्रवेश करने के कारण (देखें चित्रा 13) काठ का पैरावेर्टेब्रल स्कैन के दौरान तंत्रिका संरचनाओं की कल्पना करने में सक्षम होने के कारण एलपीबी के बाद एपिड्यूरल प्रसार का दस्तावेजीकरण करने में उपयोगी हो सकता है।

फिगर 21। इंटरट्रांसवर्स स्पेस के माध्यम से और आर्टिकुलर प्रोसेस (पीएमटीओएस-एपी) के स्तर पर दाएं काठ के पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र का पैरामेडियन ट्रांसवर्स ओब्लिक स्कैन। काठ की तंत्रिका जड़ को इंटरवर्टेब्रल फोरामेन से निकलते हुए देखा जाता है। यह भी ध्यान दें कि इस सोनोग्राम में दाहिनी किडनी का निचला ध्रुव पेसो पेशी के सामने दिखाई देता है।

इसके विपरीत, पीएमटीओएस के दौरान लम्बर इंटरट्रांसवर्स स्पेस के माध्यम से और आर्टिकुलर प्रक्रिया (पीएमटीओएस-एपी) के स्तर पर (देखें चित्रा 10c), इरेक्टर स्पाइना, पेसो, और क्वाड्रैटस लम्बोरम मांसपेशियों के अलावा, इंटरवर्टेब्रल फोरामेन, आर्टिकुलर प्रक्रिया, और काठ का तंत्रिका जड़ स्पष्ट रूप से चित्रित किया गया है (देखें चित्रा 14) एलपीवीएस को इंटरवर्टेब्रल फोरामेन से सटे एक हाइपोचोइक स्पेस के रूप में भी देखा जाता है (देखें चित्रा 14), और काठ की तंत्रिका जड़ को पैरावेर्टेब्रल स्पेस में प्रवेश करने के लिए फोरामेन से बाहर निकलते हुए देखा जा सकता है (देखें चित्रा 14).
इंटरवर्टेब्रल फोरामेन से बाहर निकलने के बाद, काठ का तंत्रिका जड़ सीधे इंटरवर्टेब्रल फोरामेन के विपरीत पेसो पेशी में प्रवेश नहीं करता है, जहां से यह निकलता है (देखें। चित्रा 14), लेकिन एक कठिन दुम पाठ्यक्रम लेता है (देखें चित्रा 14), काठ का जाल में शामिल होने के लिए नीचे कशेरुकी स्तर पर पेसो पेशी में प्रवेश करना। काठ का जाल एक हाइपोचोइक स्थान के भीतर एक अलग हाइपरेचोइक संरचना के रूप में देखा जाता है, पेसो कम्पार्टमेंट, पेसो पेशी के पीछे के पहलू में (देखें। चित्रा 14) शेमरॉक विधि द्वारा निर्मित एक अनुप्रस्थ सोनोग्राम में (देखें चित्रा 15), psoas, erector spinae, और quadratus lumborum मांसपेशियों को भी स्पष्ट रूप से देखा जाता है (देखें आंकड़े 16, 17, 18 और 19) अनुप्रस्थ प्रक्रिया के चारों ओर तीन मांसपेशियों की शारीरिक व्यवस्था- यानी, पेसो पेशी पूर्वकाल में पड़ी है, इरेक्टर स्पाइना पेशी पीछे की ओर पड़ी है, और क्वाड्रैटस लम्बोरम पेशी शीर्ष पर पड़ी है (देखें। चित्रा 16) - एक सोनोग्राफिक पैटर्न तैयार करता है जिसकी तुलना "शेमरॉक" के आकार से की गई है, जिसमें मांसपेशियां इसके तीन पत्तों का प्रतिनिधित्व करती हैं। काठ की तंत्रिका जड़ को कशेरुक शरीर और अनुप्रस्थ प्रक्रिया के बीच के कोण के करीब भी देखा जा सकता है (देखें। चित्रा 16) और पसोस पेशी के पीछे के हिस्से के भीतर काठ का जाल, आमतौर पर अनुप्रस्थ प्रक्रिया से लगभग 2 सेमी आगे (देखें आंकड़े 17 और 18) इस स्थिति से, यदि ट्रांसड्यूसर को सावधानी से झुकाया जाता है, तो L4 अनुप्रस्थ प्रक्रिया की ध्वनिक छाया गायब हो जाती है, और यूएस बीम अब इंटरट्रांसवर्स स्पेस के माध्यम से और L4 कशेरुकाओं की आर्टिकुलर प्रक्रिया के स्तर पर, जैसा कि देखा गया है, के समान है। PMTOS-AP के साथ (देखें चित्रा 17) नतीजतन, पेसो, इरेक्टर स्पाइना, और क्वाड्रैटस लम्बोरम मांसपेशियों के अलावा, इंटरवर्टेब्रल फोरामेन और लम्बर प्लेक्सस की भी कल्पना की जा सकती है (देखें। चित्रा 17).

