परिचय

स्पाइनल एपिड्यूरल हेमेटोमा (एसईएच) कशेरुक और रीढ़ की हड्डी की नहर के ड्यूरा के बीच ढीले एरोलर ऊतक में रक्त का एक संचय है। आमतौर पर, हेमेटोमा स्पर्शोन्मुख है, लेकिन दुर्लभ मामलों में यह संभावित विनाशकारी न्यूरोलॉजिकल परिणामों के साथ रीढ़ की हड्डी को संकुचित कर देगा। इन लक्षणों में संवेदी व्यवधान, आंत्र और मूत्राशय असंयम, मोटर की कमजोरी, या, गंभीर मामलों में, प्रभावित अंगों का पूर्ण पक्षाघात शामिल है। इस नैदानिक ​​इकाई को पहली बार चिकित्सा साहित्य में 1682 में हिस्टोइरे डी ल'एकेडेमी रोयाल डेस साइंस (वॉल्यूम 2; जीजे डुवेर्नी) में स्पाइनल हेमेटोमा के साथ स्पाइनल एपोप्लेक्सी के रूप में वर्णित किया गया था। लगभग 200 साल बाद, 1869 में, एसईएच के पहले नैदानिक ​​निदान की एक रिपोर्ट लैंसेट में प्रकाशित हुई थी।

SEH प्रकृति में सहज हो सकते हैं या एक आक्रामक प्रक्रिया की स्थापना में हो सकते हैं, जैसे कि काठ का पंचर, तंत्रिका संबंधी संज्ञाहरण, या रीढ़ की सर्जरी। काठ और विशेष रूप से कौडा इक्विना क्षेत्र में मात्रा मुआवजे के लिए उपलब्ध अधिक स्थान की तुलना में इस क्षेत्र में संकुचित रीढ़ की हड्डी की नहर को देखते हुए, हेमेटोमा गर्भाशय ग्रीवा और थोरैसिक क्षेत्रों में लक्षण होने की अधिक संभावना है।

स्पाइनल एपिड्यूरल हेमेटोमा

घटना

रोगसूचक SEH सभी रीढ़ की हड्डी में जगह घेरने वाले घावों के 1% से भी कम के लिए जिम्मेदार है और सालाना केवल 4 प्रति 1 मिलियन लोगों को प्रभावित करता है। एसईएच असंख्य एटियलजि से उत्पन्न होते हैं लेकिन अधिकतर एपिड्यूरल स्पेस में या उसके पास की जाने वाली प्रक्रिया से। उदाहरण के लिए, स्पाइनल सर्जरी के बाद 1% से 33% रोगियों में पोस्टऑपरेटिव इमेजिंग पर एसईएच की उपस्थिति पाई जा सकती है, लेकिन मरीज़ शायद ही कभी कोई न्यूरोलॉजिकल कमी दिखाएंगे। 100 की एक व्यवस्थित समीक्षा में 2010% की रीढ़ की सर्जरी के बाद रोगसूचक एसईएच की समग्र गणना की गई, जिसमें व्यक्तिगत अध्ययन गणना 0.2% और 0% के बीच थी। इसलिए, एसईएच की घटना को नियमित रूप से रोगसूचक एसईएच की घटना के रूप में उद्धृत किया जाता है; अब से इस अध्याय में, अर्हक पद रोगसूचक निहित है।

न्यूरैक्सियल एनेस्थीसिया के बाद एसईएच की घटना ऐतिहासिक रूप से 1 एपिड्यूरल प्लेसमेंट में 150,000 से कम और 1 स्पाइनल एनेस्थेटिक्स में 220,000 से कम होने का अनुमान लगाया गया है। हालांकि, हाल के महामारी विज्ञान के अध्ययनों के अनुसार, घटना बढ़ सकती है। इस अनुमान की पुष्टि एक बड़े पैमाने पर स्वीडिश अध्ययन द्वारा की गई थी, जिसमें 1:18,000 के एपिड्यूरल ब्लॉक के बाद एसईएच की घटना पाई गई थी, यह आंकड़ा 1:200,000 की प्रसूति संबंधी घटनाओं के औसत और 1:3600 की गणना की गई उल्लेखनीय रूप से उच्च घटना का परिणाम है। घुटने के आर्थ्रोप्लास्टी के दौर से गुजर रही बुजुर्ग महिला रोगियों की आबादी में। एक अन्य अध्ययन में 1:4741 की एक समग्र एसईएच घटना दिखाई गई जो कि बढ़कर 1:1000 हो गई यदि मूल्यांकन की गई आबादी को केवल निचले छोर की सर्जरी से गुजरने वाली बुजुर्ग महिलाओं को शामिल करने के लिए संकुचित किया गया था।

इस बड़ी असमानता को इन असंगत रोगी आबादी में जोखिम कारकों की उपस्थिति या अनुपस्थिति के लिए जिम्मेदार ठहराया जा सकता है। गर्भावस्था एक अपेक्षाकृत हाइपरकोएग्युलेबल अवस्था को प्रेरित करती है और प्रसूति रोगी भी बुजुर्ग रोगियों की तुलना में एक बड़े और अधिक आज्ञाकारी एपिड्यूरल स्पेस के साथ छोटे होते हैं। हाल के एक अध्ययन में प्रसूति रोगियों में एसईएच की कम घटनाओं की पुष्टि की गई थी, जिसमें 709,837 रोगियों में एसईएच के कोई मान्यता प्राप्त मामले नहीं थे, जिनका मूल्यांकन पेरिपार्टम अवधि में किया गया था। इस अध्ययन में पेरिऑपरेटिव एपिड्यूरल प्लेसमेंट प्राप्त करने वाले रोगियों में 1:9000 (95% आत्मविश्वास अंतराल [CI]: 1:20,189–1:4330) की घटना देखी गई।

जोखिम के कारण

बढ़ती उम्र के साथ SEH का खतरा बढ़ जाता है। उम्र के साथ एपिड्यूरल स्पेस के आकार में कमी पहली बार 1967 में स्थानीय संवेदनाहारी प्रसार के एक अध्ययन में बताई गई थी।

बुजुर्गों में एसईएच की उच्च घटनाओं के लिए इसे एक्सट्रपलेशन किया जा सकता है क्योंकि रक्त की एक समान मात्रा एक युवा समकक्ष की तुलना में एक बुजुर्ग रोगी के छोटे एपिड्यूरल स्पेस में दबाव बढ़ाएगी। कोई नस्लीय पूर्वाग्रह की सूचना नहीं मिली है, लेकिन महिलाओं में एसईएच अधिक बार होता है। यह संभावित रूप से महिला रोगियों में ऑस्टियोपोरोसिस के उच्च प्रसार द्वारा समझाया जा सकता है, जो कशेरुकी विकृति या फ्रैक्चर और कशेरुक निकायों के विस्तार का कारण बनता है, जिसके परिणामस्वरूप रीढ़ की हड्डी की नहर का संकुचन होता है। एपिड्यूरल स्पेस का ऑस्टियोपोरोटिक संकुचन इसलिए एसईएच के लिंग और उम्र दोनों के लिए जिम्मेदार हो सकता है और एपिड्यूरल लेबर एनाल्जेसिया की तुलना में घुटने के आर्थ्रोप्लास्टी के लिए एपिड्यूरल एनेस्थेसिया के बाद एसईएच की 50 गुना से अधिक वृद्धि की संभावना में योगदान कर सकता है। हालांकि, ऑर्थोपेडिक सर्जिकल आबादी में थ्रोम्बोप्रोफिलैक्सिस एक आवश्यकता है, जो प्रसूति रोगियों की तुलना में एसईएच की अपेक्षाकृत अधिक घटनाओं में योगदान दे सकता है, जिन्हें गहरी शिरा घनास्त्रता के खिलाफ नियमित प्रोफिलैक्सिस की आवश्यकता नहीं होती है।

वास्तव में, एसईएच के लिए सबसे महत्वपूर्ण जोखिम कारक जमावट प्रणाली के एक शारीरिक या आईट्रोजेनिक विकार की उपस्थिति है, जैसे कि यकृत रोग, शराब, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया, या फार्माकोलॉजिकल एंटीकोगुलेशन। हाल के एक पूर्वव्यापी अध्ययन ने आरएच + रक्त प्रकार के रोगियों में रीढ़ की सर्जरी के बाद एसईएच में उल्लेखनीय वृद्धि की पहचान की, 1 एल से अधिक अंतःक्रियात्मक रक्त हानि, हीमोग्लोबिन स्तर 10 ग्राम / डीएल से कम, और एक अंतरराष्ट्रीय सामान्यीकृत अनुपात पहले 2.0 में 48 से अधिक है। घंटे। न्यूरोक्सियल एनाल्जेसिया के साथ-साथ एंटीकोआग्यूलेशन की लंबाई और तीव्रता के साथ एंटीकोआगुलेंट थेरेपी को एपिड्यूरल हेमेटोमा के लिए सबसे महत्वपूर्ण जोखिम कारकों के रूप में पहचाना गया है। सभी एसईएच मामलों में से लगभग एक-चौथाई से एक तिहाई एंटीकोआग्यूलेशन थेरेपी से जुड़े होते हैं। न्यूरैक्सियल एनेस्थेसिया से जुड़े एसईएच के हर मामले की व्यापक समीक्षा में, 87% रोगियों में या तो हेमेटोलॉजिक असामान्यता थी या तकनीकी कठिनाई से जटिल प्रक्रिया थी। स्वतःस्फूर्त हेमेटोमा के मामले दुर्लभ होते हैं, लेकिन जब वे होते हैं तो अक्सर एंटीकोआग्यूलेशन, थ्रोम्बोलिसिस, रक्त डिस्क्रेसिया, कोगुलोपैथिस, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया, नियोप्लाज्म, संवहनी विकृतियां, या कशेरुकी हेमांगीओमा से जुड़े होते हैं।

रोगी के वजन में कमी, जो थक्कारोधी प्रतिक्रिया को बढ़ा सकती है, रक्तस्राव की प्रवृत्ति के लिए एक सैद्धांतिक चिंता का प्रतिनिधित्व करती है और इसे महिलाओं और बुजुर्गों में बढ़ते जोखिम के स्पष्टीकरण के रूप में सुझाया गया है। हालांकि, स्वीडन में, गहरी शिरा घनास्त्रता के खिलाफ प्रोफिलैक्सिस के लिए कम आणविक भार हेपरिन की एक लिंग-विशिष्ट कम खुराक को महिलाओं में एसईएच की अच्छी तरह से वर्णित वृद्धि की घटनाओं में सुधार करने के लिए नहीं दिखाया गया है। थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी रक्तस्राव की जटिलताओं का सबसे बड़ा जोखिम लगाती है, और हाल ही में थ्रोम्बोलिसिस से गुजरने वाले रोगियों में न्यूरैक्सियल प्रक्रियाओं से सावधानी से बचा जाना चाहिए। के बारे में अधिक जानने एंटीकोआगुलंट्स पर मरीजों में न्यूरैक्सियल एनेस्थीसिया और पेरिफेरल नर्व ब्लॉक।

हेमेटोमा की एटियलजि और स्थान

एसईएच का कारण बनने वाले प्रस्तावित कारकों में आघात, थक्कारोधी, थ्रोम्बोलिसिस, काठ का पंचर, एपिड्यूरल या स्पाइनल एनेस्थीसिया, इंटरवेंशनल स्पाइन प्रक्रिया या सर्जरी, कोगुलोपैथी या ब्लीडिंग डायथेसिस, पोर्टल उच्च रक्तचाप के साथ यकृत रोग, संवहनी विकृति, डिस्क हर्नियेशन, कशेरुक हड्डियों की पगेट रोग शामिल हैं। , वलसाल्वा पैंतरेबाज़ी, और उच्च रक्तचाप। सहज एसईएच के सबसे महत्वपूर्ण कारण थक्के विकार हैं, जिन्हें अधिग्रहित किया जा सकता है (जैसे, थक्कारोधी चिकित्सा, दुर्दमता) या जन्मजात (जैसे, हीमोफिलिया)। सहज एपिड्यूरल हेमेटोमास के लिए संवहनी विकृतियां शायद ही कभी जिम्मेदार होती हैं; 4 मामलों की श्रृंखला में केवल 158% और 6.5 मामलों की श्रृंखला में 199% संवहनी विकृति के कारण बताए गए थे। कम-आम पूर्वगामी कारकों में सिस्टमिक ल्यूपस एरिथेमेटोसस, एंकिलॉज़िंग स्पॉन्डिलाइटिस, रुमेटीइड गठिया, पेजेट रोग, डिस्क हर्नियेशन और उच्च रक्तचाप शामिल हैं।