अल्ट्रासाउंड-गाइडेड लम्बर प्लेक्सस ब्लॉक

यद्यपि धनु और अनुप्रस्थ स्कैन दोनों के साथ एलपीबी के लिए प्रासंगिक शरीर रचना को परिभाषित करना संभव है, यह ज्ञात नहीं है कि यूएसजी एलपीबी के लिए कौन सा दृष्टिकोण सबसे अच्छा है। इसलिए, यूएसजी एलपीबी के लिए उपयोग की जाने वाली इष्टतम तकनीक की सिफारिश करना संभव नहीं है। लेखक का मानना ​​​​है कि यूएसजी एलपीबी पर डेटा की कमी केवल यूएस स्कैन करने, सोनोग्राम की व्याख्या करने और हस्तक्षेप करने के लिए आवश्यक अधिक से अधिक कौशल को दर्शाती है, जो कि गहराई पर है। इसलिए, यूएसजी एलपीबी को एक उन्नत-कौशल-स्तरीय ब्लॉक माना जाना चाहिए और उचित स्तर का प्रशिक्षण और कौशल हासिल करने के बाद ही प्रदर्शन किया जाना चाहिए।
इसके अलावा, चूंकि यूएस स्कैन में पसोस पेशी के भीतर काठ की प्लेक्सस नसों को सटीक रूप से चित्रित करना हमेशा संभव नहीं होता है, इसलिए इसका उपयोग करना विवेकपूर्ण है परिधीय तंत्रिका उत्तेजना यूएसजी एलपीबी के दौरान तंत्रिका स्थानीयकरण के लिए यूएस (दोहरे मार्गदर्शन) के संयोजन के साथ।

अल्ट्रासाउंड-निर्देशित लम्बर प्लेक्सस ब्लॉक तकनीक

निम्नलिखित खंड यूएसजी एलपीबी के लिए उपयोग की जाने वाली विभिन्न तकनीकों का संक्षेप में वर्णन करता है।

1. यूएसजी एलपीबी ट्राइडेंट व्यू का उपयोग करना
जैसा कि ऊपर वर्णित है, रोगी के साथ पार्श्व डीक्यूबिटस स्थिति में एक पैरामेडियन धनु स्कैन किया जाता है, जिसके किनारे को सबसे ऊपर अवरुद्ध किया जाता है (देखें चित्रा 9 और 10) एक बार जब काठ का अमेरिकी त्रिशूल का इष्टतम दृश्य प्राप्त हो जाता है (चित्रा 22), एक तंत्रिका उत्तेजक से जुड़ी एक अछूता तंत्रिका ब्लॉक सुई, यूएस ट्रांसड्यूसर के दुम के अंत से विमान में डाली जाती है (देखें चित्रा 22).

फिगर 22। काठ का पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र का धनु सोनोग्राम "त्रिशूल" दृश्य दिखा रहा है। पसोस पेशी अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं के बीच ध्वनिक खिड़की में देखी जाती है और इसकी विशिष्ट धारीदार उपस्थिति से पहचानी जाती है। काठ का जाल का हिस्सा भी L3 और L4 कशेरुकाओं की अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं के बीच psoas पेशी के पीछे के पहलू में एक हाइपरेचोइक छाया के रूप में देखा जाता है। इनसेट फोटोग्राफ यूएस ट्रांसड्यूसर के अभिविन्यास और उस दिशा को दिखाता है जिसमें ट्राइडेंट व्यू के माध्यम से यूएसजी एलपीबी के दौरान ब्लॉक सुई को (प्लेन में) पेश किया जाता है।