पृष्ठीय शिरापरक जाल रक्तस्राव का सबसे अधिक फंसा हुआ स्रोत है क्योंकि इस जाल में वाल्व की कमी होती है और शारीरिक गतिविधि से बढ़े हुए इंट्रावास्कुलर दबाव के दौरान रक्त प्रवाह में उलट होने की अनुमति देता है। इन नसों में सुरक्षा की कमी होती है क्योंकि वे केवल ढीले एरोलर ऊतक से घिरी होती हैं और इसलिए इंट्रा-पेट या इंट्राथोरेसिक दबाव में अचानक वृद्धि की चपेट में आ जाती हैं, जिससे टूटना और रक्तस्राव होता है। वक्षीय रीढ़ में एपिड्यूरल शिरापरक जाल सबसे प्रमुख है, और सहज SEH सबसे अधिक बार वक्ष और गर्भाशय ग्रीवा के क्षेत्र में होता है, इसके बाद थोरैकोलम्बर क्षेत्र होता है। SEH आमतौर पर थैकल थैली के पीछे या पश्चपात्र होता है (चित्रा 1) क्योंकि रीढ़ की हड्डी की नहर के उदर पहलू में पीछे के अनुदैर्ध्य स्नायुबंधन के लिए ड्यूरल थैली का दृढ़ पालन हेमेटोमा के संचय को रोकता है। वक्ष या काठ का क्षेत्र का पृष्ठीय पहलू आमतौर पर शामिल होता है, और विस्तार आमतौर पर केवल कुछ कशेरुक स्तरों तक ही सीमित होता है।

गर्भवती महिलाओं में, यह प्रस्तावित किया गया है कि गर्भाशय के विस्तार के कारण बढ़े हुए शिरापरक दबाव, गर्भावस्था के हेमोडायनामिक परिवर्तनों के साथ मिलकर, पहले से मौजूद पैथोलॉजिक एपिड्यूरल वेनस प्लेक्सस दीवार के टूटने की संभावना हो सकती है। यद्यपि एक शिरापरक स्रोत सबसे व्यापक रूप से स्वीकार किया जाता है, एसईएच के संभावित धमनी स्रोत के बारे में बहस जारी है, इस सिद्धांत के समर्थकों के साथ यह कहते हुए कि शिरापरक रक्तचाप इंट्राथेकल दबाव से कम है; इसलिए, हालांकि कम दबाव वाले एपिड्यूरल स्पेस में आगे का प्रवाह संभव है, शिरापरक रक्त रीढ़ की हड्डी के संपीड़न का कारण नहीं बन सकता है।

फिगर 1। थोराकोलंबर रीढ़ की धनु चुंबकीय अनुनाद छवियां। T3 से T10 तक T11 तक फैले एक बड़े जटिल एपिड्यूरल हेमेटोमा को T1-भारित छवि (बाएं; तीर) पर हाइपो- और आइसोडेंस सिग्नल विशेषताओं और T2-भारित छवि (दाएं; तीर) पर हाइपरिंटेंस सिग्नल विशेषताओं के साथ देखा जाता है। हेमेटोमा के केंद्र में, रीढ़ की हड्डी वक्षीय कशेरुकाओं के पीछे के पहलू को समाप्त कर देती है

इतिहास और शारीरिक परीक्षा

शास्त्रीय रूप से, एसईएच का वर्तमान लक्षण तीव्र अक्षीय पीठ दर्द है जो संबंधित डर्माटोम तक फैलता है और तंत्रिका जड़ या रीढ़ की हड्डी के संपीड़न के संकेतों के साथ फोकल न्यूरोलॉजिक घाटे में विकसित होता है। दर्द को आम तौर पर एक गंभीर, स्थानीयकृत निरंतर पीठ दर्द के रूप में वर्णित किया जाता है जिसमें रेडिकुलर घटक के साथ या बिना डिस्क हर्नियेशन की नकल हो सकती है, खासकर कंबल रीढ़ की हड्डी में।

पीठ दर्द रीढ़ की हड्डी पर टक्कर के साथ-साथ युद्धाभ्यास से बढ़ जाता है जो खांसने, छींकने या तनाव जैसे इंट्रास्पाइनल दबाव को बढ़ाता है। हालांकि, 2010 के एक विश्लेषण से पता चला है कि निचले छोर की कमजोरी सबसे आम पेश करने वाला संकेत है, हालांकि पीठ दर्द अभी भी एक सामान्य प्रारंभिक लक्षण है। संबद्ध लक्षणों में सुन्नता, कमजोरी और मूत्र या मल असंयम शामिल हो सकते हैं। दर्द की शुरुआत कभी-कभी मामूली तनाव से संबंधित होती है, जैसे कि उठाने, खांसने, छींकने या वलसाल्वा युद्धाभ्यास के साथ, हालांकि अधिकांश मामलों में दर्द की शुरुआत सहज होती है।

रक्तगुल्म के स्तर और आकार के आधार पर, भौतिक निष्कर्षों में एकतरफा या द्विपक्षीय कमजोरी, एकतरफा या द्विपक्षीय रेडिकुलर पेरेस्टेसिया के साथ संवेदी कमी, गहरी कण्डरा सजगता में विभिन्न परिवर्तन, और मूत्राशय या गुदा दबानेवाला यंत्र के स्वर में परिवर्तन शामिल हो सकते हैं। रीढ़ की हड्डी और तंत्रिका जड़ की शिथिलता के लक्षण तेजी से प्रकट होते हैं और पैरापैरेसिस या उच्च वक्ष या ग्रीवा स्थानों में, क्वाड्रिपेरेसिस में प्रगति कर सकते हैं। न्यूरैक्सियल एनेस्थेसिया या लम्बर पंचर से संबंधित एसईएच के मामलों में, नए या प्रगतिशील पोस्टऑपरेटिव न्यूरोलॉजिक लक्षणों की उपस्थिति से चिकित्सक को संभावित एपिड्यूरल हेमेटोमा के प्रति सचेत करना चाहिए।

निदान

जैसा कि पहले उल्लेख किया गया है, एसईएच के नैदानिक ​​​​निष्कर्षों में आमतौर पर पीठ दर्द और मोटर / संवेदी घाटे शामिल होते हैं जो तेजी से पैरापलेजिया, क्वाड्रिप्लेजिया या ऑटोनोमिक डिसफंक्शन में प्रगति कर सकते हैं।