उद्देश्य काठ का अमेरिकी त्रिशूल की ध्वनिक खिड़की के माध्यम से ब्लॉक सुई का मार्गदर्शन करना है; वह है, L3 और L4 की अनुप्रस्थ प्रक्रिया के बीच के स्थान के माध्यम से psoas प्रमुख पेशी के पीछे के पहलू में जब तक कि सुई-तंत्रिका संपर्क की कल्पना नहीं की जाती है या एक ipsilateral क्वाड्रिसेप्स मांसपेशी संकुचन प्राप्त नहीं होता है। नकारात्मक आकांक्षा के बाद, स्थानीय संवेदनाहारी (20% रोपाइवाकेन या लेवोबुपिवाकाइन की 25-0.5 एमएल) की एक उपयुक्त खुराक को 2-3 मिनट में एलिकोट्स में इंजेक्ट किया जाता है और रोगी की बारीकी से निगरानी की जाती है।
psoas पेशी के पीछे के पहलू के भीतर स्थानीय संवेदनाहारी के प्रसार को वास्तविक समय में देखा जा सकता है, और काठ का जाल की नसों को स्थानीय संवेदनाहारी इंजेक्शन के बाद बेहतर रूप से देखा जा सकता है (देखें। चित्रा 22).

2. यूएसजी एलपीबी पैरामेडियन ट्रांसवर्स स्कैन का उपयोग करना
मूल रूप से किर्चमेयर और कैडवर्स में उनके सहयोगियों द्वारा वर्णित, इस तकनीक में L3-L4 या L4-L5 स्तर पर psoas प्रमुख मांसपेशी (जैसा कि ऊपर वर्णित है) को चित्रित करने के लिए काठ का पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र का अनुप्रस्थ स्कैन करना शामिल है। L4-L5 स्तर पर psoas पेशी का पता लगाना मुश्किल हो सकता है क्योंकि iliac शिखा ट्रांसड्यूसर प्लेसमेंट में हस्तक्षेप करती है, विशेष रूप से एक बड़े पदचिह्न (60 मिमी) के साथ घुमावदार सरणी ट्रांसड्यूसर। जैसा कि ऊपर वर्णित है, लेखक पार्श्व स्थिति में तैनात रोगी के साथ पीएमटीओएस-एपी करना पसंद करता है (चित्रा 23) क्योंकि यह एलपीबी के लिए प्रासंगिक शरीर रचना का बेहतर दृश्य प्रदान करता है। एक बार इष्टतम पीएमटीओएस-एपी दृश्य प्राप्त हो जाने पर (देखें चित्रा 14), एक तंत्रिका उत्तेजक से जुड़ी एक इन्सुलेटेड ब्लॉक सुई, यूएस ट्रांसड्यूसर और यूएस बीम (इन-प्लेन तकनीक) के विमान में औसत दर्जे का डाला जाता है (चित्र 23-24a).

फिगर 23। रोगी की स्थिति, एनेस्थेसियोलॉजिस्ट, यूएस सिस्टम, और यूएस ट्रांसड्यूसर ओरिएंटेशन एक पैरामेडियन ट्रांसवर्स ओब्लिक स्कैन के दौरान लम्बर इंटरट्रांसवर्स स्पेस के माध्यम से और आर्टिकुलर प्रक्रिया के स्तर पर।

फिगर 24। यूएस ट्रांसड्यूसर की स्थिति और यूएस बीम का प्लेन, जिसे एक ट्रांसवर्स एनाटोमिकल सेक्शन (L4 वर्टेब्रल लेवल) पर सुपरइम्पोज़ किया गया है, जो विज़िबल ह्यूमन प्रोजेक्ट® पुरुष डेटासेट से प्रस्तुत किया गया है, जो प्रासंगिक लम्बर पैरावेर्टेब्रल एनाटॉमी को दर्शाता है और यूएस बीम कैसे है के दौरान पागल (एक) आर्टिकुलर प्रोसेस (पीएमटीओएस-एपी) के स्तर पर पैरामेडियन ट्रांसवर्स ओब्लिक स्कैन और (बी) तिपतिया घास विधि। दोनों विधियों में यूएस बीम के साथ तंत्रिका ब्लॉक सुई के संबंध (समान में) पर ध्यान दें।

सुई डालने का बिंदु मध्य रेखा से 4 सेमी पार्श्व के एक बिंदु से मेल खाता है और उसी स्थान पर जहां कोई लैंडमार्क-आधारित एलपीबी के दौरान ब्लॉक सुई डालेगा (देखें चित्रा 23) ब्लॉक सुई धीरे-धीरे वास्तविक समय के अमेरिकी मार्गदर्शन के तहत पेसो पेशी के पीछे के पहलू तक उन्नत होती है, और सुई-तंत्रिका संपर्क को देखकर सुई की नोक की सही स्थिति की पुष्टि की जाती है (चित्रा 25) और/या एक ipsilateral क्वाड्रिसेप्स मांसपेशी संकुचन (ज्यादातर बाद वाला)। यूएस ट्रांसड्यूसर की पार्श्व सीमा से ब्लॉक सुई डालने और पार्श्व से औसत दर्जे की दिशा में पेसो पेशी की ओर विमान में आगे बढ़ने की भी खबरें हैं।

फिगर 25। काठ का पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र के सोनोग्राम सुई-काठ का जाल संबंध दिखाते हुए जब एक यूएसजी एलपीबी के दौरान एक ipsilateral क्वाड्रिसेप्स मांसपेशी संकुचन प्राप्त होता है। (एक) आर्टिकुलर प्रोसेस (पीएमटीएस-एपी) के स्तर पर पैरामेडियन ट्रांसवर्स ओब्लिक स्कैन। (बी) एक ही रोगी में धनु सोनोग्राम, अवलोकन की सटीकता को मान्य करता है। इन-प्लेन सुई सम्मिलन की दिशा पर भी ध्यान दें।

जैसा कि ऊपर वर्णित है, काठ का जाल सभी रोगियों में सोनोग्राफिक रूप से नहीं देखा जाता है, लेकिन जब कल्पना की जाती है, तो इसे पेसो पेशी के पीछे के हिस्से में एक हाइपरेचोइक संरचना के रूप में देखा जाता है (देखें। चित्रा 25) चूंकि ब्लॉक सुई को यूएस बीम के विमान में डाला जाता है, इसलिए इसे वास्तविक समय में देखा और ट्रैक किया जा सकता है (देखें चित्रा 25) नकारात्मक आकांक्षा के बाद, स्थानीय संवेदनाहारी (20% रोपाइवाकेन या लेवोबुपिवाकेन की 25-0.5 एमएल) की एक उपयुक्त खुराक को 2-3 मिनट के लिए एलिकोट्स में इंजेक्ट किया जाता है और रोगी की बारीकी से निगरानी की जाती है (चित्रा 26) कभी-कभी, सुई डालने के दौरान या स्थानीय संवेदनाहारी इंजेक्शन के बाद अमेरिकी छवि पर सुई-तंत्रिका संपर्क की कल्पना की जा सकती है (देखें चित्रा 25) इसके अलावा, स्थानीय संवेदनाहारी इंजेक्शन के बाद काठ का जाल बेहतर रूप से देखा जाता है, क्योंकि हाइपोचोइक स्थानीय संवेदनाहारी काठ का जाल नसों को घेर लेती है (आंकड़े 26 और 27).

फिगर 26। यूएसजी एलपीबी के दौरान और स्थानीय संवेदनाहारी (एलए) इंजेक्शन के बाद काठ के पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र का अनुप्रस्थ सोनोग्राम। एलए द्वारा लम्बर प्लेक्सस के सापेक्ष एलए के प्रसार और पीएसओएस कम्पार्टमेंट (छोटे सफेद तीर) की दूरी पर ध्यान दें।