एक एपिड्यूरल हेमेटोमा आमतौर पर एक प्रक्रिया के बाद पहले 24-48 घंटों के भीतर प्रस्तुत होता है। कोई भी नया या प्रगतिशील तंत्रिका संबंधी लक्षण एपिड्यूरल हेमेटोमा सहित किसी भी स्थान-कब्जे वाले घाव को रद्द करने के लिए तत्काल नैदानिक ​​​​मूल्यांकन और नैदानिक ​​​​कार्य की गारंटी देता है। एपिड्यूरल एनाल्जेसिया की उपस्थिति में होने वाली एक तंत्रिका संबंधी कमी स्थानीय संवेदनाहारी से किसी भी योगदान को रद्द करने के लिए, कैथेटर को जगह में छोड़े जाने के साथ, जलसेक को तत्काल बंद कर देती है।

यदि एपिड्यूरल जलसेक तंत्रिका संबंधी अभिव्यक्ति का कारण है, तो संवेदी और मोटर फ़ंक्शन की वापसी पर ध्यान दिया जाएगा। अन्यथा, एक तत्काल वर्कअप और रेडियोग्राफिक इमेजिंग अध्ययन प्राप्त किया जाना चाहिए और एक स्पाइन सर्जन के साथ परामर्श से एक विकसित एपिड्यूरल घाव को रद्द करने की मांग की जानी चाहिए।

तंत्रिका संबंधी घाटे की प्रगति के साथ तीव्र अक्षीय पीठ दर्द के साथ पेश होने वाले रोगी में, तंत्रिका जड़ और रीढ़ की हड्डी के संपीड़न से जुड़े रोगजनक संस्थाओं की उपस्थिति के लिए तत्काल मूल्यांकन एसईएच का अनुकरण करने वाले विविध घावों को अलग करने के लिए आवश्यक है। संदिग्ध एपिड्यूरल हेमेटोमा वाले रोगी की नैदानिक ​​​​प्रस्तुति एपिड्यूरल फोड़ा, रीढ़ की हड्डी की बीमारी, नियोप्लाज्म या तीव्र डिस्क हर्नियेशन के लिए प्रस्तुति के समान हो सकती है। नए या प्रगतिशील पोस्टऑपरेटिव न्यूरोलॉजिक लक्षणों के विभेदक निदान में सर्जिकल न्यूरोप्रैक्सिया, लंबे समय तक या अतिरंजित न्यूरैक्सियल ब्लॉक, पूर्वकाल स्पाइनल आर्टरी सिंड्रोम, एक पहले से मौजूद न्यूरोलॉजिक डिसऑर्डर का तेज होना और पहले से अनियंत्रित न्यूरोलॉजिक स्थिति की प्रस्तुति शामिल है।

रक्तस्राव की सीमा का आकलन करने और संक्रमण की उपस्थिति का निर्धारण करने के लिए प्लेटलेट्स के साथ एक पूर्ण रक्त कोशिका गणना का आदेश दिया जाना चाहिए। प्रोथ्रोम्बिन समय और सक्रिय आंशिक थ्रोम्बोप्लास्टिन समय रक्तस्रावी डायथेसिस की उपस्थिति निर्धारित करते हैं।

एसईएच के उपचार में देरी को कम करने के लिए तेजी से रेडियोलॉजिकल मूल्यांकन आवश्यक है। वर्तमान में, चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग (एमआरआई) रीढ़ की हड्डी की आपात स्थितियों के लिए पसंद का नैदानिक ​​​​इमेजिंग तरीका है क्योंकि यह सभी विमानों में कशेरुक स्तंभ और रीढ़ की हड्डी के तेजी से, गैर-आक्रामक मूल्यांकन की अनुमति देता है। स्पाइनल एमआरआई एक एपिड्यूरल हेमेटोमा के स्थान को चित्रित कर सकता है और संबंधित संवहनी विकृति की पहचान कर सकता है; यह रक्तगुल्म की सीमा के साथ-साथ गर्भनाल संपीड़न की डिग्री के बारे में भी जानकारी प्रदान करेगा। एमआरआई हेमेटोमा की उम्र का आकलन करने में भी मदद कर सकता है (चित्रा 1).

एसईएच के एमआरआई की कालानुक्रमिक विशेषताएं इंट्राक्रैनील रक्तस्राव के साथ देखी जाने वाली समान हैं। अति तीव्र चरण (पहले 6 घंटे) में, इंट्रासेल्युलर ऑक्सीहीमोग्लोबिन की उपस्थिति के परिणामस्वरूप, एसईएच टी 1-भारित छवियों पर रीढ़ की हड्डी की तुलना में और टी 2-भारित छवियों पर हल्के से हाइपरिंटेंस और विषम दिखाई देता है। तीव्र चरण (7-72 घंटे) में, हेमेटोमा अभी भी टी 1-भारित छवियों पर तीव्र है और टी 2-भारित छवियों पर हाइपोटेंस बन जाता है। यह इंट्रासेल्युलर डीऑक्सीहीमोग्लोबिन की उपस्थिति के कारण होता है, जो टी 2 को छोटा करता है। जैसे ही मेथेमोग्लोबिन की सांद्रता बढ़ती है, रक्तगुल्म T1- और T2-भारित छवियों पर अति तीव्र और सजातीय हो जाता है। गैडोलिनियम-एन्हांस्ड मैग्नेटिक रेजोनेंस आर्टेरियोग्राफी (MRA) आगे धमनीविस्फार विकृति की सीमा को परिभाषित कर सकती है।