फिगर 27। आर्टिकुलर प्रक्रिया (पीएमटीओएस-एपी) के स्तर पर और स्थानीय संवेदनाहारी इंजेक्शन के बाद यूएसजी एलपीबी के दौरान काठ का पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र का धनु सोनोग्राम। psoas पेशी के पीछे के पहलू में hyperechoic काठ का जाल तंत्रिका पर ध्यान दें और psoas डिब्बे के भीतर तंत्रिका (सामने, पीछे, और एक क्रैनियोकॉडल दिशा में) के सापेक्ष LA का वितरण करें।

3. तिपतिया विधि
Sauter और उनके सहयोगियों ने हाल ही में USG LPB के लिए एक वैकल्पिक दृष्टिकोण का वर्णन किया है, जिसे वे "शेमरॉक विधि" के रूप में संदर्भित करते हैं।चित्रा 24b)।" जैसा कि ऊपर वर्णित है, एक अनुप्रस्थ स्कैन पार्श्व पर और इलियाक शिखा के ठीक ऊपर किया जाता है, जिसमें रोगी पार्श्व स्थिति में होता है और पक्ष को सबसे ऊपर अवरुद्ध किया जाता है (देखें। आंकड़े 15 ए, बी और 24b) एक बार "शेमरॉक" का सोनोग्राफिक पैटर्न L4 अनुप्रस्थ प्रक्रिया के स्तर पर प्राप्त हो जाता है (देखें चित्रा 16), यूएस ट्रांसड्यूसर थोड़ा सावधानी से झुका हुआ है जब तक कि अनुप्रस्थ प्रक्रिया की ध्वनिक छाया की कल्पना नहीं की जाती है (देखें चित्रा 17).

यह दृश्य L4–5 इंटरट्रांसवर्स स्पेस के माध्यम से LPB के लिए प्रासंगिक शरीर रचना के अनुप्रस्थ दृश्य का प्रतिनिधित्व करता है। इसके बाद रोगी की पीठ पर एक रेखा खींची जाती है जो आईएस ट्रांसड्यूसर के मध्य अंत के केंद्र से मध्य रेखा (पीछे) तक फैली होती है। इस रेखा के साथ मध्य रेखा से 4 सेमी की दूरी पर एक तंत्रिका ब्लॉक सुई डाली जाती है (चित्रा 28) और वास्तविक समय के अमेरिकी मार्गदर्शन (इन-प्लेन सुई सम्मिलन; चित्रा 29a) जब तक सुई की नोक L3 तंत्रिका जड़ के करीब न हो। तंत्रिका उत्तेजना सुई लगाने के सही स्थान की पुष्टि के लिए अमेरिका के साथ संयोजन के रूप में इस्तेमाल किया जाना चाहिए, जिसके बाद रोपाइवाकेन या लेवोबुपिवाकेन 20% के 30-0.5 एमएल को धीरे-धीरे इंजेक्ट किया जाता है, जबकि पेसो पेशी के पीछे के पहलू में दवा के पेरिन्यूरल प्रसार की कल्पना की जाती है (चित्रा 29b).

फिगर 28। यूएस एलपीबी की शेमरॉक विधि। (ए) रोगी की स्थिति (पार्श्व डीक्यूबिटस), एनेस्थेसियोलॉजिस्ट, और यूएस ट्रांसड्यूसर और सुई सम्मिलन की साइट और दिशा। (बी) यूएस बीम (प्लेन में) और पैरावेर्टेब्रल एनाटॉमी के प्लेन के सापेक्ष ब्लॉक सुई का नकली पथ।

फिगर 29। अनुप्रस्थ सोनोग्राम दिखा रहा है (एक) लम्बर पैरावेर्टेब्रल एनाटॉमी के सापेक्ष सुई लगाने की दिशा और (बी) शेमरॉक पद्धति का उपयोग करते हुए यूएसजी एलपीबी के दौरान स्थानीय संवेदनाहारी (एलए) फैलता है।

इस दृष्टिकोण के साथ तकनीकी चुनौती यह है कि हालांकि ब्लॉक सुई को विमान में डाला जाता है, शुरू में सुई की कल्पना करना बहुत चुनौतीपूर्ण हो सकता है, क्योंकि यूएस स्कैन और सुई सम्मिलन के लिए साइट काफी दूरी से अलग होती हैं (देखें। चित्रा 28) फिर भी, अनुभव के साथ, सुई विज़ुअलाइज़ेशन को आसानी से पूरा किया जा सकता है।