पारंपरिक कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) में एक एपिड्यूरल हेमेटोमा का निदान करने की क्षमता होती है, लेकिन अगर हेमेटोमा थैकल सैक या रीढ़ की हड्डी के लिए आइसोडेंस है और छवि की गुणवत्ता अक्सर ऊपरी वक्ष क्षेत्र में देखी जाने वाली कलाकृतियों से प्रभावित होती है, तो गलत-नकारात्मक परिणाम दे सकती है। वक्षीय रीढ़ में स्पाइनल सीटी स्कैनिंग नॉनडायग्नोस्टिक हो सकती है, जहां फेफड़े के पैरेन्काइमा और कशेरुक हड्डी के बीच उच्च विपरीतता के कारण काठ और ग्रीवा रीढ़ की तुलना में संकल्प खराब होता है। संवहनी विकृति की उपस्थिति को निश्चित रूप से प्रदर्शित करने के लिए पारंपरिक एंजियोग्राफी की आवश्यकता हो सकती है।
मायलोग्राफी, और बाद में सीटी मायलोग्राफी, पहले एपिड्यूरल हेमेटोमा के निदान के लिए मुख्य तौर-तरीके थे। स्पाइनल सीटी स्कैनिंग के साथ, मायलोग्राफी एसईएच को एक इंट्रास्पाइनल बिकोनवेक्स और रक्त के बराबर घनत्व के साथ हाइपरडेंस घाव के रूप में प्रदर्शित करेगी। हालांकि यह आंशिक या पूर्ण रीढ़ की हड्डी के ब्लॉक के साथ एक एपिड्यूरल घाव प्रदर्शित कर सकता है, निष्कर्ष विशिष्ट नहीं हैं। इसके अलावा, मायलोग्राफी आक्रामक है और रोगी की नैदानिक ​​​​स्थिति को खराब कर सकती है। इसके अलावा, हालांकि यह गैर-विशिष्ट विपरीत ब्लॉक या एक्सट्रैडरल उत्तल संपीड़न के दृश्य के साथ संपीड़न के लक्षण प्रदर्शित कर सकता है, मायलोग्राफी प्रकृति और घाव की वास्तविक सीमा को निर्धारित नहीं कर सकती है। इन तकनीकों का अब संयुक्त राज्य अमेरिका में शायद ही कभी उपयोग किया जाता है क्योंकि एमआरआई स्वर्ण मानक निदान उपाय बन गया है।

रोकथाम, उपचार और रोग का निदान

लम्बर पंचर या एपिड्यूरल एनेस्थेसिया से उन व्यक्तियों से बचना चाहिए जो थक्कारोधी चिकित्सा पर हैं, जिन्हें थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी मिली है, या उन्हें रक्तस्रावी डायथेसिस होने का संदेह है। एनेस्थेसियोलॉजिस्ट से आग्रह किया जाता है कि वे एंटीकोआग्यूलेशन प्रोटोकॉल, नई एंटीकोआगुलेंट दवाओं और वर्तमान दिशानिर्देश सिफारिशों के अपने ज्ञान पर अद्यतित रहें। एंटीथ्रॉम्बोटिक थेरेपी प्राप्त करने वाले रोगी में न्यूरैक्सियल ब्लॉक और कैथेटर हटाने का समय व्यक्तिगत आधार पर किया जाना चाहिए, एक विशिष्ट रोगी के लिए क्षेत्रीय संज्ञाहरण के लाभों के साथ रीढ़ की हड्डी के हेमेटोमा के जोखिम का वजन। द अमेरिकन सोसाइटी ऑफ रीजनल एनेस्थीसिया और यूरोपियन एंड स्कैंडिनेवियन सोसाइटी ऑफ एनेस्थेसियोलॉजिस्ट ने न्यूरैक्सियल एनेस्थेसिया और एंटीकोआग्यूलेशन पर सर्वसम्मति बयान प्रकाशित किए हैं, जो जोखिम वाले रोगी में न्यूरैक्सियल एनेस्थेसिया करने में निर्णय लेने की प्रक्रिया में दिशानिर्देशों के लिए एक अद्यतित स्रोत प्रदान करते हैं। कारक (एंटीकोआगुलंट्स पर मरीजों में न्यूरैक्सियल एनेस्थीसिया और पेरिफेरल नर्व ब्लॉक देखें)।

इसके विपरीत, सर्जिकल रोगियों में एंटीकोआग्यूलेशन के संबंध में कोई दिशानिर्देश मौजूद नहीं है। रीढ़ की सर्जरी के बाद पोस्टऑपरेटिव हेमेटोमा की घटनाओं के बारे में हाल के पूर्वव्यापी अध्ययनों ने निष्कर्ष निकाला है कि शायद रोगियों को गहरी शिरा घनास्त्रता प्रोफिलैक्सिस प्राप्त करना चाहिए क्योंकि इससे एसईएच गठन की संभावना पर कोई प्रभाव नहीं पड़ता है। हालांकि, एसईएच के विनाशकारी परिणामों को देखते हुए रीढ़ की सर्जरी के बाद थ्रोम्बोप्रोफिलैक्सिस की व्यापक संस्था से पहले आगे के संभावित अध्ययन की आवश्यकता है। केस रिपोर्ट ने एपिड्यूरल हेमेटोमा के सफल रूढ़िवादी प्रबंधन का वर्णन किया है। अच्छे परिणाम के साथ गैर-ऑपरेटिव उपचार मुख्य रूप से कॉडा इक्विना स्तर पर स्थानीयकृत हेमटॉमस और हल्के तंत्रिका संबंधी घाटे वाले लोगों में रिपोर्ट किया गया था। ऐसा प्रतीत होता है कि रूढ़िवादी प्रबंधन के साथ पूर्ण वसूली हो सकती है जब रोगी पीठ दर्द और पैर की कमजोरी या सुन्नता की रिपोर्ट करता है लेकिन पैर पक्षाघात का प्रदर्शन नहीं करता है। क्लॉटिंग असामान्यताओं का उलटा, तंत्रिका संबंधी घाटे का बारीकी से अवलोकन, और दुर्लभ मामलों में, स्टेरॉयड प्रशासन सर्जरी के बिना एक अच्छा परिणाम प्राप्त कर सकता है। संदिग्ध एपिड्यूरल हेमेटोमा के प्रबंधन के लिए एक व्यावहारिक दृष्टिकोण प्रदर्शित किया गया है चित्रा 2.