अल्ट्रासाउंड गाइडेड लम्बर प्लेक्सस ब्लॉक के मोती और नुकसान

काठ का पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र अत्यधिक संवहनी होता है और इसमें आरोही काठ की नसें और काठ की धमनियां होती हैं, जिनका उपयोग करके कल्पना की जा सकती है रंग और शक्ति डॉपलर यूएस (देखें आंकड़े 7 और 19) psoas कंपार्टमेंट सहित psoas प्रमुख मांसपेशी के पदार्थ के भीतर रक्त वाहिकाओं (धमनियों और नसों) का एक समृद्ध नेटवर्क भी होता है। काठ की धमनी की पृष्ठीय शाखा भी अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं और पेसो पेशी के पीछे के पहलू से निकटता से संबंधित है (देखें। चित्रा 7b), जहां काठ का जाल स्थित है।

इसलिए, इस रक्त वाहिका को एलपीबी के दौरान सुई से संबंधित चोट का खतरा हो सकता है क्योंकि यह सीधे आगे बढ़ने वाली सुई के रास्ते में है (देखें। चित्रा 7) काठ का पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र की संवहनी को ध्यान में रखते हुए, यह आश्चर्य की बात नहीं है कि स्थानीय संवेदनाहारी और पेसो के अनजाने इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन रक्तगुल्म एलपीबी के बाद वर्णित किया गया है। यही कारण है कि हल्के से मध्यम रोगियों में एलपीबी पर विचार करते समय सावधानी बरतनी चाहिए coagulopathy या थ्रोम्बोप्रोफिलैक्सिस प्राप्त करने वाले रोगियों में; हमारी वर्तमान समझ के आधार पर, ऐसी स्थितियों को एलपीबी के लिए एक सापेक्ष contraindication माना जा सकता है। उस ने कहा, पोस्टऑपरेटिव थ्रोम्बोप्रोफिलैक्सिस की शुरुआत से पहले एलपीबी (एकल इंजेक्शन और निरंतर तकनीक दोनों) के सुरक्षित उपयोग की रिपोर्टें हैं और अंतरराष्ट्रीय सामान्यीकृत अनुपात (आईएनआर) के साथ थ्रोम्बोप्रोफिलैक्सिस और / या एस्पिरिन प्राप्त करने वाले मरीजों में कैथेटर को हटाने की खबरें हैं। 1.5 के बराबर या उससे अधिक। हालांकि, इस तरह के परिणामों की व्याख्या करने में सावधानी बरतनी चाहिए, क्योंकि जिस साइट पर एलपीबी किया जाता है वह गैर-संपीड़ित होता है, और रेट्रोपेरिटोनियल हेमेटोमा एलपीबी को जटिल बनाने की पिछली रिपोर्टें हैं। इसके अलावा, वर्तमान में एलपीबी के लिए बहुत कम साक्ष्य-आधारित संकेत हैं।