तत्काल सर्जिकल डीकंप्रेसन एसईएच के लिए पसंद का उपचार है जिससे कॉर्ड फ़ंक्शन का तीव्र समझौता होता है। लैमिनेक्टॉमी के बाद हेमेटोमा की निकासी, रक्तस्राव स्थलों का जमावट और ड्यूरा का निरीक्षण किया जाता है। इसके बाद ड्यूरा को हड्डी में बांध दिया जाता है, और कभी-कभी, एपिड्यूरल नालियों को 24 घंटे तक काम में लिया जाता है। हालांकि ऐतिहासिक रूप से नालियों की प्रभावकारिता विवादास्पद रही है, हाल के आंकड़ों से पता चलता है कि उप-क्षेत्रीय नालियां एसईएच गठन को काफी कम कर देती हैं। शल्य चिकित्सा के बिना लंबे समय तक पक्षाघात के बाद वसूली दुर्लभ है, और आकस्मिक डीकंप्रेसिव लैमिनेक्टॉमी पर विचार करने के लिए शल्य चिकित्सा परामर्श जल्द से जल्द प्राप्त किया जाना चाहिए। कुल मृत्यु दर 8% है। अंततः, सर्जरी टीम को मामला-दर-मामला आधार पर निरीक्षण या संचालन करने का निर्णय लेना चाहिए। SEH के बाद रिकवरी के लिए महत्वपूर्ण कारक प्रीऑपरेटिव न्यूरोलॉजिक डेफिसिट का स्तर और ऑपरेटिव अंतराल हैं। न्यूरोलॉजिकल रिकवरी के लिए रोग का निदान मुख्य रूप से रोगी की प्रीऑपरेटिव न्यूरोलॉजिक स्थिति और न्यूरोलॉजिकल डिसफंक्शन की अवधि पर निर्भर करता है। चोट और सर्जिकल हस्तक्षेप के बीच देरी होने पर रोग का निदान बदतर होता है।

पहले, पक्षाघात और सर्जिकल हस्तक्षेप के विकास के बीच 8 घंटे से अधिक समय बीत जाने पर पूर्ण तंत्रिका संबंधी पुनर्प्राप्ति की संभावना नहीं मानी जाती थी। हालांकि, जब पक्षाघात के 12 घंटों के भीतर सर्जरी की जाती है तो अन्य लेखकों ने रिकवरी पर ध्यान दिया है।
हस्तक्षेप के लिए इस अनुशंसित समय सीमा को हाल ही में इस निष्कर्ष से और अधिक चित्रित किया गया है कि जब अपूर्ण मोटर घाटे के 48 घंटों के भीतर और पूर्ण मोटर घाटे के 36 घंटों के भीतर सर्जरी की जाती है तो वसूली प्राप्त की जा सकती है (टेबल 1) यह ध्यान रखना दिलचस्प है कि लक्षणों के 72 घंटों के बाद कार्यात्मक वसूली की सूचना मिली है। हालांकि यह आश्वस्त करता है कि इस तरह के अंतराल के बाद कार्यात्मक वसूली हो सकती है, रोगी के लक्षणों के मूल्यांकन और आपातकालीन एमआरआई में समय लगता है। इसलिए, हेमेटोमा के संभावित आकस्मिक निकासी के संबंध में एक रीढ़ सर्जन से परामर्श जल्द से जल्द प्राप्त किया जाना चाहिए।

फिगर 2। संदिग्ध एपिड्यूरल हेमेटोमा वाले रोगी के कामकाज और उपचार में निर्णय लेने के लिए व्यावहारिक दृष्टिकोण। सीबीसी = पूर्ण रक्त कोशिका गिनती; सीएसएफ = मस्तिष्कमेरु द्रव; एमआरआई = चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग; क्यू = हर।

स्पाइनल एपिड्यूरल हेमेटोमा: सारांश

स्पाइनल एपिड्यूरल हेमेटोमा न्यूरोलॉजिकल गिरावट का एक दुर्लभ स्रोत है और इसके परिणामस्वरूप रक्तस्राव के स्थान और आकार के आधार पर अलग-अलग डिग्री की स्वायत्त, संवेदी और मोटर गड़बड़ी हो सकती है। SEH तीव्र या पुराना, सहज, अभिघातजन्य, या आईट्रोजेनिक हो सकता है। ज्ञात जोखिम कारकों में तकनीकी रूप से कठिन न्यूरैक्सियल प्रक्रिया, आंतरिक या अधिग्रहित कोगुलोपैथी की उपस्थिति, महिला लिंग और उन्नत आयु शामिल हैं। साहित्य में असंगत डेटा के सबूत के रूप में संभावित जोखिम कारकों में निम्न हीमोग्लोबिन स्तर, आरएच + एंटीबॉडी की उपस्थिति और रीढ़ की हड्डी की शारीरिक असामान्यताएं शामिल हैं। यह देखते हुए कि एसईएच रीढ़ की हड्डी के संपीड़न का एक दुर्लभ लेकिन संभावित रूप से प्रतिवर्ती कारण है, यह आवश्यक है कि पूर्ण वसूली को सक्षम करने के लिए बिना देरी किए निदान किया जाए। पहचान योग्य जोखिम कारकों की अनुपस्थिति में भी स्पाइनल हेमेटोमा हो सकता है; इसलिए, स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं को नए तंत्रिका संबंधी लक्षणों की निगरानी में संदेह और सतर्कता का एक उच्च सूचकांक बनाए रखना चाहिए।

हालांकि एमआरआई को सीटी स्कैन की तीव्रता के साथ नहीं किया जा सकता है, यह पसंद का नैदानिक ​​तरीका है क्योंकि यह संवेदनशील और विशिष्ट दोनों है। प्रारंभिक नैदानिक ​​इमेजिंग और तत्काल हस्तक्षेप के लिए तंत्रिका संबंधी गिरावट का तेजी से पता लगाना महत्वपूर्ण है। यह ध्यान देने योग्य है कि पक्षाघात की अनुपस्थिति में शल्य चिकित्सा के बिना वसूली हो सकती है। जब लकवा होता है, तो रीढ़ की हड्डी और तंत्रिका जड़ों के सर्जिकल डीकंप्रेसन के परिणामस्वरूप उचित रूप से तीव्र अंतराल के भीतर पूरा होने पर पूर्ण कार्यात्मक वसूली हो सकती है। यदि हस्तक्षेप में देरी हो रही है, तो SEH के स्थायी अनुक्रम में संवेदी कमी, पक्षाघात, ऐंठन, न्यूरोपैथिक दर्द और मूत्र या गुदा दबानेवाला यंत्र की शिथिलता शामिल हो सकते हैं।

तंत्रिका अवरोधों के बाद परिधीय रक्तगुल्म

एपिड्यूरल स्पेस में हेमेटोमा निश्चित रूप से न्यूरैक्सियल या पेरिफेरल रीजनल एनेस्थेसिया का सबसे विनाशकारी रक्तस्रावी अनुक्रम है, लेकिन हेमेटोमा एकल-शॉट या निरंतर तंत्रिका ब्लॉक के बाद परिधि में भी हो सकता है। सबसे आम जोखिम कारक प्रक्रियात्मक कठिनाई और सहवर्ती एंटीकोआग्यूलेशन या एंटीप्लेटलेट थेरेपी प्रतीत होते हैं। यह जटिलता अत्यंत दुर्लभ है, आज तक साहित्य में परिधीय तंत्रिका ब्लॉक (पीएनबी) के बाद हेमेटोमा के 30 से कम मामलों के साथ, और एसईएच की तुलना में परिणाम भी कम गंभीर हैं क्योंकि रक्तस्राव एक संपीड़ित परिधीय स्थान में होता है।

एसईएच के विपरीत, पीएनबी के बाद हेमेटोमा का पेश करने वाला लक्षण शायद ही कभी न्यूरोलॉजिक डिसफंक्शन होता है, लेकिन अधिक आम तौर पर दिखाई देने वाली चोट लगती है (चित्रा 3), स्थानीय कोमलता, हीमोग्लोबिन / हेमटोक्रिट में कमी, या रक्त की कमी के कारण सापेक्ष हाइपोटेंशन। यह कहना नहीं है कि परिधीय स्थान की आज्ञाकारी प्रकृति महत्वपूर्ण रुग्णता और मृत्यु दर को रोकती है, क्योंकि एंटीप्लेटलेट थेरेपी की स्थापना में काठ के सहानुभूति ब्लॉक के बाद रेट्रोपरिटोनियल रक्तस्राव के लिए एक रोगी के घातक होने का मामला सामने आया है। रोगी को शव परीक्षण में पाया गया कि उसके रेट्रोपेरिटोनियल स्पेस में 3 एल रक्त खो गया है, जो आज्ञाकारी परिधि द्वारा प्रस्तुत गुप्त खतरे को दर्शाता है। वास्तव में, कई अन्य मामले सामने आए हैं जहां रोगियों को पीएनबी हेमेटोमा के कारण महत्वपूर्ण रुग्णता का सामना करना पड़ा, जिसमें लंबे समय तक अस्पताल में रहना, आधान की आवश्यकता या तीव्र गुर्दे की विफलता शामिल है।

चित्रा 3. एक रोगी में गर्दन हेमेटोमा जिसमें इंटरस्केलीन नाली में कैथेटर डालने के दौरान बाहरी गले की नस को 18-गेज तुओही-शैली सुई के साथ छिद्रित किया गया था। दिखाया गया हेमेटोमा स्व-निहित था और स्थानीय संपीड़न के साथ रूढ़िवादी रूप से व्यवहार किया गया था।

यह देखते हुए कि साहित्य में रिपोर्ट किए गए प्रत्येक मामले में, तंत्रिका संबंधी कमी, यदि मौजूद है, तो 1 वर्ष तक हल हो गई थी, ऐसा प्रतीत होता है कि रुग्णता का अधिक संबंधित स्रोत हेमेटोमा में रक्त की हानि है। हालांकि, इस जटिलता की दुर्लभ प्रकृति के कारण, विशेषज्ञों के लिए एंटीकोआग्यूलेशन की स्थापना में इस प्रक्रिया के बारे में सिफारिशें करना मुश्किल है। यह कठिनाई उन केस रिपोर्टों के अस्तित्व से बढ़ जाती है जिनमें अमेरिकन सोसाइटी ऑफ रीजनल एनेस्थेसिया एंड पेन मेडिसिन (एएसआरए) दिशानिर्देशों का पालन करने वाले चिकित्सकों के बावजूद हेमेटोमा हुआ। इसके अलावा, एनोक्सापारिन या तीन बार दैनिक हेपरिन लेने वाले रोगियों में स्वतःस्फूर्त हेमटॉमस के मामले सामने आए हैं। एक साथ लिया, इन तथ्यों ने विभिन्न देशों में कुछ हद तक विपरीत दिशा-निर्देशों को जन्म दिया है। उदाहरण के लिए, जर्मन सोसाइटी ऑफ एनेस्थिसियोलॉजी एंड इंटेंसिव केयर ने पीएनबी से पहले एंटीकोआग्यूलेशन की समाप्ति के संबंध में सिफारिशें जारी की हैं, लेकिन ऑस्ट्रियन सोसाइटी का कहना है कि डिस्टल पीएनबी, जैसे कि कटिस्नायुशूल या एक्सिलरी ब्लॉक, एक थक्कारोधी रोगी में किया जा सकता है।

एएसआरए दिशानिर्देशों में कहा गया है कि न्यूरैक्सियल तकनीकों के संबंध में सिफारिशों को डीप प्लेक्सस ब्लॉक और पीएनबी पर लागू किया जाना चाहिए। इसलिए, एंटीकोआग्यूलेशन प्राप्त करने वाले रोगी इन संवेदनाहारी तकनीकों के लिए उम्मीदवार नहीं हैं, लेकिन कुछ शोधकर्ताओं ने सुझाव दिया कि अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के आगमन के साथ, ये एंटीकोआग्युलेटेड रोगी सुरक्षित रूप से परिधीय नसों के ब्लॉक से गुजर सकते हैं। इसके अलावा, अध्ययनों ने न केवल अल्ट्रासाउंड के उपयोग के साथ संवहनी पंचर की कम घटनाओं को दिखाया, बल्कि स्थानीय संवेदनाहारी विषाक्तता की दर में भी कमी आई। इस विकल्प में रोगी की सुरक्षा में सुधार करने की क्षमता है, यह देखते हुए कि थक्कारोधी रोगियों में अक्सर सामान्य संज्ञाहरण के लिए जोखिम कारक होते हैं और हेमोडायनामिक्स और द्रव की स्थिति में परिणामी उतार-चढ़ाव से बचने से लाभ होगा।

एक सीटी स्कैन वर्तमान में परिधीय ऊतकों में रक्त के निदान के लिए सबसे आम इमेजिंग तकनीक है, विशेष रूप से रेट्रोपेरिटोनियल स्पेस। हालांकि, अल्ट्रासाउंड का उपयोग गुर्दे के सबकैप्सुलर हेमेटोमा की उपस्थिति को प्रदर्शित करने के लिए किया गया है⁹³ और संभावित रूप से शरीर के उन क्षेत्रों में सीटी की तुलना में अधिक आसानी से सुलभ नैदानिक ​​​​तकनीक हो सकती है जो विज़ुअलाइज़ेशन की इस पद्धति के अनुकूल हो। पीएनबी के प्रारंभिक प्लेसमेंट में अल्ट्रासाउंड के बढ़ते उपयोग से पोस्ट-ब्लॉक हेमेटोमा के संदिग्ध मामलों के निदान की सुविधा मिल सकती है क्योंकि अल्ट्रासाउंड उपकरण आसानी से उपलब्ध होंगे।