बुजुर्गों में कंकाल की मांसपेशियों की गूंज तीव्रता (ईआई) काफी बढ़ जाती है, और मांसपेशियों और उम्र के ईआई के बीच एक मजबूत संबंध है। इसलिए, अमेरिकी छवियों में, बुजुर्गों में काठ का पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र युवा रोगियों की तुलना में अधिक सफेद और चमकीला दिखाई देता है, और मांसपेशियों और आस-पास की संरचनाओं के बीच विपरीतता का भी नुकसान होता है, जिससे काठ का जाल को चित्रित करना अधिक कठिन हो जाता है। इसलिए, यूएसजी एलपीबी में बुजुर्ग बहुत चुनौतीपूर्ण हो सकता है। मोटे लोगों में भी यही सच है, क्योंकि अत्यधिक वसा एलपीबी के दौरान लम्बर पैरावेर्टेब्रल एनाटॉमी की यूएस इमेजिंग और यूएस मार्गदर्शन को मुश्किल बना सकता है। Gadsden और उनके सहयोगियों ने हाल ही में यह भी प्रदर्शित किया है कि स्थानीय संवेदनाहारी के इंजेक्शन के तहत उच्च दबाव (> 20 साई) लम्बर प्लेक्सस ब्लॉक के दौरान अवांछित द्विपक्षीय संवेदी मोटर ब्लॉक और न्यूरैक्सियल ब्लॉक की एक उच्च घटना होती है। इसलिए, किसी को यह सुनिश्चित करना चाहिए कि USG LPB के दौरान इंजेक्शन का दबाव कम (<15 psi) हो। कभी-कभी, कोई यह भी देख सकता है कि यूएसजी एलपीबी के दौरान, सुई की नोक पेसो पेशी के पीछे के पहलू में होती है लेकिन कोई मोटर प्रतिक्रिया नहीं होती है। यह एक असामान्य घटना नहीं हो सकती है, यह देखते हुए कि यह आमतौर पर ऊपरी छोर के ब्लॉक के दौरान देखा जाता है। हालांकि, किसी को यह सुनिश्चित करना चाहिए कि ब्लॉक सुई को ऊपरी काठ के क्षेत्र में अनजाने में नहीं डाला गया है क्योंकि ऊपरी काठ की नसें (L1 और L2) मुख्य रूप से संवेदी तंत्रिकाओं में योगदान करती हैं, और इन तंत्रिकाओं को उत्तेजित करने से मोटर प्रतिक्रिया नहीं हो सकती है।

सारांश

अमेरिकी प्रौद्योगिकी में हालिया प्रगति, अमेरिकी मशीनों की छवि प्रसंस्करण क्षमता, और काठ के पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र की छवि के लिए नए यूएस स्कैन प्रोटोकॉल के विकास ने लम्बर प्लेक्सस ब्लॉक के लिए प्रासंगिक शरीर रचना की छवि बनाना संभव बना दिया है। अमेरिका के साथ, कोई पैरावेर्टेब्रल एनाटॉमी का पूर्वावलोकन करने में सक्षम है, सुई सम्मिलन के लिए सुरक्षित गहराई निर्धारित करता है, वास्तविक समय में ब्लॉक सुई को लक्ष्य तक सटीक रूप से निर्देशित करता है, और इंजेक्शन स्थानीय एनेस्थेटिक के वितरण की कल्पना करता है। ये फायदे बेहतर सटीकता, सुई से संबंधित जटिलताओं को कम करने और बेहतर सफलता में तब्दील हो सकते हैं। यह काठ के पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र की शारीरिक रचना को प्रदर्शित करने के लिए एक उत्कृष्ट शिक्षण उपकरण भी है। हालांकि, एलपीबी के लिए यूएस का उपयोग अभी भी अपनी प्रारंभिक अवस्था में है, और यह लेखक की राय है कि यूएसजी एलपीबी एक उन्नत-कौशल-स्तरीय ब्लॉक है जिसे आवश्यक इमेजिंग और इंटरवेंशनल कौशल हासिल करने के बाद ही किया जाना चाहिए।
प्रकाशित आंकड़ों से पता चलता है कि एलपीबी के लिए प्रासंगिक शरीर रचना की छवि बनाना संभव है, और कई यूएसजी एलपीबी तकनीकों का वर्णन किया गया है। एलपीबी के लिए यूएस की भूमिका को परिभाषित करने और एलपीबी के लिए साक्ष्य-आधारित संकेत स्थापित करने के लिए भविष्य के अनुसंधान की आवश्यकता है।

आभार

डॉ. जुई-एन लिन, एमडी, एनेस्थिसियोलॉजी विभाग, ताइपे मेडिकल यूनिवर्सिटी, ताइवान को उनके संग्रह से "शेमरॉक तकनीक" के सोनोग्राम साझा करने के लिए धन्यवाद (चित्र 29)। कैडेवर एनाटॉमिक सेक्शन इकोले पॉलीटेक्निक फ़ेडेरेल डी लॉज़ेन, विज़िबल ह्यूमन विज़ुअलाइज़ेशन सॉफ़्टवेयर (http://visiblehuman.epfl.ch), और गोल्ड स्टैंडर्ड मल्टीमीडिया (www.gsm.org) में विज़िबल ह्यूमन सर्वर के सौजन्य से हैं। आंकड़े www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत किए गए थे।

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संदर्भ

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