हालांकि समय पर निदान आदर्श है, पीएनबी के बाद हेमेटोमा के बाद के उपचार में आमतौर पर अपेक्षित प्रबंधन होता है। आमतौर पर एक सर्जिकल टीम से परामर्श किया जाता है, आवश्यकतानुसार रक्त आधान का आदेश दिया जाता है, और सर्जिकल ड्रेनेज को केवल गंभीर या तेजी से बिगड़ते रोगियों में ही माना जाता है। पेसो हेमेटोमा की कुछ मामलों की रिपोर्ट हेमेटोमा के शल्य चिकित्सा निकासी के बिना हल हो गई है, और रोगियों ने निदान के कुछ दिनों से 4 महीने बाद अपनी संवेदी और मोटर स्थिति हासिल कर ली है। परिधीय तंत्रिका कैथेटर के साथ सहवर्ती हेमेटोमा के लिए, ये भी अक्सर आत्म-सीमित होते हैं, लेकिन ऐसी रिपोर्टें हैं जहां सर्जिकल जल निकासी का प्रदर्शन किया गया था।

पीएनबी या निरंतर तंत्रिका ब्लॉक के बाद रक्तस्राव के संबंध में उपलब्ध आंकड़ों की कमी को देखते हुए, किसी विशिष्ट रोगी के लिए एक निश्चित एनेस्थेटिक तकनीक की श्रेष्ठता को सटीक रूप से निर्धारित करना मुश्किल हो सकता है। एनेस्थिसियोलॉजिस्ट को एंटीकोआगुलंट्स पर रोगियों में पीएनबी की उपयुक्तता के आधार पर अपने निर्णय को अलग-अलग करना चाहिए और हमेशा की तरह, रोगी और सर्जन के साथ ब्लॉक के जोखिमों और लाभों पर विस्तार से चर्चा करनी चाहिए। यदि एक ब्लॉक किया जाता है, तो परिधीय हेमेटोमा के लक्षणों और लक्षणों के लिए रोगी को पेरीओपरेटिव अवधि में बारीकी से देखा जाना चाहिए।

नैदानिक ​​अद्यतन

शिएबर एट अल. (क्षेत्रीय एनेस्थीसिया और दर्द चिकित्सा, 2025) ने न्यूरैक्सियल एनेस्थीसिया के बाद स्पाइनल एपिड्यूरल हेमाटोमा (एसईएच) के 345 रिपोर्ट किए गए मामलों का विश्लेषण किया और पाया कि एंटीथ्रोम्बोटिक थेरेपी नहीं प्रोपेन्सिटी मैचिंग के बाद भी, यह बड़े हेमाटोमा आकार से जुड़ा हुआ है। हालांकि, एंटीथ्रोम्बोटिक के उपयोग से लगातार मोटर डेफिसिट की संभावना दोगुनी हो गई, और दिशानिर्देशों के समय का पालन न करने से जोखिम तीन गुना से अधिक बढ़ गया, जो सख्त न्यूरोलॉजिक निगरानी और कैथेटर डालने/हटाने के समय संबंधी सिफारिशों का पालन करने का समर्थन करता है।

हैरिस एट अल. (कैनेडियन जर्नल ऑफ एनेस्थीसिया, 2024इस रिपोर्ट में एक 74 वर्षीय व्यक्ति में, जिसका ओपन एब्डोमिनल एओर्टिक एन्यूरिज्म रिपेयर के बाद सामान्य कोएगुलेशन प्रोफाइल था, थोरेसिक एपिड्यूरल कैथेटर हटाने के बाद एंटीरियर स्पाइनल कॉर्ड सिंड्रोम (ASCS) के एक मामले का वर्णन किया गया है। प्रारंभिक सीटी एंजियोग्राफी नेगेटिव थी; बाद में किए गए एमआरआई में मल्टीलेवल (T3–T11) थोरेसिक एसईएच और कॉर्ड इन्फार्क्शन का पता चला, और मोटर लॉस के लगभग 7 घंटे बाद डीकंप्रेशन किया गया, जिसके परिणामस्वरूप न्यूरोलॉजिक रिकवरी धीमी रही। यह मामला इस बात पर प्रकाश डालता है कि एसईएच असामान्य रूप से आइसोलेटेड मोटर लॉस (ASCS पैटर्न) के रूप में प्रकट हो सकता है, कि एमआरआई निदान का सबसे उपयुक्त तरीका है, और कैथेटर हटाने के बाद न्यूरोलॉजिक जांच - विशेष रूप से वैस्कुलर सर्जरी से गुजर रहे रोगियों में - अत्यंत महत्वपूर्ण है।

बेंज़ोन एट अल. (क्षेत्रीय एनेस्थीसिया और दर्द चिकित्सा, 2024एक अध्ययन में बाल चिकित्सा, प्रसूति और वयस्क आबादी में 940 एसईएच मामलों की समीक्षा की गई और पाया गया कि अधिकांश हेमेटोमा स्वतःस्फूर्त थे, जिनमें एंटीकोएगुलेंट ले रहे मरीज भी शामिल थे, और एसईएच तब भी हुआ जब एएसआरए दिशानिर्देशों का पालन किया गया था - विशेष रूप से कई दवाओं का सेवन कर रहे मरीजों में। तंत्रिका संबंधी सुधार का संबंध सर्जरी के समय की तुलना में प्रीऑपरेटिव एएसआईए हानि ग्रेड से अधिक मजबूती से था; कम गंभीर हानि वाले मरीजों में पूर्ण रूप से ठीक होने की संभावना काफी अधिक थी, और कुछ गंभीर मामलों में रूढ़िवादी प्रबंधन से सुधार हुआ, जो सभी मामलों में स्वचालित आपातकालीन डीकंप्रेशन के बजाय सावधानीपूर्वक तंत्रिका संबंधी निगरानी और व्यक्तिगत सर्जिकल समय निर्धारण का सुझाव देता है।